肺癌的治疗方案应如何制定

肺癌有哪些治疗方法？肺癌属实体癌，目前治疗实体癌的方法是手术、放疗、化疗、免疫治疗、中医中药这五大手段。国内外公认的也是这五种手段的综合治疗，综合治疗不是这5种手段生硬地应用，而是看病人的具体情况，适合用哪些手段就用哪些手段，适合先用哪种手段就先用哪种手段，适合哪几种手段一起用，就将这几种手段结合起来治疗。手术、放疗属于局部治疗手段，化疗、免疫治疗、中药则属于全身性治疗手段。正确的综合治疗的关键是如何有机地把局部和全身治疗结合起来。

先期化疗：我们知道当发现胸部一个肿瘤，经各种检查确诊为肺癌时，尽管B超、同位素扫描等检查都没有发现其他病灶，谁也不敢担保你身体其他部位没有隐藏的、临床上尚发现不了的“亚临床病灶”。这些亚临床病灶往往是手术或放疗后复发的根源。如果事先不处理好这些病灶，手术、放疗做得再好，也会在手术、放疗后不久，病情复发。所以现在国外的观点就是一旦确诊，即使尚未发现其他部位转移，也给一程“先期化疗”。这程化疗可以达到以下3个目的。第一，可以清扫亚临床病灶，保证手术、放疗的成功。第二，可以观察肿瘤对化疗的反应。如果肿块明显缩小，说明这个化疗方案是有效的。手术或放疗后，可以定期做1～3年的巩固性、预防性化疗。如果肿瘤不缩小，那么手术或放疗后就不宜再给病人做化疗。在化疗无效的情况下强行化疗，那就会只有毒性反应。也就是增加病人的痛苦，降低病人的免疫功能，甚至因此而造成病情恶化。这样的情况就只能用免疫治疗和中药治疗。“先期化疗”的第三个目的是在有些中期病人，当时可能为无法行根治术的病人。化疗后其病灶明显缩小，周围的转移灶消失了，使完整、彻底切除肿块成为可能，也就是说争取了一个做根治术的机会。

手术、放疗：原则上讲实体瘤的原发灶还是要靠手术或放疗来解除。除非肿瘤类型是未分化的（包括未分化腺癌，未分化鳞癌及未分化大、小细胞癌）。这些未分化型对化疗特别敏感，一治疗肿块就可能消失。但既便如此，在肿瘤消失后还是要在原发病灶的部位做放疗，以防复发，因为化疗一般来讲只能消灭70%或80%的肿瘤细胞，无论这个肿瘤有多大，是10cm×10cm×10cm，还是1cm×1cm×1cm，都只能消灭那么多，总要残留一部分。如果不消除残余部分，就会造成复发、转移。这是大家都可以理解的。手术可以把肉眼看得见的肿瘤彻底切除。放疗可以把放射野内的肿瘤细胞杀光，而化疗总会有残留。

什么样的人适合手术，什么样的人适应放疗呢？这就要看病灶生长的部位。简单地讲，病灶靠近心脏的“中心（央）型肺癌”不适合手术，适合放疗。因为这里的气管、血管太多，要想把肿块彻底切除，就可能伤及周围的重要器官。而病灶靠近胸壁的“周围型肺癌”是手术的适应证。如果手术后医生对切除的彻底性没有把握，或者手术的切缘病理检查发现有癌细胞，换句话说就是病理检查证实肿瘤没有切干净时，在手术区可做补充放疗。对预防局部复发是有好处的。当然最后应该如何处理，还是要由肿瘤科和胸外科医生决定。

现在医院常向病人宣传“X刀”“γ刀”“中子刀”“氦氖氩克刀”“超声聚焦刀”等。这些治疗的费用是很高的，简单地讲“X刀”“γ刀”“中子刀”属于放疗范围。它们是以肿瘤为圆心，做同心圆照射。它们比常规放疗对正常组织的损伤要小，对肿块的杀灭作用较常规放疗强。但它们有严格的适应证。也就是说只有在肿块体积限于2cm3左右时，才能充分发挥这种治疗的作用。“氦氖氩克刀”“超声聚焦刀”是属物理治疗。前者是冷冻，后者是高热。前者把肿瘤细胞冻死，后者把肿瘤细胞烧焦。同样都只针对体积较小的单个肿瘤病灶。使用这些治疗手段都应该是在全身疾病得到了较好的控制，原发病灶，或残留的转移灶缩小到2cm3左右时。否则无论是在控制疾病还是在医疗费用上，对病人都无好处。

通过首程治疗（先期化疗、手术、放疗）如果病灶全部消失了，是否就万事大吉了呢？不是的。后期的巩固治疗或称预防复发的预防治疗是很关键的。有些病例首程治疗非常成功，由于忽略了巩固治疗，在后来的1～3年中出现复发、转移，致使前功尽弃，给病人及家属造成终生遗憾。这在临床上是多见的。

