参苓白术散可以化痰吗

慢性支气管炎是以咳嗽，咳痰，或伴有喘息持续3个月，连续两年或两年以上反复发作为主要临床特征的呼吸系统疾病。

【病因病机】

西医学认为其发病的原因是多方面的，如病毒、细菌和支原体感染，吸烟、粉尘、化学有害气体及寒冷的刺激，过敏等因素的作用，或呼吸道局部防御和免疫功能降低，自主神经功能失调，内分泌功能减退等，皆可产生和促发本病。

本病属中医“咳嗽”“肺咳”范畴，多因邪气、痰饮内伏所致。肺为娇嫩之脏，主气，司宣发肃降，主呼吸。环境烟尘污染，嗜烟贪酒，损伤肺脏，耗损肺气，肺气不足，宣降无权；或外感六淫，邪气犯肺，日久不去，内伏于肺，肺失宣发肃降，日久则发本病。久病迁延损伤脾肾，脾失健运，水湿停留，聚而成痰，上渍于肺；损伤肾阳，命门火衰，不能摄纳肺气，气不得降，从而病情加重。劳伤过度，或禀赋不足，或饮食不节，嗜食生冷，或复感外邪，可诱发和加重病情。病程迁延不愈，肺脾肾俱虚，气耗精亏，阴阳俱损。

【治疗思路】

本病主要因其肺脾肾不足，痰饮伏肺所致，故中医治疗以补益脾肾、化痰蠲饮为基本治则。如果病属急性发作期，治宜祛邪，一般以化痰蠲饮为主，夹寒者，则温化寒痰；夹热者，则清热化痰。如果病属缓解期，一般以补益为主，肺气虚者补肺益气，脾阳虚者健脾助运，肾阳虚者补肾纳气，阴阳俱虚者滋阴助阳。如果病属迁延期，常须邪正兼顾。

【辨证施治】

1．急性发作期　主要有寒邪犯肺、邪热壅肺二证，治疗以驱邪为主。

寒邪犯肺　证见咳嗽咳痰，痰白清稀，或有喘息，伴见恶寒发热，头痛，鼻塞，流清涕，周身酸痛，舌淡红、苔薄白，脉紧。治宜解表散寒、温化痰饮。方药用小青龙汤加减：麻黄、干姜、桂枝、细辛、法半夏、杏仁、桔梗、陈皮、金沸草、白芥子。

邪热壅肺　证见咳嗽咳痰、痰黄黏稠或黄绿难咯，伴发热口渴，头痛，便干尿黄，舌质红、苔薄黄，脉滑数。治宜清热宣肺，化痰止咳。方药用清肺汤加减：金银花、鱼腥草、板蓝根、柴胡、全瓜蒌、川贝母、桑白皮、桔梗、石菖蒲、杏仁、法半夏。微恶风、脉浮者，加桑叶；痰中带血者，加白茅根、青黛、海蛤粉。

2．缓解期　主要是肺气不足，治疗以扶正为主。证见干咳，或咳嗽间歇发作，痰稀白或白黏，量少，伴自汗，畏风，易感冒，舌淡红、苔薄白，脉细弱。治宜补益肺气，止咳化痰。方药用补肺汤加减：五味子、干姜、款冬花、桂枝、桑白皮、麦冬、大枣、山药。干咳无痰或痰少而黏，颧红潮热者，加百合、生地黄、石斛、鱼腥草；自汗较多者，加浮小麦、白术；痰量多者合二陈汤。

3．慢性迁延期　主要有三证，病理特征是正虚夹痰。

脾虚痰阻　证见咳嗽痰多、色白质稀或稠，遇寒加重，早晚尤甚，间有气喘痰鸣，伴口淡，脘腹胀闷，纳差，便溏，舌质淡，苔白或白腻，脉濡滑。治宜健脾益气，温化痰饮。方药用理中丸合三子养亲汤加减：人参、干姜、白术、炙甘草、苏子、葶苈子、莱菔子、陈皮、制半夏。痰白清稀，四肢不温者，加附子、细辛、五味子；胸闷纳呆，恶心欲呕者，加枳壳、麦芽；神疲乏力者，加党参以补气健脾。

