体癣与股癣

【疾病概述】

体癣（彩图5、彩图6，见书末）是除头皮、毛发、掌跖、甲板、阴股部以外的光滑皮肤上的真菌感染，股癣是发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部皮肤的真菌感染。体癣的致病真菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌等。后两种菌为亲动物性，故常由接触患癣病的猫、犬而染病，股癣致病菌大多为红色毛癣菌、其次为絮状表皮癣菌、须癣毛癣菌等，本病可以通过直接接触病人、患癣病的家禽或间接接触被污染的衣物而引起，更可有自身传染（患有手、足、甲癣等）而发生，长期应用糖皮质激素等易患本病。

体癣初发为针头到绿豆大小丘疹、水疱或丘疱疹，从中心向外发展，中心炎症减轻，边缘由散在的丘疹、水疱、丘疱疹、痂和鳞屑连接成环状隆起，中心部可再次出现多层同心圆样损害。瘙痒明显，搔抓后可引起局部湿疹样改变，易继发细菌感染，一般夏秋季初发或症状加重，冬季减轻或静止，痊愈后留下色素沉着。

股癣（彩图7，见书末）在男性患病率明显高于女性，发病与温暖潮湿、肥胖或局部潮湿多汗有关。初起为小疱疹，渐增扩大，在上股部近腹股沟处形成环状或半环状皮损，由于皱褶两侧皮肤相互接触，常为鲜红色水肿性红斑，可沿腹股沟处播散，可扩展至股阴囊皱褶、肛周、臀间沟及臀部，阴囊受累较少见，罕见阴茎受累。重者可蔓延至会阴及耻骨上部。由于奇痒不断搔抓，可引起渗液和结痂，甚至红肿化脓，反复搔抓使皮肤呈苔藓样变，一般双侧发病，也可单侧。

【治疗原则】

股癣和体癣首选疗法是局部外用抗真菌药物和传统的角质剥脱剂，应同时积极治疗病人的手足癣、甲癣等；避免和其他病人，包括有癣病的动物密切接触，对贴身衣物应消毒，肥胖者应保持皮肤干燥，避免滥用肾上腺皮质激素、免疫抑制药等。

【药物选择】

1．局部治疗 可以选用下述外用药其中一种药，①咪唑类包括1%～3%克霉唑，1%益康唑，2%酮康唑，1%联苯苄唑等；②丙烯胺类包括1%特比萘芬；用药1～2／d，疗程在2～6周，对股癣、婴幼儿体股癣宜选用较温和的药物，合并湿疹化者在抗过敏的同时，抗真菌治疗。

2．全身治疗 泛发性体癣在外用药同时可口服特比萘芬250mg／d，2～4周，或伊曲康唑200mg／d，疗程1～2周，伏立康唑每次200mg，2／d；还可选氟康唑成人推荐剂量为每周150mg，连续2～3周。但氟康唑的体外抗菌作用较差，效果不及前两种药。

