乳腺癌的治疗应如何安排

传统的治疗方案：①根治手术加或不加放疗。改良根治术加放疗。②内分泌治疗：切除卵巢或用放疗做去势。肌注或口服激素类药。③内分泌治疗无效的病人改用化疗。④内分泌治疗有效的病人坚持3～5年的内分泌治疗。如果中途出现复发、转移，也就是治疗失败，就改用化疗。必要时切除单独的转移灶或做局部放疗。

20世纪80年代后的方案：①先期化疗。②根治术或改良根治术或单纯乳房广泛切除或单纯乳房切除，加放疗。③激素受体测定阴性的病人，间断化疗。如果化疗中出现复发转移，改化疗方案。孤立转移灶可手术或局部放疗。④激素受体阳性的病人（包括雌激素受体、黄体酮受体阳性；雌激素受体阴性、黄体酮受体阳性；雌激素受体阳性、黄体酮受体阴性）先用内分泌治疗。以口服抗雌激素的药为主。如果治疗中出现复发转移，再改用化疗。孤立转移灶可以手术切除或局部放疗。小病灶还可用物理疗法：冷冻（氦氖氩克刀）、烧灼（超声、射频、微波等）治疗或无水乙醇（酒精）局部肿块注射。

先期化疗可以缩小原发病灶，消灭亚临床病灶。同时缩小已转移的病灶。使手术能做得更彻底，更干净，减少手术后的复发。根治术后最好不加放疗。因为乳腺癌根治术要切除胸部所有的肌肉，掏空腋下脂肪组织。手术后皮肤几乎贴在肋骨上。血管和淋巴管的破坏是很严重的。手术后患侧上肢的血液回流常常出现障碍而造成上肢水肿。一般要经过半年以上的锻炼才能逐步建立侧支循环，患侧上肢才能消肿复原。如果术后立即放疗，就会进一步造成血管和淋巴管的破坏，使血管和淋巴管闭塞，加重回流障碍，局部血液循环不好，化疗药物就无法到局部起作用。而且放疗后并不能保证100% 不再出现复发转移。局部一旦出现复发转移，将毫无办法。局部复发还会加重患侧上肢水肿，病人就更痛苦了。不做根治术，只做乳房广泛切除或单纯乳房切除时，术后可考虑在腋下、腋顶及锁骨上下做放疗。

内分泌治疗是乳腺癌治疗中很重要的一个手段。因为部分病人的乳腺癌与内分泌的关系很密切。根治术后内分泌治疗就可获得长期无瘤生存，甚至治愈。不需要再加别的治疗。在没有做雌激素受体测定前，临床上观察到根治术后的病人全都给内分泌治疗，大约有30%的病人病情稳定，不出现复发转移，甚至获得治愈。现在已公认雌激素受体测定是判断预后和是否做内分泌治疗的重要参考指标。《肿瘤内科学》（孙燕，人民卫生出版社，2001）中指出：受体阳性＞100fmo/mg，内分泌治疗的有效率是87%。3～100fmo/mg为45%。受体阴性者的有效率是13%。雌激素受体、黄体酮受体都阳性的病人预后好，也就是不容易复发转移，生存期长，治愈的可能性大。雌激素受体阴性、黄体酮受体阳性的病人比雌激素受体、黄体酮受体都阴性的病人预后好。只要雌激素受体、黄体酮受体中有一项阳性的都应该做内分泌治疗。只是如果其中有一项是阴性的病人，就应适当配合些化疗。内分泌治疗现在可用的药较多，传统是用丙酸睾酮肌内注射；或做去势手术，切除卵巢；或用放疗消除卵巢功能。还可以口服甲地孕酮和甲羟孕酮。甲地孕酮或甲羟孕酮与化疗同用，还有减轻毒性，保护骨髓的作用。新发现的抗雌激素的药有兰他隆（formestane）、来曲唑（letrozle）等。较普及的是三苯氧胺（他莫昔芬，tamoxifen）。