肾阳不足　证见咳喘阵作，呼多吸少，动则气短，痰白黏或清稀量多，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿频数，小便余沥不尽或咳时遗尿，舌质淡胖、边有齿痕、苔白润，脉沉迟。治当补肾纳气，止咳平喘。方药宜肾气丸加减：附子、熟地黄、山药、茯苓、泽泻、山茱萸、肉桂、白术、淫羊藿、菟丝子、陈皮、五味子、补骨脂。气短乏力明显者，加党参、黄芪；面浮肢肿者，加车前子、白术、干姜；尿频、遗尿者，加益智仁、芡实。

阴阳两虚　证见咳嗽咯痰、痰多，动则气喘，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，五心烦热，潮热盗汗，口干舌燥，舌暗红、苔少或无苔，脉细。治宜滋阴助阳，益肾纳气。方用河车大造丸加减：紫河车、龟甲、生地黄、杜仲、人参、牛膝、天冬、黄柏、麦冬、五味子、白芥子、蛤蚧，头晕耳鸣、五心烦热、潮热盗汗者，加女贞子、墨旱莲；便溏者，加白术、肉豆蔻。舌暗红、有瘀点者，加赤芍、桃仁、牡丹皮。

【病案举例】

黄某，男，54岁，1999年3月7日初诊。诉咳喘，咯痰反复发作15年，每因感寒而发。1周前外去旅游受凉而出现咳嗽、气喘，咳痰稀薄而多，声低气弱，自汗，神疲纳少，大便稀溏，脉细弱、舌质淡青、苔薄腻。查体：T37．0℃，P85次/分，R23次/分，BP120/84mmHg，痛苦病容，嘴唇稍淡，呼吸稍促，双肺可闻及干湿啰音。胸部X线报告：双肺纹理增粗。中医诊断：咳嗽（脾肺气虚、寒痰束肺）；西医诊断：慢性支气管炎合并感染。治法：益气解表、宣肺化痰；方药：小青龙汤加减：麻黄6克，干姜8克，细辛3克，桂枝8克，桔梗10克，党参20克，法半夏10克，铁包金20克，胡颓子叶15克，白术30克，茯苓15克，前胡10克，甘草6克，苏叶8克，川贝母10克。上方日1剂，水煎，分2次服，4剂。

二诊　咳嗽已微、无气喘，咳痰少，精神稍振奋，胃纳增加，二便可，脉细乏力，舌质淡、苔薄腻。查体：T37．0℃，P85次/分，R20次/分，嘴唇稍淡，呼吸稍促，双肺可闻及少量干湿啰音。上方减前胡、苏叶，继续服5剂。

三诊　轻微咳嗽，咳稀痰。以止嗽散加减：杏仁10克，桔梗10克，炙紫菀10克，炙百部10克，白前10克，金果榄10克，川贝母10克，甘草6克，铁包金20克，胡颓子叶15克，矮地茶10克。续服5剂。

四诊　咳嗽已消，肺部音全消，以川贝止咳糖浆善后。

刘某，男，72岁，2000年11月8日初诊。诉反复咳喘、痰多，伴胸闷、气短，动则加剧15年。1周前因感冒引发，咳嗽气喘，痰多而黄稠，难咳出，胸闷热，汗出，气短，脘腹痞满，口干欲冷饮，眼花耳鸣，双下肢水肿，尿少，收入住院。左脉寸关细滑、尺弦细弱，右脉寸关弦细弱、尺弱，舌质青紫、苔薄黄少津。查体：T 36．6℃，P 89次/分，R 23次/分，BP 130/80mmHg，慢性病容，形体消瘦，唇甲轻度发绀，呼吸稍促，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺底听诊湿性啰音，心（－），腹（－）。双下肢凹陷性水肿。胸肺X线摄片报告：①慢性支气管炎合并感染，②慢性阻塞性肺气肿。中医诊断：支饮（气阴两虚、痰热阻肺）；西医诊断：①慢性支气管并感染。②慢性阻塞性肺气肿。治法：益气养阴、清热化痰、宣肺利水；方药：生脉饮和千金苇茎汤加减：麦冬10克，人参10克，桔梗10克，五味子6克，桑白皮15克，川贝母5克，浮海石10克，冬虫夏草15克，冬瓜子10克，猪苓15克，葶苈子15克，丹参30克，苏子10克。日1剂，每剂水煎2次，分2次服之，同时配合抗菌消炎和营养疗法等，治疗1个月后自觉症状明显缓解，病理体征基本消失，一般情况良好。