（一）家庭治疗
根据患者的严重度不同，又可分为家庭治疗、门诊治疗、急诊和住院治疗。对于轻度加重的患者可以采用家庭治疗，建议采用阶梯疗法（图2－4）。
（二）医院治疗
1．AECOPD患者需到医院就诊或者住院治疗的指征 患者急性加重家庭治疗效果差，或者出现以下情况需要送医院治疗：
（1）COPD症状急剧加重或出现静息下呼吸困难突然加重。
（2）出现新的症状或者体征如发绀、水肿。
（3）原有治疗方案失败。
（4）有严重的伴随疾病或出现并发症。
（5）频繁的急性加重。
（6）近期出现心律失常。
（7）诊断不明确。
（8）高龄患者COPD加重。
图2－42006年GOLD推荐AECOPD家庭治疗流程
（9）家庭治疗无效。
2．AECOPD入住ICU治疗的指征 AECOPD患者需要对其进行初步评估，是否为致命性加重，是否需要对其重症监护，以下为入住ICU治疗的指征：
（1）严重呼吸困难而且初始治疗效果差。
（2）出现意识状态改变（烦躁或精神恍惚、嗜睡、昏迷）。
（3）经氧疗和无创机械通气后低氧血症未能纠正和（或）CO2潴留未能改善或继续加重，和（或）严重的酸中毒（pH＜7．25）或加重。
（4）需要有创机械通气。
（5）血流动力学不稳定需要血管活性药物治疗者。
（三）COPD急性加重期患者的治疗
1．抗生素的选择
（1）使用抗生素的指征：研究表明给AECOPD抗生素的治疗对于肺功能的维护是有益的。循证医学研究发现以下患者需要使用抗生素：
①具有COPD急性加重的3项主要症状者。
②具有2项主要症状者，但其中必有脓性痰增加。
③重度AECOPD需要无创或者有创机械通气者。
（2）如何选择抗生素：根据循证医学的资料，GOLD建议对不同程度的AECOPD进行分层，并提供了对于不同组别的AECOPD患者的潜在病原微生物及抗生素选择种类的建议。
①AECOPD患者的潜在病原微生物（表2－7）。
表2－7 AECOPD患者分层及各组的潜在病原微生物
注：①影响AECOPD患者转归的危险因素有：存在合并症、重度COPD、频繁发生COPD急性加重（每年3次以上）、和3个月内使用抗生素史。②铜绿假单胞菌感染的高危因素：近期住院，频繁（每年4次以上）或者近期（3个月内）使用抗生素；既往急性加重时曾培养分离出铜绿假单胞菌或稳定期时存在铜绿假单胞菌定植。
②AECOPD的抗生素选择：抗生素种类的选择要根据患者病情急性加重的程度、当时细菌耐药状况、患者对药物的耐受性、患者的经济承受能力、患者的依从性等多方面综合考虑来选择。可供参考的抗生素治疗方案（表2－8）。
表2－8 AECOPD的抗生素治疗方案
2．支气管扩张药的使用 选择短效的β2受体激动药，效果不佳者，可加用抗胆碱能受体拮抗药，重者可以滴注氨茶碱类药物。对于β2受体激动药和抗胆碱能受体拮抗药，可以采用气流雾化或可用MDI＋储雾罐联用喷吸给药。对于AECOPD，由于雾化治疗与患者呼吸强弱无关，简便而更易为患者接受。给药方法：沙丁胺醇溶液可以配置在2ml生理盐水中，通过雾化给药，每次0．5～1．5ml，第1小时每20min1次，必要时可以重复3次，症状好转后可4～8h1次。可与溴化异丙托品溶液配合应用，溴化异丙托品溶液使用剂量：1．0ml（250μg）/次。
3．氧疗 控制性氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗，注意给氧浓度不宜过高（一般为28%～30%），以免加重CO2潴留。氧疗30min后，有条件建议查动脉血气分析，以确认氧合满意与否。
4．机械通气的应用
（1）AECOPD使用无创机械通气的指征及禁忌证：在重症AECOPD，通过常规氧疗和支气管扩张药不能缓解缺氧和二氧化碳潴留时，必须给予机械通气支持，为针对病因的药物治疗争取时间。及时的使用无创正压机械通气（NIPPV）可以降低气管插管和有创机械通气的使用率，可以降低AECOPD的病死率，缩短住院时间，并且无创通气相较于有创通气痛苦小，病人易接受等优势，因此要掌握NIPPV应用的指征及相对禁忌证。
①适应证：（选用标准至少符合其中两项）①中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸或出现胸腹矛盾运动；②中重度酸中毒（pH7．30～7．35）和高碳酸血症（PaCO245～60mmHg）；③呼吸频率＞25/min。
