鼻咽癌的治疗方案应如何安排

具备以上检查结果，就可以制订治疗方案了。治疗前病人家属应向医生了解病理报告的详细情况。鼻咽部恶性肿瘤绝大多数是鳞癌。个别有腺癌、恶性淋巴癌。关键是分化程度。一般大多数病人属低分化，甚至是未分化的鳞癌，高分化是极少数。低分化、未分化鳞癌对放疗、化疗都很敏感。治疗效果明显，但容易发生转移。从CT扫描中可了解鼻咽病灶是局限在鼻咽腔内，还是侵犯了鼻咽腔一个壁，还是两个壁，还是超出了鼻咽腔。颅底骨质是否有破坏。局限在鼻咽腔内应属早期。侵犯了一壁或两壁，没有超出鼻咽腔，应属中期。如果超出鼻咽腔，在治疗上应看作晚期。有的病人鼻咽病灶不大，但耳后、颈上淋巴结已肿大，也就是已有颈部淋巴结转移了。因为鼻咽癌多是低分化和未分化的，容易转移，所以这种情况多见。淋巴结小于3厘米，应该说病期较早。如果淋巴结3～6厘米，就属中期，如果淋巴结大于6厘米，应考虑为晚期。肺、肝、脑、骨发现有转移的病人，都应是晚期。

鼻咽癌绝大多数是低分化，未分化鳞癌，对放射线敏感。一半左右的病人放疗后可获长期生存。所以临床上多以放射线治疗鼻咽癌。

早期鼻咽癌：也就是鼻咽腔内病灶比较小，颈部淋巴结和各脏器都没有发现转移。只做放疗，同时配合减毒中药。放疗后长期服中药保健。中科院肿瘤医院就有过这样的病人。当时他是检查血清中的EB病毒抗体。发现是阳性，连续检查3个月，阳性数字越来越高。于是请五官科医生检查，反复取组织做病理检查，取了9次终于找到鳞癌。行放射治疗后，病人痊愈。EB病毒抗体测定一过性增高临床上经常可以见到，但没意义。凡发现抗体阳性时，一定要观察动态变化。每月复查1次，连续3个月持续上升，就要警惕是否有鼻咽癌发生。

鼻咽癌局部病灶尚局限在腔内，但颈部已有3厘米以内的肿大淋巴结时，可以像早期病人那样做单纯放疗，加中药减毒，放疗后服中药保健。但这样做复发比较多，还有可能在放疗中间发现其他脏器转移。笔者治疗的病人中就有这种情况，治疗前鼻咽部病灶局限在腔内颈部两个2厘米大的淋巴结。肝脏B超未发现异常。放疗中复查时发现肝内转移。虽然当时转移灶很小，但后来发展就很快了。接受这个教训。在后来的治疗中，这类病人都先安排一到2个疗程的化疗。基本上是颈部淋巴结消失后再做放疗。即使肝、肺中已有目前检查手段尚无法发现的亚临床转移病灶，也能被化疗消灭了。放疗后适当给1～2个疗程化疗，巩固疗效。长期服中药保健。定期复查。最近出版的《肿瘤内科学》中鼻咽癌这一章是位法国教授Armand·J·P写的，他就大力推荐这种先期化疗。就是通过先期化疗争取完全缓解，也就是病灶全部消失后，再做放疗的治疗方案。

鼻咽癌病灶已超出鼻咽腔，颈部淋巴结3～6厘米的病人，应该先做化疗。争取通过几个疗程的化疗使颈部淋巴结明显缩小，甚至消失。原发病灶缩回腔内时，再做放疗。因为病情发展到这个程度，谁也没有把握保证肝、肺、骨没有亚临床转移病灶。鼻咽部病灶侵到腔外组织器官时，单纯放疗就很难彻底消灭癌细胞。如果放疗后还残留有癌细胞，复发是迟早的事。一旦复发再做第二程放疗效果就很差了。放疗时对毛细血管和淋巴管都会造成损伤。放疗后局部软组织纤维化，像一个大瘢痕。如果其中残留的癌细胞复发，都是处于缺血、缺氧状态，对放射线就会很不敏感，而且局部血液循环不好，化疗药也很难到达病灶。所以鼻咽癌局部病灶和颈部病灶复发，再治疗是件很困难的事。最好是在放疗前尽可能用化疗把病灶缩小到最低程度，甚至全部消失时再做放疗，就能避免复发，争取长期生存，争取治愈。

