尿常规正常但脸和四肢有点浮肿

慢性肾小球肾炎是以病程长，病势缓，反复出现蛋白尿、血尿、管型尿，不同程度的浮肿和高血压及肾功能损害为主要临床特征的原发性肾小球疾病，多有一个相当长的无症状异常期，常经历一个漫长的过程，逐渐破坏肾单位，最后导致慢性肾衰竭。

【病因病机】

西医认为大部分慢性肾炎的发病原因目前尚不明确，仅15%～20%有急性链球菌感染后急性肾炎病史，绝大多数由其他原发性肾小球疾病直接迁延发展而成，多因上呼吸道感染或其他感染引发机体的免疫功能失调而损伤肾脏。

本病在中医中属“水肿”“肾水”“肾风”“肾痹”范畴。病因有内因和外因，外因有风、寒、湿、热、毒等，是发病的主要因素。内因包括内伤七情、饮食不节、妊娠、劳伤、房事过度等，导致脏腑虚损、正气不足，是发病的内在条件。外邪在正虚的基础上，趁机侵入，邪气内伏，日损肾脏，从而导致慢性肾炎。病至后期常累及肝，最终形成脾肾肝诸脏功能不足，进而导致阴阳气血失调，在脏腑失调（主要是肺、脾、肾三脏虚损）的基础上又可生湿化热，并见气滞血瘀之证，形成水湿、湿热、血瘀、湿浊等为特征的病理表现。由于内因、外因相互为患，因此，本病病机特征是正虚邪实，虚实夹杂。

【治疗思路】

由于本病是本虚标实之证，且以本虚为基础，因虚致实，由实更虚。故中医治疗当攻补同施、标本兼顾，以扶正为主。扶正，即调补肺脾肾肝气血阴阳之虚。治标可根据邪之种类及性质，分别运用疏风、利水、清热、解毒、活血，泄浊等法。本病还应根据急则治标，缓则治本原则，证以本虚为主者，以补虚为主，佐以祛邪；以标实为主为急者，当祛邪为主，兼顾本虚，或先驱邪至十分之七八，再图固本。若标本俱急，则宜标本同治。

【辨证施治】

1．本虚证

肺肾气虚　证见面浮肢肿，面色萎黄，自汗气短，形倦乏力，易感冒，腰膝酸软，舌淡有齿痕、苔白润，脉细弱。尿见蛋白、少许红细胞、白细胞，血清蛋白降低、总胆固醇增高。治宜益气固表，补益肺肾。方用玉屏风散合五子衍宗丸加芡实、金樱子、山药、莲子肉。自汗加牡蛎、浮小麦，肢肿麻木合五苓散，腰膝酸软加杜仲、续断、狗脊。

脾肾气虚　证见轻度浮肿或不肿，面色苍白或淡黄无华，气短倦怠，腰膝无力，纳差腹胀，心悸，小便频数、夜尿多，舌淡胖、苔白，脉沉弱。血压偏高，尿蛋白尿，血清蛋白低下。治宜益气健脾，固肾摄精。方用补中益气汤合五子衍宗汤加芡实、金樱子、山药、莲子肉。腹胀加厚朴、砂仁，心悸加酸枣仁、远志，腰酸腿软加续断、狗脊，小便频数加补骨脂、桑螵蛸。

脾肾阳虚　证见全身浮肿、腰以下尤甚，脘闷腹胀，形体困重；或浮肿消退，神疲乏力，食少便溏，四肢不温，腰酸腿软疼痛、喜温，夜尿多，男子阳痿、遗精，妇女带下清稀，舌淡、苔白滑，脉沉缓。尿有大量蛋白。治宜温补脾肾，化气利水。方用实脾饮合真武汤加黄芪、金樱子、白果、覆盆子、当归、仙茅、淫羊藿。水肿已退，可用桂附理中汤加减。

肺肾阴虚　证见浮肿时有时无，咽喉红肿、干燥疼痛，或干咳无痰，腰酸膝软，手足心热，舌红、苔少或花剥，脉细数。治宜滋阴生津，补益肺肾。方用六味地黄丸加玄参、木蝴蝶、百合、五味子、麦冬、天冬、白芍、赤芍。