②相对禁忌证：（符合其中之一者）
a．呼吸抑制或者停止。
b．心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）。
c．神志障碍及不合作、不耐受面罩者。
d．易发生误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血）。
e．痰多或者黏稠、排痰困难者。
f．近期曾行面部或者胃、食管手术。
g．头面部畸形或者外伤，固有鼻咽部异常、上气道阻塞。
h．胸腹部手术或者创伤后。
i．极重度肥胖。
j．严重的胃肠胀气。
（2）无创正压通气的优缺点（表2－9）。
表2－9 无创正压通气的优缺点
（3）有创机械通气的参考标准：在使用NIPPV的过程中，以及积极的药物治疗情况下，如患者呼吸衰竭仍进行性恶化，则需要及时采用有创机械通气支持，挽救生命。终止NIPPV改换为有创通气的参考标准如下：
①气体交换无改善或呼吸困难加重（2h内）。
②出现呕吐、严重上消化道出血。
③气道分泌物增多，排痰困难。
④出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。
⑤有神志障碍应用无创通气30min无改善，或因缺氧出现烦躁不安者。
（4）AECOPD有创机械通气的适应证
①不能耐受NIPPV或者NIV治疗失败。
②NIPPV的禁忌标准。
③严重的呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动。
④呼吸频率＞35/min。
⑤危及生命的低氧血症（PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）。
⑥严重的呼吸性酸中毒pH＜7．25以及高碳酸血症（PaCO2＞60mmHg）。
⑦呼吸停止。
⑧神志障碍加重。
⑨心血管系统并发症（低血压、休克）。
⑩其他并发症：如代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤或者大量胸腔积液等。
5．对初始经验治疗失败原因分析10%～20%患者可能对初始治疗无反应，其原因可能有：①初始治疗未覆盖引起感染的病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌以及其他非发酵菌；②长期使用激素并发了真菌感染；③引起感染的可能是高度耐药菌。因此，对于中重度AECOPD患者应及早作痰培养，并及时调整抗生素的种类。
6．AECOPD患者出院标准 关于AECOPD应住院多久，需要进一步研究资料确定，GOLD推荐以下标准作为AECOPD患者可以出院的一个指导：①吸入β2受体激动药的需求间隔时间在4h以上；②平时能自行活动的患者可步行房间宽度的距离；③能正常饮食和睡眠，不会因为夜间呼吸困难而憋醒；④临床病情稳定12～24h；⑤动脉血气稳定12～24h；⑥病人（或家属）能完全掌握药物的正确使用。
7．COPD急性发作期的护理
（1）休息与体位：协助病人取舒适体位，如坐位或半卧位，为了减少体力消耗，降低耗氧量，病人需要绝对卧床休息，并尽量减少自理活动和不必要的操作。
（2）合理用氧：正确选用给氧方法和氧浓度，合并二氧化碳潴留的病人给予持续低流量吸氧，必要时通过面罩或呼吸机给氧。
（3）保持呼吸道通畅：嘱病人适量饮水保持痰液稀释，指导有效咳嗽咳痰，必要时行雾化吸入和机械吸痰。
（4）用药护理：遵医嘱使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素等，并注意观察药物的疗效和副作用。
（5）病情观察：观察病人咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状以及咳痰是否顺畅；观察患者呼吸频率、节律情况以及皮肤、黏膜变化，以了解氧疗的效果，观察是否有二氧化碳潴留表现；观察病人的意识情况，警惕是否有肺性脑病的发生；监测病人的血气分析和水、电解质及酸碱平衡情况等。
（6）饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、易咀嚼的食物，少量多餐，以保障营养，补充体力消耗。
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