经过有针对性的内分泌治疗后，临床上发现部分雌激素受体阳性的病人治疗效果不像预期的那样，且容易复发。经过一系列的基础研究，20世纪80年代发现了这种情况与一种被称为C-erbB-2也名HER-2的癌基因有关。如果HER-2为阴性，内分泌治疗的效果就如前面所叙述的那样：雌激素受体、黄体酮受体阳性的病人治疗效果好于雌激素受体阳性、黄体酮受体阴性，或雌激素受体阴性、黄体酮受体阳性的病人。而后者的效果又好于雌激素受体、黄体酮受体均阴性的病人。但如果HER-2为阳性时，雌激素受体阳性的病人用三苯氧胺治疗的有效率就会从48%降至20%。如果雌激素阴性时，内分泌治疗的有效率会从27%降至0。也就是说HER-2阳性的乳癌病人治疗效果整体上不如HER-2阴性的病人。长期存活的几率也较小，治疗更应该既慎重又积极。HER-2阳性，雌激素受体阳性的乳腺癌病人在做内分泌治疗时，应改用依西美坦（又名可怡），每次25mg，每日一次，而不宜用三苯氧胺。HER-2阳性，雌激素受体阴性的乳癌病人最好不用内分泌治疗而用化疗。

化学药物治疗乳腺癌的效果是肯定的。绝大部分乳腺癌病人可以通过化疗控制病情。由于化疗在乳腺癌治疗中的应用，使很多病人能获得长期无瘤生存，甚至治愈。做得最多的化疗方案是CMF：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶，疗效肯定，不良反应不是太大，药费也不太贵。改良的方案CAF：环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶，或CPF：环磷酰胺、顺铂、氟尿嘧啶。在最初治疗乳腺癌时，根治术后什么治疗都不做。临床观察乳腺癌术后复发转移多半发生在一年半左右。加上化、放疗、内分泌治疗后，复发转移推至3年左右。就是说术后的治疗对延长乳腺癌病人无病生存期是有肯定效果的。由于化疗的合理使用，使一部分中期病人获得10年以上的生存期。但任何抗肿瘤治疗都是有毒性反应的。既要杀灭肿瘤，又要保护病人的免疫功能，骨髓和胃肠道。除化疗同时服减毒中药外，还应注意给病人的正常组织留出恢复的时间。也就是说化疗的每个疗程间要安排休息时间。让病人的骨髓和胃肠道得到修复，免疫功能得到恢复。休息时间可以逐步延长。先两程化疗间休息1个月，然后休息2个月，以后可休息3个月。一年半后可每半年做1程化疗至3年。为什么要3年的巩固化疗呢？因为根据临床的长期观察，1.5～3年是乳腺癌复发转移的高峰期，所以要用治疗来控制这个时间段。那么3年后还要不要做治疗呢？3年后可以不做化疗，但要服中药。乳腺癌是一种容易复发转移的恶性疾病。临床上有完全缓解后7年、13年出现复发转移的。当然这是少数。如何预防5年以后再出现的复发和转移呢？主要靠中药，靠那些能提高免疫功能的药，如香菇多糖、茯苓多糖、灵芝孢子粉等，还应长期服疏肝理气的中药，如逍遥丸等。

手术原来是治疗乳腺癌的唯一手段。过去一味扩大手术范围，想靠一把刀彻底解决问题，临床实践证实这是不可能的。从病人的生存质量和免疫功能出发，大家对手术有了新的看法和要求。如何既切除肿瘤，又保证病人的生存质量。还能不过多地伤害病人的免疫功能以预防复发。国外还有一个强调美容的问题。这样就出现了改良根治术，局部广泛切除术和单纯乳房切除术。根据病期的早、晚。如果肿瘤在直径2厘米之内，可以做局部广泛切除或单纯乳房切除。必要时做腋下、锁骨上下放疗。如果肿瘤直径在2～5厘米，做改良根治术。如果肿瘤直径大于5厘米，就要做根治术。如果肿瘤直径虽然在2～5厘米，但已摸到腋下有肿大淋巴结时，也应该做根治术。所有的手术之前都应该适当做1～2疗程化疗。晚期病人就得先全身治疗，也就是化疗加中药。待病情控制后再切除原发病灶。如果肿瘤不大，但病理检查细胞分化低，有明显浸润时不应急于手术。应先做化疗。再做手术。否则很可能手术做完没多久，其他部位的转移灶就出来了。一定要认识到乳腺癌是一种全身性疾病。治疗时，要有全局观点。但乳腺癌又是一个对化疗敏感、可治愈的疾病，所以一定不要放弃治疗。