肝肾阴虚　证见头晕头痛，目眩耳鸣，两目干涩，五心烦躁，口干咽燥，腰酸背痛，男子梦遗，女子月经失调，小便短黄，舌红苔少，脉弦细数。血压持续明显升高，尿有蛋白、红细胞较多。治宜滋养肝肾，育阴潜阳。方用杞菊地黄汤加龟甲胶、山楂、莲须、车前子、牛膝、钩藤、当归、白芍、天麻、龙骨、牡蛎。

气血两虚　证见面色无华，神疲倦怠，心悸气短，头晕目眩，舌淡、苔白，脉细无力。血压升高，持续蛋白尿、血尿，血红蛋白及血浆总蛋白减少。治宜气血双补。方用八珍汤加龙眼肉、阿胶珠、藕节炭、益母草。

气阴两虚　证见面色萎黄或苍白无华，少气乏力，易感冒，午后低热或手足心热，自汗盗汗，咽干口燥，舌偏红、少苔，脉细或弱。血压升高，持续蛋白尿、血尿。治宜益气养阴。方药用六味地黄汤加太子参、黄芪、麦冬、五味子、覆盆子、金樱子、芡实。

阴阳两虚　证见面色白，畏寒肢冷，倦怠无力，腰膝酸软，眩晕耳鸣，咽燥口干，舌红体胖，脉沉细无力或细数无力。常有贫血及肾功能损害。治宜阴阳双补，方用地黄饮子。

2．标实证

风寒证　证见浮肿骤起或突然加重，面目为甚，恶寒无汗，微发热，鼻塞流清涕，咽痒咳嗽，咳痰稀白，苔白，脉浮紧。治宜疏散风寒，利水消肿。方药用麻黄加术汤加苏叶、防风、荆芥、蝉蜕。

风热证　证见浮肿骤起或突然加重，头面为甚，小便短黄，发热，微恶风寒，鼻流浊涕，咳嗽痰黄，咽红肿痛，苔薄黄，脉浮数。治宜疏散风热，利水消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤加苏叶、蝉蜕、板蓝根、白茅根、桑白皮、牡丹皮。

水湿证　证见全身水肿或胸腹水，腹胀，小便不利，苔白腻，脉沉。治当通阳利水，祛湿消肿。方用五苓散加葶苈子、大腹皮、苏子。

湿热证　证见浮肿明显，皮色光亮，胸闷脘痞，腹胀纳呆，口苦或甜，大便黏滞不爽，小便黄赤，苔黄腻，脉象濡数或滑数。治宜清利湿热。方用八正散加大腹皮、防己、葶苈子、大小蓟、白茅根。

热毒证　证见皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，反复发作或缠绵不愈，口苦口臭，渴喜冷饮，大便干结，小便灼热，滞涩不利，舌红、苔黄，脉数。治宜清热解毒。方用五味清毒饮加连翘、板蓝根、赤芍、牡丹皮。皮肤湿疹加苦参、土茯苓，皮肤瘙痒加浮萍、白鲜皮、蝉蜕，咽肿痛加山豆根、射干、牛蒡子。

瘀血证　证见水肿、蛋白尿、血尿顽固难消，日久不愈，面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肢体麻木，肌肤甲错，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀。方用桃红四物汤加益母草、牛膝、泽泻、丹参、山楂、三七、益母草、泽兰。

浊毒证　证见恶心呕吐，小便短少或无，腹胀纳呆，身重困倦，精神萎靡，苔厚腻，脉沉细。血尿素氮、肌酐偏高，二氧化碳结合力下降等。治宜泄浊解毒。方用调胃承气汤合二陈汤加牵牛子、白茅根、商陆、胆南星。血压偏高者，加石决明、钩藤、珍珠母；口苦烦躁者，加黄连；胸胁苦满、脘闷腹胀，加柴胡、郁金；口苦口黏，舌苔黄腻加竹茹、黄连；抽搐痉厥加羚羊角、钩藤；衄血、便血、吐血加水牛角、三七、槐花、白及；神昏加菖蒲、郁金、远志，或送服苏合香丸。