巩固治疗主要是靠化疗、免疫治疗及中医中药治疗。

化疗：化疗就是化学药物治疗。可以通过静脉给药，也可以通过动脉给药。也就是在X线透视下，把导管插到供应肿瘤营养的动脉中，把化疗药直接注射到供应肿瘤营养的血管中去。这种方法又称为“放射介入治疗”。静脉化疗和介入化疗这两种方法各有所长。在局部病灶未切除，或未做放疗之前，介入化疗有优势。它对缩小局部病灶，减少全身的化疗不良反应，较静脉给药要好。因为介入治疗的药物集中在局部病灶，浓度可以较静脉给药高出许多倍。药物通过肿块后还会有部分进入全身血液循环，对其他部位的病灶还会有一定作用。由于在局部肿瘤中消耗了大部分药，进入全身血液循环的药量明显减少，不良反应当然就会明显减少。介入治疗在手术、放疗前的“先期化疗”中应该是优先考虑的方法。但在手术或放疗后的巩固治疗中，优先考虑的应该是静脉给药的全身性化疗。

在肿瘤专业中，大家又称化疗是“敌我不分”的治疗。化疗对肿瘤组织和正常组织都有伤害，只是对肿瘤组织伤害的程度比对正常组织要大得多。否则医生就不敢用化疗来治疗肿瘤了。而医生的职责之一就是如何既尽力发挥化疗杀肿瘤的作用，又要尽可能减少对正常组织的损伤。所以在巩固治疗中很关键的就是注意在化疗后一定要给正常组织修补的机会。在保证疗效的前提下，逐渐延长化疗的间歇期。比如说做第1程巩固性化疗后休息1个月；做第2程后休息2个月；做第3程化疗后休息3个月。然后每做1程化疗后休息3个月直至一年半。一年半后就可以每做1程化疗后休息半年至3年。以后就可以停止化疗，进行观察。

用什么药物化疗一般来讲应尊重治疗医生的意见。但应该有一个基本概念，并不是越贵的药越好。现在很多药物都是在原来临床上常用的有效药物的基础上，稍加改动，加一个功能团，或把一个功能团变换个位置，然而价格提高了许多。实际上这些药物进入人体后还是分解成原来的老药起作用，而不良反应未必比原来的老药小。如氟尿嘧啶，口服剂有喃氟啶、优福定，治疗效果还是不错的；现在合成了卡莫氟、去氧氟尿苷等，这些药物进入体内后都要转变成氟尿嘧啶再起作用，不良反应并不见少，但价格贵了很多。无形中增加了病人的负担，对于要坚持数年巩固治疗的病人是很不利的。还有些新合成的药在临床上使用不长，疗效并不见得是在实验室中做出的那样，价格却比老药高许多。就我个人看法，还不如用那些经过多年临床应用证明疗效确实的老药。

对腺癌有效的药物有氟尿嘧啶（喃氟啶、优福定）、顺铂、丝裂霉素、足叶乙苷等。对鳞癌有效的药有环磷酰胺、顺铂、平阳霉素、甲氨蝶呤、足叶乙苷等。对未分化（小细胞、大细胞）有效的药有长春新碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺、顺铂、足叶乙苷、放线菌素D等。

免疫治疗：所谓免疫治疗的概念应该是通过提高病人的免疫功能来对抗肿瘤。当初的设想也是只伤害肿瘤细胞，对正常人体无害。但通过这些年临床应用的情况看，现在常用的生物制剂（即免疫治疗）如白细胞介素、肿瘤坏死因子、LAK细胞等，剂量小了不起作用，剂量大到看到疗效时，毒性反应并不比化疗小，有时甚至更大。而像干扰素这类毒性反应较小的生物制剂，对肺癌没什么作用。将病人的肺癌切除后，用癌细胞做成疫苗，再给病人注射的方法个体性很强。这个病人的疫苗只能给其本人用，给别人用则无效，尽管是同一病理类型的肺癌也不行。单克隆抗体作为一种“运载工具”，就是一些广告中常说的“生物导弹”，通过抗体与肿瘤细胞膜上的受体相结合，把药物直接送到肿瘤细胞内，以避免正常组织细胞受药物的伤害，但临床上常常看到的是治疗初期效果还可以，用一段时间后效果越来越差。因为在癌细胞被杀伤的过程中，它也会改变自己的特性。把那些可以和这种单克隆抗体结合的受体封闭起来不再与受体结合，那么“导弹”就失去了目标，自然也就无法再杀灭癌细胞了。

基因治疗：基因治疗实际上也是属于生物制剂范畴。但目前还处在实验室阶段，仅在中国医学科学院的肿瘤医院做小范围的试用。基因治疗的针对性是很强的，对肺癌的某种免疫系统起作用的药对乳腺癌绝对无效。现在市面上宣传的“基因治疗”，要么是“载体”类，要么就是完全不沾边的“包装”行为。中国医学科学院肿瘤医院的孙燕教授在最新出版的《实用肿瘤内科学》中就指出，在今后的10年中看基因治疗是否能有突破。我将和病友们一起等待这一天。

