中医辨证头晕血压高

原发性高血压是最常见的心脑血管疾病，以高血压为主要特征，常引起心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要危险因素。

【病因病机】

原发性高血压是以血压升高、神经功能失调症状为特征的可累及心、脑、肾的全身性疾病。现代西医认为本病是多因素多途径综合作用的结果，其发病与精神因素、饮食、神经、内分泌、代谢相关，病理关键是动脉痉挛。中医常依其症状按“头痛”“眩晕”辨证论治，病机特点是情志内伤、饮食不节损伤脏腑，造成脏腑功能失调、气血不和、脉络不畅、阴阳失调所致。

《辨证奇闻》云：“肝气应脑。”肝为风木之脏，藏血，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，畅气机，具有调畅气血、协调阴阳之功。《读医随笔》云：“肝者，贯阴阳，统血气，居真元之间，握升降之枢者也。”《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏抑，则血脉得畅。”《国医生理学》曰：“肝藏血……调节回血管收缩及发血管之注射。”长期情志不舒，精神抑郁，恼怒伤肝，则肝失疏泄，气机不畅，血脉不利，阴阳失调，脑失所养，造成大脑皮质和自主神经功能紊乱，血管痉挛，周围血管总阻力增加，从而血压升高、头晕头痛。

脾主运化升清，胃主受纳降浊，脾胃居中焦，斡旋气机，为气机升降之枢。思虑过度，饮食不节，过食膏粱厚味，过量饮酒则损伤脾胃，脾胃不和，升降失司；清气不升，脑失所养则皮质功能紊乱；水湿失运，浊气不降，浊湿流窜入脉，壅塞不去则血脂增高、血容量增加，从而血管紧张，脉络不畅，脑失所养，则血压升高、头晕，头痛。

《素问·五脏生成论》云：“脉者，源于肾而主于心。”“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”心为君主之官，为火脏，主血脉而藏神。肾为先天之本，作强之官，为水脏，藏精而内寄元气，藏志。心居上，其气宜下降，以济肾水，化生肾精，温煦肾水；肾居下，其气宜上升以济心火，化生心血，鼓舞心气；心肾上下相交，升降有序，水火既济，则血脉和利，阴阳匀平。《格致余论》云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”若情志妄动，思虑过度，志意失治，导致阴血耗散或先天不足，房劳过度，过食咸味而损伤肾脏，导致肾气亏虚，精亏水乏，则心肾失交，阴阳失调，气血失和，上则脑失所养，皮质功能紊乱，中则血脉不利而痉挛，下则气化不利，水钠潴留，壅塞血脉，外周阻力增加，从而血压升高。

【治疗思路】

中医认为脑为清窍、髓海，气血之总汇，气血冲和，才能保证脑有所养，脑神主事有序，血压稳定。中医治疗本病不能单纯降压，贸然重用潜降之品，就会阻遏气血上升之机，导致清阳不升、脑失所养，形成恶性循环。而应当从消除病因、调和气血、改善血液循环入手，恢复脑神经正常功能，通过神经内分泌系统作用，使血压恢复正常并趋于稳定。基于原发性高血压的基本病理变化是气血阴阳失调，治疗当以调和气血、疏通血脉、平衡阴阳为原则，宜行气不宜破气，宜活血不宜破血，破则伤正；阴虚宜滋而不腻，腻则黏滞气机；气虚当补而不峻，峻则助火；阳亢宜涵降、平降，不宜重镇，重镇则遏气机，导致清阳不升，加重气血阴阳失调，以致病情加重。

在临床中，应注意使用理气、化痰、利水、活血法。现代研究表明理气、化痰、利水、活血类中药具有解除动脉痉挛，调整神经功能，消除脂质沉积，减轻水钠潴留，改善血液循环等作用。补益药可以改善神经营养，调整内分泌功能，有些药如黄芪、杜仲、何首乌之类还有降压的作用，合理应用有利于改善、控制、稳定血压，收到较好疗效。

【辨证治疗】

1．Ⅰ期　本期仅有全身小动脉痉挛，无明显的病理形态学改变和重要脏器损害，临床特点是血压升高，多呈波动性变化，神经功能失调症状较轻或无。中医病理特点主要是肝气郁滞、脾胃失和、心肾不交导致气血失和、阴阳失调。

肝气郁滞　证见头痛头晕，常因烦劳、恼怒而加剧，情志舒畅则减轻，兼有失眠多梦，偶有胸闷不适，脑胀，舌苔白或薄黄，脉弦。治以柴胡疏肝散疏肝理气，气行则血行，加酸枣仁、白芍、地龙柔肝解痉。肝气郁滞，木不疏土则脾失健运、胃失和降，兼见腹胀脘痞、纳少、恶心欲呕，当疏肝健脾，方用逍遥散去煨姜加半夏、天麻、鸡内金、山楂。胆附于肝，肝气郁结，胆气不降，则胆火上扰，兼见口苦、胁痛、善怒，宜用柴胡疏肝散加黄芩、茵陈、虎杖。