3．标本同治

阳虚湿阻　证见面色苍白，精神萎缩，形寒肢冷，周身浮肿，腹胀尿少，恶心纳呆，舌质淡或有齿痕，苔薄腻，脉沉细。治当温肾健脾，兼以利水。方用实脾饮加减：熟附子（先煎）、桂枝、干姜、白术、茯苓、山药、党参、车前子（包煎）、大腹皮、泽泻。

正虚浊盛　证见面色晦滞而浮肿，精神萎靡，形体消瘦，腹胀纳呆，呕恶，尿少，腹泻或便秘，胸闷气促，甚则烦躁不安，昏迷抽搐，舌质淡胖，苔薄白或黄腻，脉沉细或濡细。治当扶正降浊。方用金匮肾气丸加减：附子（先煎）、人参、肉桂、山茱萸、熟地黄、茯苓、菖蒲、生大黄（后下）、泽泻、半夏、厚朴、竹茹、生姜。

气滞水停　证见全身浮肿较重，反复无常发作，腹胀明显，胸闷气短，恶心呕吐，尿少，尿黄，舌红苔薄黄，脉弦滑等。治当益气利水。方用导水茯苓汤加减：茯苓、泽泻、滑石、黄芪、猪苓、陈皮、木香、大腹皮、防己、葶苈子。

正虚热壅　证见全身浮肿，面红气粗，口苦口黏，口干不欲饮水，或痤疮感染，或继发疱，水便短涩，大便不畅，舌尖边红，苔薄黄腻或苔黄，脉滑数或弦数。治当清热利水。方用萆薢分清饮加减：萆薢、石菖蒲、甘草、乌药、益知仁、茯苓、滑石、栀子、木通。

【症状辨治】

1．蛋白尿　慢性肾炎顽固性蛋白尿常是由于脾肾亏虚，固摄无力和感染所致。

脾肾亏虚　证见面色苍白无华，气短倦怠，腰膝无力，心悸，小便频数、夜尿多，舌淡胖、苔白，脉沉弱。大量蛋白尿，血清蛋白低下。治宜益脾固肾，方用黄芪、金樱子、覆盆子、芡实、山楂、菟丝子、何首乌、杜仲、补骨脂、核桃仁、黄精、莲子肉。

正虚邪恋　证见低热，咽喉肿痛，口苦，大量尿蛋白尿，小便灼热，伴血尿，舌红、苔黄。治宜扶正祛邪，益气固肾。方用蝉蜕、益母草、白花蛇舌草、蒲公英、防己、大蓟、小蓟、雷公藤、覆盆子、菟丝子、地榆、芡实、鸡血藤。

2．血尿　慢性肾炎顽固性血尿常因阴虚化热和感染所致。

阴虚内热　证见咽红口干，头晕头痛，目眩耳鸣，两目干涩，五心烦热，舌红、苔少或花剥，脉细数，血压升高，持续血尿。治宜滋阴清热。方用玄参、生地黄、山药、地榆、益母草、赤芍、金樱子、覆盆子、芡实、何首乌、黄精、莲子肉。

邪热损络　证见低热，咽喉肿痛，口苦口臭，小便灼热，舌红、苔黄，脉数。治宜清热解毒。方用金银花、白花蛇舌草、木蝴蝶、板蓝根、紫花地丁、蒲公英、防己、大蓟、小蓟、贯众、赤芍、牡丹皮、雷公藤。