对放疗通常的评价是“一个不彻底的手术”，与手术配合，术前放疗可以缩小手术范围，减少手术创伤的面积，部分保留胸部的外形。国外特别重视身体外形的美容。不愿意接受切除乳房的手术时，也可以用单纯放疗，只是操作比较复杂。先用计算机设计放疗计划，用针样的放射源插在乳房肿块中和肿块周围进行放射治疗。法国这项工作做得比较多，经验也比较多，但在其他国家还是主张手术。因为乳腺癌在体表，淋巴转移的线路很清楚，传统的根治术比较容易切干净，效果也是很肯定的。对怀疑没切干净的部位，可以补充做放疗，但最好还是把放疗留在复发或局部转移时做。根治术后给内分泌治疗或化疗。如果出现局部复发或转移，可以小面积放疗。也可以切除病灶后，在局部小面积补充放疗，这样就避免了大面积放疗造成的血管、淋巴管破坏。也不至于加重患侧上肢水肿。术后立即放疗，并不能保证绝对不复发。一旦放射野内复发，就无法做有效的第二程放疗，因为放疗过后的皮肤对放射线的耐受是有限的，第二程放疗的剂量肯定达不到根治量；又无法做有效的化疗，因为第一程放疗后局部血管，淋巴管闭塞，组织纤维化，局部血液循环就会很差。化疗药是通过血液循环到达复发病灶的，血液循环差，到达复发病灶的药量就少，就无法有效地杀灭复发的癌细胞，从而造成了束手无策的局面。不做术后放疗，对于不复发的病人，就避免了放射线的损伤。对于复发的病人，相当于保存了一种再治疗的手段。

中药在乳腺癌治疗中得到广泛应用，疗效明显。中医认为乳房在肝经上，只要肝经疏通了，乳房就不会长肿块。很多乳腺增生用逍遥丸和龙胆泻肝丸疏通肝经后，增生就消除了。乳腺癌的病人如果能长期服疏肝理气的中药，很多人可以避免复发和转移。中药治疗可以减轻根治术后的正气虚弱，提高免疫功能。化、放疗中使用中药可以保护骨髓和胃肠道功能。化疗休息期可以继续以中药治疗肿瘤。乔占兵、尹婷主编的《肿瘤良方1500首》为乳腺癌病人列举了92个方剂。术后病人可服十全大补汤（人参8克，白术10克，茯苓8克，炙甘草5克，川芎5克，当归10克，白芍8克，熟地黄15克，肉桂8克，黄芪15克），八珍汤（当归6克，川芎6克，白芍药8克，熟地黄6克，人参16克，茯苓6克，炙甘草3克，生姜3片，大枣3枚），归脾汤（人参、白术、枣仁、龙眼肉、茯苓各10克，黄芪8克，当归5克，远志、木香、炙甘草、生姜各3克，酸枣仁6克），加味逍遥散（炙甘草、当归、芍药、茯苓、白术、柴胡各6克，牡丹皮、山栀各3克）。化、放疗中的病人可服扶正升血调元汤（党参15克，首乌10克，女贞子20克，骨碎补10克，鸡血藤15克，麦芽10克，白术15克，黄精15克）。治疗休息期可服海藻海带汤（海藻、海带、决明子各30克，女贞子、金银花、丹参、陈皮、熟地黄各15克，太子参18克，茯苓、枸杞子、石斛各12克），乳房肿瘤汤（柴胡、枳壳、制香附、瓜蒌壳、青皮各9克，白芍12克，郁金、夏枯草各6克，甘草3克、归尾、生牡蛎各15克），益气疏肝汤（茯苓9克，黄芪、青皮各4.5克，人参、川芎、柴胡、甘草、皂角子各3克，当归、白芍、生地黄、木瓜各6克），紫根汤（牡蛎4克，当归5克，芍药、甘草、紫根各3克，大黄、忍冬藤各1.5克，升麻2克，黄芪15克，甘草0.1克），解毒散结汤（山海螺30克，枸橘15克，络石藤12克，蒲公英12克，当归、制香附、土贝田、夜明砂各9克，山慈菇6克），化岩汤（茜草根、白芥子各9克，人参、忍冬藤、黄芪、当归各50克，白术100克，茯苓20克）。