脾胃不和　证见头晕目眩、头重如裹、胸脘痞闷、形体肥胖、肢倦，舌苔腻，脉弦滑。治当健脾和胃、升清降浊，以半夏白术天麻汤加黄芪健脾化浊，加柴胡理气消滞，加山楂、鸡内金健脾消食去浊，加泽泻、瓜蒌利湿化痰降浊，加荷叶芳香醒脾升清。若浊气内蓄化热，证见大便干结、舌苔黄腻、脉滑数或弦滑数，加茵陈、大黄通腑降浊。

心肾不交　证见头痛、失眠多梦、健忘、耳鸣、心烦意乱、腰腿酸软。治当滋肾养心、交通心肾。方用天王补心丹合交泰丸加泽泻、何首乌、杜仲、女贞子、桑寄生、车前子。

2．Ⅱ期　本期的病理特点是全身小动脉硬化，管壁增厚变硬，管腔狭窄，肾细小动脉病变明显，血压明显升高，未经治疗难以回到正常状态。此期具有典型的神经功能失调症状，心电图发生改变，左心室肥大，眼底动脉普遍或局部变窄，蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度增高。中医病理特点是气滞血瘀、痰瘀互结、肝郁化火、阴虚阳亢。

肝郁化火　证见脑中热胀作痛、目胀耳鸣、目赤面红、烦躁易怒、失眠多梦、尿黄短少，舌红苔黄，脉弦浮大。治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加虎杖、夏枯草、钩藤。

气滞血瘀　证见血压升高、头目胀痛、项胀痛、胸闷心痛、心悸、肢体麻木或胀痛，舌质暗红或有紫斑，心室肥大。治当理气消滞、活血化瘀。药用柴胡、郁金、陈皮、香附理气消滞，赤芍、丹参、当归、白芍、地龙活血化瘀通络，天麻、钩藤风药升清平肝，川牛膝引血下行。

痰瘀互结　证见头痛、眩晕、胸闷心痛、肢体麻木、面色暗，舌质胖、苔厚腻，脉弦滑，血管增厚变硬、狭窄，心室肥大。治宜化痰活血、宣痹通络。方用涤痰汤合桃红四物汤加地龙、川牛膝、川贝母。

阴虚阳亢　证见血压增高，头痛眩晕、面色潮红、手足心热、失眠多梦、腰酸腿软，舌红少苔少津，脉弦细数或沉细数。治宜育阴涵阳，方用首乌延寿丹加天麻、钩藤、夜交藤、草决明，不可贸然用介类和矿石类药重镇潜降，过于镇降则物极必反，清阳被遏，脑失所养，加重病证。

3．Ⅲ期　本期的病理特点是全身小动脉狭窄，血液流变学改变明显，脏腑组织供血不足，眼底视网膜渗血、水肿明显，血压显著增高，神经功能失调症状十分明显，心脑肾受损。中医认为久病必虚，病久入络，由于动脉狭窄变硬，气血运行不利，以致脏腑功能衰退，一则气血亏虚，阴阳偏衰，二则水津不布、浊气不降，痰湿壅盛，阻滞于血脉，痰瘀水互结，久之则风从内生。

气虚血瘀　证见神疲乏力、心悸气短、动则益甚，头痛、健忘、头晕、耳鸣、目眩，心胸隐痛、遇劳而发，纳差食少，舌色暗或有瘀斑，脉缓弱或迟细弱。治宜益气活血，方用补阳还五汤加丹参、川牛膝、钩藤、天麻。

气虚痰阻　证见血压升高明显，心肌缺血，心脏肥大，头痛昏沉、眩晕、胸脘痞闷、神疲乏力、嗜睡、纳差、呕恶痰多、面目浮肿、心悸怔忡，劳累后加重，舌淡胖或暗、苔白腻，脉弦细滑。治宜益气化痰、宣痹通脉。方用补中益气汤加法半夏、制天南星、地龙、牛膝、石菖蒲、泽泻，痰浊化热者用黄连温胆汤加味。

痰瘀水结　证见头痛昏沉、眩晕，面目肌肤水肿、按之凹陷，神疲乏力，胸闷作痛，心悸怔忡，肢体困重麻木，恶心欲吐，面色晦暗，舌胖暗或胖有瘀斑，脉沉迟缓。治宜化痰活血、利水降压。方用当归芍药散加黄芪、陈皮、法半夏健脾化痰，加丹参、川牛膝、地龙活血通络，加车前子、泽泻、防己利水消肿。偏阳虚者兼见形寒肢冷、手足不温、舌苔白腻、脉沉细弱，用济生肾气丸加丹参、地龙、干姜、桂枝、附子。偏阴虚者两颧潮红、手足心热、盗汗、舌苔干燥少津、脉细数，用知柏地黄汤加丹参、川牛膝、鸡血藤、当归、防己、地龙。痰瘀水结化热者，用茵陈五苓散合黄连温胆汤加丹参、地龙、川牛膝、赤芍。