中医中药治疗：中医中药是我们中华民族对世界人类健康的一大贡献。的确有许多晚期肿瘤病人在毫无希望的情况下，经中西医结合治疗，有的甚至是单纯中医药的治疗，减轻了病痛，延长了生命，甚至取得了治愈的效果。中医中药治疗能减轻化、放疗的毒性反应的作用。手术后，应以中药恢复手术损伤的机体的元气。中医认为肺癌是由于经络不畅，痰核聚集而成的。那么在西医治疗的间歇期，就应以中药来舒通经络，平衡人体的阴、阳、虚、实，消除痰核，从根本上治疗肺癌。中医最讲究的是辨证施治，也就是根据病人的症状，拟出适合他的药方。而随着治疗的进行，病症的变化，随时修改药方，这是中医最大的优势。

中医药治疗可以祛邪扶正。在放、化疗期间应大力扶正。而在放、化疗间歇期，应适当地祛邪。最好是祛邪不伤正。

还有用民间偏方、验方治疗肿瘤的。有些的确能收到意想不到的效果，但大部分效果都不理想。首先一定要弄清这些偏方、验方是否有毒性，如何消除其毒性。再者要了解这些偏方、验方需治疗多长时间能出现疗效。要知道偏方、验方不是100%的有效。如果无效，还是要尽早采取别的方法。不要一味坚持，最后耽误了治疗时机。

现在社会上有许多有关肿瘤的“研究所”。这种私人的“研究所”具有很大的欺骗性，他们所用的治疗方案多属于偏方，疗效可疑。只有中科院的肿瘤研究所、医学院下属的研究所和卫生厅下属的肿瘤研究所才可信。希望病人和家属慎重对待。

关于保健品、营养药的使用应视病人的经济条件而定。但有一个原则是要记住的，作为任何保健品、营养药，如果应用一个月的时间未见疗效，就没有必要再去浪费这笔钱了。

在最近出版的《实用肿瘤内科学》中提到刘嘉湘采用滋阴生津、益气温阳法治疗304例晚期肺癌。根据辨证，分别给予南沙参、北沙参、天冬、玄参、百合、地黄、鳖甲等滋阴；给予人参、黄芪、党参、太子参、白术、茯苓益气；给予补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、锁阳、薜荔果温阳，酌情应用软坚散结，清热解毒药。中药治疗组的中位生存期是417天，对照的化疗组只有265天，中药治疗组的5年生存率是24.22%。化疗组5年生存率为0。体现了中医药治疗肺癌的优势。

适度治疗：这是肺癌治疗中一个很关键的问题。有人说“他们治疗都死了，我不治疗还活着”。前半句指出了不适度的治疗缩短了病人的生存期，后半句话实际上是一种巧合。其实许多病人因为各种原因没有治疗，也死了，而活着的只是因为他们的肿瘤分化程度较高，恶性程度偏低，病情发展较慢，再加上他们没做任何治疗，没有因治疗而产生的不良反应额外地伤害身体的正气。这一系列因素的综合作用造成了“还活着”的情况。如果情况相反，肿瘤分化低，恶性程度高，病情发展快，只怕就没有那么幸运了。

如何进行适度的治疗呢？就是既要尽可能地消除或缩小病灶，又要不伤害或者尽量少伤害病人的免疫功能，也就是中医说的正气。任何治疗先要判断病人的能否承受，强行治疗是不科学的。每种治疗都会有一定的不良反应，每一程治疗后都必须给病人正常组织修复的“时间”。所谓给“时间”就是在治疗后要有一定的间隙，要等到不良反应基本消失后再进行下一程治疗。可以采取各种方式（如中药、食疗等）去减轻不良反应，增强病人的体力，以对抗不良反应。甚至让不良反应不出现。如果肿瘤复发了，不良反应还未消失，治疗就要慎重，尽量选择毒性反应小的药物或方法。强行治疗可能会造成肿瘤虽然缩小了，但病人的体质也下降了。

适度治疗还有一个很重要的概念就是要根据病人的具体情况；肿瘤的分化程度，恶性程度，发展得快、慢，病人的全身状况进行有效的适当的治疗。临床上就有这样的病例。病人一般情况好。治疗应以局部为主，或手术，或放疗；然后服中药调理。如果低分化，或中分化，病情发展较快而病人一般情况还好，那么可采用前面所讲的，先期化疗、手术或放疗，根据病人对化疗的反应，做或不做间断巩固治疗。自始至终要服中药。如果分化非常差，恶性程度很高，病情发展很快。就应以全身治疗为主，先化疗，然后辅以放疗，始终服中药。如果病人体质很差，完全不可能承受化、放疗，那就以中药为主，把正气扶起来，待全身状况改善了以后，再考虑其他治疗。如果病情发展特别慢，1～2年都无变化，而且病人年龄又偏大时，可以只服中药、维生素类，多食用抗癌食品，密切观察。一旦病情有变化，再给适当的治疗。适度治疗一定不是放弃治疗。