【用药提示】

1．特比萘芬、伊曲康唑、克霉唑、酮康唑 见第3章真菌性皮肤病第一节头癣。

2．益康唑

（1）用法用量：软膏剂局部涂用多用于皮肤念珠菌病及各种癣病，2／d，早晚各1次，疗程2～4周；花斑癣，1／d。

（2）不良反应：个别病人出现局部刺激，偶见变态反应，表现为皮肤灼热感、瘙痒、针刺感、充血等。

（3）药物相互作用：①与多非利特合用，可抑制细胞色素P450 3A4介导的多非利特代谢，升高其血药浓度；②与两性霉素B在药效上有拮抗作用。

（4）禁用、慎用：对本品过敏者禁用，妊娠头3个月禁用，哺乳期妇女禁用。

（5）其他：①本品仅作外用，避免接触眼睛。②为避免复发，皮肤念珠菌病及各种癣病的疗程至少2周，足癣则至少4周。③治疗念珠菌病时避免局部紧密覆盖敷料。

3．联苯苄唑（霉克、美克、孚琪）

剂型规格有外用液体剂100mg（10ml）和软膏剂150mg（15g）。

（1）用法用量：外用时涂于患处，1／d，2～4周为1个疗程（涂布患处并轻轻搓揉几分钟）。本品最好在晚上就寝之前涂用，使用中若出现过敏症状应立即停药。

（2）不良反应：偶见变态反应。个别病人皮肤局部发生红斑、瘙痒、龟裂、烧灼感或刺痛感，偶可发生接触性皮炎。

（3）禁用、慎用：①对本品或咪唑类药物过敏病人。②妊娠初始者或月经期妇女慎用。③皮肤有糜烂者禁用。

（4）其他：避免误入眼结膜内。

4．伏立康唑（活力康唑）

（1）不良反应：常见有肝脏AST、ALT升高，发生率为10%～15%；变态反应、疼痛、瘙痒、红肿、皮疹，发生率为1%～5%；短暂的与剂量相关的视觉障碍、视物模糊，发生率为8%～10%。

（2）药物相互作用：本品经肝代谢，可使环孢素、他克莫司、泼尼松的血浆浓度升高，另使苯妥英钠、利福平的血浆浓度下降，本品不宜与肝药酶诱导药，如利福平、苯巴比妥、卡马西平联合应用，奥美拉唑可轻度增加本品的血浆浓度，本品可增强华法林延长凝血酶原时间，同时使雷尼替丁、西咪替丁、阿奇霉素未见明显的相互作用，与其他抗真菌药一样，本品与西沙必利、特非那丁、阿司咪唑、喹诺酮类抗感染药有相互作用。

（3）禁用、慎用：对本品过敏者禁用，妊娠及哺乳期妇女慎用，肝功能不全者慎用。

（4）其他：对视觉功能不全者需要监护。

5．氟康唑（大扶康、麦道氟康）

（1）用法用量：口服时，成人对以下病的用量为①播散性念珠菌病，首次剂量0．4g，以后0．2g／d，1／d，至少四周，症状缓解后至少持续2周。②食管念珠菌病，首次剂量0．2g，以后0．1g／d，1／d，持续至少3周，症状缓解后至少持续2周。根据治疗反应，也可加大剂量0．4g／d，1／d。③口咽部念珠菌病，首次剂量0．2g，以后0．1g／d，1／d，疗程至少2周。④预防念珠菌病，用于预防指征者0．2～0．4g，1／d。⑤隐球菌性脑膜炎和其他部位隐球菌感染，第1天400mg，随后200～400mg／d。

使用注射液时，静脉滴注滴速不超过5mg／min，因注射液为稀盐水溶液，须限制钠和液体的病人应考虑输液速率。①治疗隐球菌脑膜炎和其他部位感染，常用首剂量400mg，随后200～400mg／d，疗程取决于临床及真菌学反应，但对于隐球菌脑膜炎而言，一般疗程至少6～8周。②治疗念珠菌败血症、播散性念珠菌病及其他非浅表性的念珠菌感染时，常用量为首次0．4g，然后0．2g／d，根据临床反应，可将剂量增至0．4g，1／d，疗程取决于临床反应。

（2）不良反应：①常见消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。②变态反应可表现为皮疹，偶可发生严重的剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害）、渗出性多形红斑。③肝毒性是治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严重基础疾病（如获得性免疫缺陷综合征和癌症）的病人。④可见头晕、头痛。⑤某些病人，尤其有严重基础疾病（如获得性免疫缺陷综合征和癌症）的病人，可能出现肾功能异常。⑥偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病（如获得性免疫缺陷综合征和癌症）的病人。

（3）药物相互作用：①与异烟肼或利福平合用时，可使本品浓度降低。②与甲苯磺丁脲、氯磺丁脲和格列吡嗪等磺酰脲类降糖药合用时，可使此类药物的血药浓度升高而致低血糖，因此须监测血糖，并可减少磺酰脲类降糖药的剂量。③高剂量本品和环孢素合用时，可使环孢素的浓度升高，致毒性反应危险性增加，因此必须在监测环孢素的血药浓度并调整剂量的情况下方可谨慎使用。④本品于氢氯噻嗪合用时本品血药浓度升高。⑤与茶碱合用时，茶碱血药浓度约升高13%，可致毒性反应，故需监测茶碱的血药浓度。⑥与华法林和双香豆素类抗凝血药合用时，可增强双香豆素类抗凝血药的抗凝作用，致凝血酶原时间延长，故需监测凝血酶时间并谨慎使用。⑦与苯妥英钠合用时，可使其浓度升高，故需监测苯妥英钠血药浓度。