阴虚火旺　证见脑中热痛、眩晕、目干涩而赤、皮肤干燥疹痒、潮热、盗汗、手足心热、两颧潮红、腰腿酸软乏力、口咽干燥、心烦意乱、失眠多梦，尿黄短少，舌红少津少苔或无苔，脉细数。治宜滋阴降火，方用知柏地黄汤加何首乌、女贞子、当归、鸡血藤、枸杞子。

气血两虚　证见脑中空痛、眩晕、耳鸣耳聋、目涩视物不清、神疲乏力、嗜睡、肌肤干燥、心悸怔忡、自汗、盗汗、肢体倦怠麻木，舌淡，脉细弱。治宜益气养血，方用补阳还五汤化裁。

阴阳两虚　证见头晕目眩、心悸气短、步履不稳、失眠易惊、形寒肢冷、遗精阳痿、腰膝酸软，兼见面目浮肿、皮肤干燥、口咽干燥，舌质红、苔白，脉细弱或弦细。治宜滋阴济阳，方用金匮肾气丸加枸杞子、五味子、杜仲、冬虫夏草。若阴虚为甚，手足心热、口咽干燥为重，加石斛、麦冬，偏阳虚而畏寒肢冷为重者，加巴戟天、锁阳。

肝风内动　本证见于高血压危象，证见头目眩晕、目胀耳鸣，脑中剧痛，心烦意乱、气急、肢麻震颤，脉弦长。治宜平肝息风，方用镇肝熄风汤加减。肝风挟痰者，证见胸闷脘痞、呕吐泛恶、舌苔腻、脉细滑，加制天南星、竹茹、竹沥、枳实、僵蚕、珍珠母或合用导痰汤。肝风挟瘀者，证见脑中刺痛、舌暗有瘀斑、脉迟涩，加赤芍、川牛膝、丹参、牡丹皮、当归、白芍。肝火动风者加黄芩、夏枯草、钩藤、胆南星、龙胆草。阴血亏虚动风者加生地黄、当归、鸡血藤、赤芍、天冬。

【病案举例】

胡某，女，32岁，2001年3月7日初诊。头痛20余天，面部疮疖1周，两侧太阳穴处痛，头重如裹物，恶心欲呕，口稍苦，腹胀，饮水亦胀，大便3～4日1次，舌红、苔薄白，脉细弦，血压155/95mmHg，心率88次/分，心律齐无杂音。心电图无异常。中医诊断：头痛；西医诊断：原发性高血压。治法：清热泻火。方用大柴胡汤加芎芷石膏汤：柴胡10克，赤芍10克，法半夏10克，黄芩15克，生大黄4克，枳实10克，川芎10克，白芷15克，夏天无15克，羚羊骨20克，臭梧桐叶15克，石膏30克。日1剂，水煎，分2次服，7剂。

二诊　头痛大减，仍头面生疮，呕逆，大便干结，苔薄黄，脉弦，血压135/85mmHg。用消风败毒散加减：连翘15克，黄芩10克，黄连4克，荆芥6克，防风6克，臭梧桐叶15克，赤芍10克，牛蒡子10克，牡丹皮10克，金银花15克，生大黄4克，甘草10克，天花粉15克。

三诊　服药7剂，头痛基本消失，头面疮疖、呕逆悉除，大便调和，舌淡红、苔薄黄，脉弦，血压130/82mmHg。上方去生大黄、黄连，再用5剂以巩固疗效。

陶某，女，38岁，2002年4月5日初诊。诉头胀痛反复发作2年，以巅顶痛为甚，目睛胀，少寐，心烦，口干，舌红、苔薄，脉弦，曾因高血压病住院1次，无其他病史。查体：血压130/86mmHg，心率81次/分，无杂音。中医诊断：头痛（肝阳上亢）；西医诊断：原发性高血压。治法：平肝潜阳。用镇肝熄风汤加减：天麻30克，钩藤20克，龙齿20克，珍珠母20克，山栀子10克，牡丹皮10克，夏天无15克，羚羊骨20克，臭梧桐叶15克，白芍20克，藁本10克，甘草6克。日1剂，水煎，分2次服，10剂。

二诊　病情好转，头稍痛，目睛胀，心烦，寐欠安。以平肝潜阳为主，佐以除烦安神。处方：炒酸枣仁30克，龙齿20克，珍珠母20克，天麻30克，钩藤20克，生牡蛎30克，白芍20克，羚羊骨20克，臭梧桐叶15克，天冬15克，川牛膝15克，甘草6克。守方10剂。

三诊　诸症已除，嘱她修身养性、清虚静态，带中成药宁神补心胶囊5盒调理。