鼻咽癌已超出鼻咽腔，颈部淋巴结大于6厘米，或鼻咽部原发病灶并不大，甚至颈部淋巴结也不大，或没有颈部淋巴结转移的病人，但只要有肝、肺、脑、骨转移的都属晚期。临床上这样的病人不多见。对这部分病人就应以化疗为主配合中药的治疗方案。在全身化疗，病情稳定的情况下，转移灶局部可适当给放疗。如骨转移，在化疗间歇期大剂量，短疗程放疗，既可止痛，还能预防病理性骨折。如果有肝转移，也可在化疗间歇做放射介入栓塞治疗。通过插管，将化疗药和碘油注入供应肝转移灶的动脉血管中。如果转移灶比较小，或者数量少还可用物理治疗，如超声、射频，微波，将病灶烧焦。氦氖氩克刀冷冻病灶。还可在超声波引导下做转移灶无水酒精注射，将癌细胞蛋白质凝固。这些治疗方法对局部病灶都有一定疗效，关键是定位准确。要根据所在医院的条件和医生的经验选择。如果有肺转移，也可在化疗间歇进行肺部病灶放疗。脑转移属肿瘤急症，因为脑转移会短时间内危及病人生命，应立即进行全脑放疗，放疗初期脑水肿会加重。同时要给甘露醇（125毫升10分钟内滴完，250毫升15分钟内滴完）快速静脉滴注脱水，减轻症状。3周后颅内病灶缩小了，颅内压增高症状会逐渐缓解，在控制脑转移后才能考虑原发灶和其他病灶的治疗。如果颅内只有一个小转移灶，2厘米左右，可以用X刀、γ刀、中子刀类放疗方式治疗，如果颅内只有一个病灶，但在4厘米以上时也可以手术切除，术后适当补充放疗。总之像这类晚期病人要边治疗，边观察。在全身化疗的间歇，适当进行局部病灶的治疗。在全身病情得到控制，病人一般情况较好时，再做鼻咽部放疗。化、放疗时配合使用减毒中药。

对鼻咽癌有效的化疗药：阿霉素、表阿霉素、顺铂、平阳霉素、丝裂霉素，氟尿嘧啶。有效的化疗方案：顺铂＋平阳霉素＋氟尿嘧啶；顺铂＋氟尿嘧啶＋丝裂霉素；顺铂＋氟尿嘧啶；平阳霉素＋表阿霉素＋顺铂。国外资料提示化疗后放疗，可提高客观缓解率，还可适当减少放疗剂量，并且不影响病灶控制率，可延长生存期，甚至一部分中、晚期病人也能获得长期无病生存。

鼻咽癌是头颈部肿瘤中对化疗较敏感的一种恶性肿瘤。头颈部其他肿瘤的化疗效果都不如鼻咽癌理想，故国内外对运用化学药物治疗鼻咽癌做了大量工作。不少文献报道鼻咽癌转移后化疗有效者，部分病人可长期生存。首程化、放疗后病灶完全消失的病人，治疗前如果属中晚期的，治疗后就间断巩固性化疗一年到一年半。每3个月做一疗程化疗，同时服中药。这对预防复发转移是有肯定效果的。化疗中一定注意不要过度伤害病人的元气。临床上常看到那些化疗后能吃，白细胞不下降的病人，效果就比那些不能吃的，一治疗白细胞就下降的病人好。国外资料中也可以看出化疗毒性反应大的方案治疗的病人治疗后生存质量，生存期不如毒性反应小的方案治疗的病人。尽管近期效果可能好一些，但远期疗效及复发后病人再治疗的效果前者都不如后者。所以治疗中一定要保护病人的免疫功能。尽量减轻病人的胃肠道反应和骨髓毒性，也就是一定要用毒性小的化疗药，而不是价格高，毒性大的化疗药。争取最好的治疗效果。

由于鼻咽癌在鼻咽腔，部位隐蔽，腔道狭小，周围邻近都是重要器官，而且大多数病人都属低分化、未分化鳞癌，转移的倾向性特别突出，所以一般不采用手术治疗。对高分化鳞癌，腺癌或肉瘤之类首程治疗后复发时，也可手术。但效果如何，没有定论。手术很难彻底切除头颈部肿瘤。手术后对面部形象或多或少都会有一定影响，进而影响人的生存质量。临床上就有因面部形象改变而自杀的情况。这就是为什么头颈部肿瘤多以放疗为主，而少手术的缘故。