（4）禁用、慎用：①对本品或其他吡咯类药物有过敏史者禁用。②接受400mg／d或更高剂量多剂量治疗者禁止同时使用特非那定。③接受本品治疗者禁止同时服用西沙必利。④不推荐使用于儿童。⑤妊娠妇女应避免使用本品，除非病人患有严重、甚至威胁生命的真菌感染，并且预期的治疗益处超过对胎儿潜在的危害时，才可考虑使用本品。⑥不推荐哺乳妇女使用本品。

（5）药物过量出现的症状及处理：对用药过量的病人，应给予对症疗法（支持疗法，必要时洗胃），强迫利尿可能增加本品的清除率，3h的血液透析可使血浆浓度降低约50%。

（6）药物体内过程及药动学参数：静脉注射或口服的药动学性质相似，口服吸收良好，在禁食条件下，口服后0．5～1．5h血浆浓度达峰值，血浆药物浓度可达同剂量药物静脉注射后浓度的90%以上，剂量与血药浓度成正比，血浆消除半衰期接近30h，口服吸收率不受进食影响。1／d，多剂量给药后，血浆浓度在4～5d达稳态浓度的90%。第1天给予每日常规剂量的2倍后，血浆浓度可在第2天接近稳态浓度的90%，表观分布容积接近体内水分总量，血浆蛋白结合率低（11%～12%）。本品能很好渗透到人体的各种体液中。在涎液和痰液中的浓度与血浆浓度接近，在真菌性脑膜炎病人的脑脊液中，药物浓度接近其血浆浓度的80%。主要通过肾排泄，约80%剂量的药物在尿中以原型排出，未发现血液循环中有氟康唑的代谢产物。血浆消除半衰期长。

（7）肝肾功能不良时的剂量调整：肾功能受损时若需多次给药，应给予常规剂量，此后则按肌酐清除率来调整给药时间间隔或每日剂量，详细见表3－1。

表3－1　肝、肾功能不良时的剂量调整

（8）其他：①本品与其他吡咯类药物可发生交叉变态反应，因此对任何一种吡咯类药物过敏者禁用本品。②由于本品主要自肾排出，因此治疗中需定期检查肾功能，用于肾功能减退病人时需减量。③本品目前在免疫缺陷者中的长期预防用药，已导致念珠菌属等对氟康唑等吡咯类抗真菌药耐药性的增加，故需掌握指征，避免无指征预防用药。④治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，因此用本品治疗开始前和治疗中均应定期检查肝功能，如肝功能出现持续异常，或肝毒性临床症状时均需立即停用本品。⑤本品与肝毒性药物合用、需服用本品2周以上或接受多倍于常用剂量的本品时，可使肝毒性的发生率增高，故需严密观察，在治疗前和治疗期间每2周进行1次肝功能检查。⑥本品应用疗程应视感染部位及个体治疗反应而定，一般治疗应持续至真菌感染的临床表现及实验室检查指标显示真菌感染消失为止。隐球菌脑膜炎或反复发作口咽部念珠菌病的艾滋病病人需用本品长期维持治疗以防止复发。⑦接受骨髓移植者，如严重粒细胞减少已先期发生，则应预防性使用本品，直至中性粒细胞计数上升至1×109／L以上后7d。⑧肾功能损害者，可按前述方案调整用药剂量，血液透析病人在每次透析后可给予本品1／d量，因为3h血液透析可使本品的血药浓度降低约50%。⑨对应用过程中有肝功能异常的病人，应监视是否有更严重的肝损害发生。⑩如病人的临床症状和体征持续出现提示为与本品有关的肝病，应停药。如浅部真菌感染病人出现了与本品有关的皮疹，或病人出现了大疤性损害或多形性红斑，应停药；如侵袭性／系统性真菌感染病人出现了皮疹，应对其严密监视。应对同时服用本品（＜400mg／d）和特非那定的病人进行严密监视。极少报道发生变态反应。本品不太可能损害病人的驾驶和操作能力。