【病案举例】

李某、男41岁，农民，1987年10月9日初诊。诉双眼睑及双下肢水肿反复发作10余年，加重20天。患者10年前，无明显诱因出现双眼睑及双下肢水肿，及时到当地医院就诊，当地医院以急性肾小球肾炎收入院治疗30余天。双眼睑及双下肢水肿消失，遂出院。10年来上述症状反复发作，时轻时重，尿蛋白波动在（＋）～（）。曾间断服用中西药（药名不详）控制症状。20天前因受凉导致上述症状加重，并逐渐出现周身浮肿，腰以下为甚，伴脘腹胀满，面色萎黄，神倦肢冷，纳差，大便溏，小便尚可。查体：T37．2℃、R20次/分、P88次/分、BP145/85mmHg。眼睑面部明显浮肿，腭扁桃体无肿大、咽无充血，心肺正常，腹平软，肝脾扪及，双肾区扣击痛，无移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。辅助检查：①血常规、大便正常。②尿常规：蛋白（），红细胞（－）。蛋白定量3克/24h。③肾功能：尿素氮26mmol/L，肌酐420μmol/L。④血脂：血清总胆固醇（CH）11．2mmol/L，血清三酰甘油（TG）4．9mmol/L。血清总蛋白（TP）49．5g/L，血蛋白24．8g/L，球蛋白24．7g/L。中医诊断：水肿（脾阳虚衰）。西医诊断：慢性肾小球肾炎。治法：温运脾阳，以利水湿。方用实脾饮加减：黄芪50克，干姜5克，附子8克，白术10克，茯苓15克，木瓜10克，木香10克，厚朴10克，泽泻10克，八月扎20克，蝼蛄5克，玉米须15克。日1剂，水煎，分2次服，7剂。

二诊　水肿好转，纳食增加，予原方10剂。

三诊　眼睑面部浮肿消失，仍面色萎黄、神倦肢冷、大便溏，舌质暗淡红，苔白腻，脉沉缓。①尿常规：蛋白（＋），白细胞（－），红细胞（－）。蛋白定量1g/24h。②肾功能：尿素氮21mmol/L，肌酐240μmol/L。考虑久病致瘀，佐以活血化瘀，处方：黄芪50克，干姜5克，川牛膝15克，白术10克，茯苓15克，丹参30克，木瓜10克，厚朴10克，泽泻10克，八月扎20克，蝼蛄5克，玉米须15克。予药10剂。

四诊　仍面色萎黄、神倦肢冷、大便溏，舌质暗淡红，苔白腻，脉沉缓。仍以温脾利水为主，佐以活血化瘀，用实脾饮加丹参、川牛膝为主方化裁治疗4个月余。面色红润，纳食如常，二便调和。辅助检查：尿常规（－），尿素氮8mmol/L，肌酐180μmol/L。

郭某，女，35岁，1996年11月23日初诊。患慢性肾小球肾炎4年，双下肢轻度凹陷性水肿。现在尿频，尿急，尿道口痛，腰痛，小腿肚胀，口苦口干，胸闷，舌红、苔黄腻，脉弦。尿常规：红细胞（），白细胞（），蛋白（）。双下肢轻度凹陷性水肿。中医诊断：淋证、水肿。西医诊断：①急性肾盂肾炎，②慢性肾小球肾炎。急则治标，以清热利湿为法。方用八正散加减：木通10克，车前子15克，滑石15克，泽泻10克，瞿麦10克，生地黄10克，甘草10克，栀子10克，萹蓄10克，白茅根20克，黄柏10克，萆薢10克，川牛膝20克，八月扎20克，蝼蛄5克，玉米须15克。日1剂，水煎，分2次服，7剂。

二诊　胸闷消失，水肿减轻，仍小便热涩而短，尿道口灼痛，腰腿酸痛，腹隐痛，舌红、苔黄腻，脉数。守方加减：木通10克，车前子15克，滑石15克，泽泻10克，苍术10克，黄柏10克，川牛膝20克，生地黄10克，茯苓15克，栀子15克，甘草10克，萹蓄10克，瞿麦10克，八月扎20克，蝼蛄5克，玉米须15克，7剂。

三诊　小便热涩痛，腰痛，腿酸痛减，吐白痰，舌红，苔黄腻，脉数，上方加川贝10克化痰，7剂。

四诊　小便热涩痛消失，双下肢水肿基本消失，时有下午或因劳累后可见下肢轻微水肿，腰腿痛，头晕乏力，苔黄腻，脉缓，尿常规：红细胞（－），白细胞（－），蛋白（＋）。方用归脾汤合加味二妙散：苍术10克，薏黄柏10克，川牛膝20克，杜仲30克，薏苡仁30克，黄芪50克，白术10克，茯苓15克，木瓜15克，续断20克，菟丝子15克，当归15克。带药10剂以除余证。