请中医看病人，根据症状、舌象、脉象辨证，拟出针对病人的中药方剂，应该比用成方更有效。因为辨证施治是中医的特长。辨证辨得好中药治疗常常会出现“奇迹”。而中医药治疗的特点又是在调理，调理人体的阴阳虚实，调理各脏腑的平衡，祛除体内生长恶性肿瘤的内因，也就是说从根本上消除肿瘤生长的条件。中药消灭肿瘤的作用不如西药，但中药调理免疫功能，祛除发生恶性肿瘤内因比西药有效，且无毒性反应。术后的乳腺癌病人看中医时，建议不要向中医说明自己是乳腺癌患者。只请中医根据你当时的症状，舌象、脉象帮助你调理。一旦中医知道诊断后，就可能也用以毒攻毒的方剂，我们知道治疗肿瘤，中药不如西药，而调理脏腑，提高免疫功能，西药不如中药。我们应该用其长而不用其短。所谓以毒攻毒的中药也是有毒性的。一旦出现毒性反应，除了绿豆汤可以解毒，其他的办法效果都不好。

适度治疗：抗肿瘤治疗一定要掌握适度。要根据病期和肿瘤细胞分化程度决定治疗方案。Ⅰ期，也就是乳房肿块小于2厘米，没有淋巴结转移的病人，根治术后5年生存率在90%左右。中科院肿瘤医院放疗科主任谷铣之1978年曾统计过：如果根治术后加化疗，或根治术后加放疗，5年存活率降至80%左右；如果根治术后既加化疗又加放疗，就会使5年存活率降至30%左右。他还曾做过一个病例，Ⅰ期乳腺癌根治术后，为保险在手术区和腋下做了术后放疗。几年后，就在放疗区内出现了复发转移，当然这是特别典型的，但提示我们治疗一定要掌握好分寸。Ⅱ、Ⅲ期病人也就是肿瘤局限于乳房，同侧腋下淋巴结有转移，其他部位未发现转移的。应先化疗再手术，然后根据雌激素受体测定的情况，做内分泌治疗，或做化疗，同时用中药。乳腺癌细胞分化差的病人应做化疗。雌激素受体阳性的病人，细胞分化差的，也应在做内分泌治疗的同时，适当加用化疗。这样才能较好地预防复发转移。

现在有一种观点是术后连续做6个疗程化疗以后就观察，不做治疗。但很多病人常常坚持不下来。有的病人连续化疗后白细胞、血小板下降，脱发，不能进食，全身情况很差，这不是好兆头。术后的治疗要在尽量不伤害病人正气的情况下进行。尽管现在有很多强力升白细胞、血小板的药，也可以用强力镇吐药治疗消化道反应，但这些药物的作用也不是万能的。反复用几次后，骨髓功能也会衰竭，就像一头精疲力尽的老牛，拿鞭子多抽几次它就没劲了，不仅跑不起来，连走都困难，鞭子抽狠了还会要它的命。事实上临床常观察到术后连续化疗6个疗程的病人，也有在术后1.5～2年出现复发、转移的。所以逐渐延长化疗后的休息期，给病人正常组织修复的时间是很重要的。用内分泌治疗、间断化疗和中药帮助病人度过3年危险期。然后坚持中药巩固治疗，会取得更好的疗效。即使术后连续6个疗程的化疗，也不能保证术后1～3年不出现复发转移。如果间断化疗1～3年没有复发转移的，一般5年之内不会出现复发转移。当然，乳腺癌有十几年后出现复发转移的，这就要靠中药来预防了。

无论术后如何治疗，都要定期、及时复查。术后前3年每3个月复查一次，3～5年每半年复查1次，5年后可每年复查一次。一旦发现复发、转移，及时治疗还能取得较好的疗效。千万不可大意。复查的项目主要是X线胸片（正、侧位）、B超（肝、脾、胰腺、腹膜后）、骨扫描、脑CT。