中药治疗：《中华肿瘤治疗大全》（潘敏求，河北科学技术出版社，1996）一书为鼻咽癌患者推荐了42个方剂。另外还有成药及外用药在放、化疗间歇期可以服用，如：皂角刺或皂角树枝180克，水煎，每日1剂分3次服。蜣螂9克，苍耳草、鱼脑石各15克，铁树叶30克，重楼30克，水煎，每日1剂分2次服。鼻塞，涕中带血的可服：山豆根、山慈菇各15克，夏枯草、白茅根各30克，苍耳子9克，杏仁6克，水煎，每日1剂分2次服。颈部有淋巴结转移的可用：鲜石黄皮120克，十大功劳60克，夏枯草45克，甘草9克。水煎，每日1剂分2次服。在化、放疗中可给减毒中药配合，保证治疗顺利进行。如升血汤（党参、黄芪、石韦、鸡血藤各30克，大枣7枚）加鸡内金、山楂、神曲各15克，每日1剂分2次服。升高白细胞的同时能增加食欲。升血汤加菊花、金银花、花粉、石斛各15克，可以减轻放疗中的口干。放疗时用牛黄上清丸也能减轻治疗中的口干鼻燥。鼻咽癌放疗后会长期口鼻干燥，口中几乎没有唾液。病人随时都得端个水杯子。凡经常服牛黄上清丸的病人，在治疗后2～3年症状可明显改善，不用中药的10余年症状不见得会减轻。总之，中药治疗应贯穿于鼻咽癌治疗的始终。在化、放疗时服活血化瘀的中药可以增加化、放疗的疗效。但在化、放疗的间歇期，如果服活血化瘀的中药有可能会促进转移。1978年中科院肿瘤医院的孙燕主任在给进修班的医生们讲课时就一再强调，像丹参这种强力活血的中药，最好与化、放疗同时用，可以增强化、放疗的疗效。不做化、放疗时一定慎用，因为这种药有可能促进肿瘤转移。放疗科的谷铣之主任也曾说过，放疗时用丹参类中药，放疗效果可明显提高，但放疗后最好别用。在病情完全缓解，巩固性化疗结束后，还应服中药调整身体的阴阳，脏腑的平衡，预防复发转移，同时可以预防其他恶性肿瘤。可以服中成药，也可请中医诊治，根据症状、脉象、舌象进行辨证治疗。最好不要告诉中医诊断，不要让他专门治肿瘤。中医治肿瘤也爱用以毒攻毒的方法。这种以毒攻毒的毒性反应有时也不亚于化疗。在病情完全缓解的情况下，需要中医做的工作是提高病人的免疫功能，加强人体对抗肿瘤的抵抗力。气血、阴阳、脏腑平衡了，邪气就不能使人致病。杀灭肿瘤细胞，缩小病灶，除偏方、验方及个别病例外，中药的作用不如西药，而提高病人免疫功能，增强抵抗力西药则不如中药。服中药病人感到舒服，精神食欲体力都有改善的，就是有效，反之就无效。有效的，继续坚持服药。无效的，应该换医生诊治，换方剂。不要迷信大方子。有的方剂中30～40味药，熬药得用汤罐，把病人喝得倒胃，见了中药就害怕。这实际上是抓不住重点的表现。好的方剂15味药左右，最多不超过20味。中医强调辨证，根据病人服药后症状，舌象、脉象的变化，调整方剂，加加减减。一个方子服3个月，就违背了中医辨证施治的原则，这种方剂不可用。中药的煎制方法也是很重要的。先用清水350毫升左右浸泡中药20分钟。然后大火煮开后，文火煮15～20分钟，倒出药汁。再向药罐中加200毫升开水，煮开后文火煮15～20分钟，倒出药汁。这样反复3～4次。去渣，将所有的药汁集中倒回药罐中，文火浓缩至100毫升，分2次服，每天服这么多药就行。中药熬的次数少了，往往药性不能完全熬出来。汤水多了，病人无法长期坚持。每天喝三大碗苦药水，谁都无法坚持。所以一定要多煮几次，浓缩一些，才能既保证疗效，又不引起病人的反感。才能保证坚持较长时间的服药。肿瘤病人服中药预防复发是个长期的事。如果实在无法坚持，在无瘤生存5年以后，可以每月服10天药。因为中医是强调天人合一的。在天气变化时，会引起人体阴阳失调，也就是免疫功能紊乱，这时容易发病。而农历的节气（立春、谷雨、夏至、大雪等）正是天气变化的时候。在这个时候服药，就能避免天气引起的阴阳失调。每个月是两个节气，在节气的前2天和后2天，再加上节气这一天就是5天。两个节气共需10天，那么每个月服10天药就能达到预防的目的。这样也就大大减轻了病人的负担，还能保证服药的效果。