第八节 功能性消化不良
功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指胃和十二指肠功能紊乱引起的非器质性疾病的临床综合征。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则,本节所论内容不仅能治疗功能性消化不良,还能治疗慢性胃炎或消化性溃疡等病证表现而符合功能性消化不良的基本证型者,以此若能合理选方用药则能明显改善慢性胃炎或消化性溃疡等病的症状表现,或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1. 病因 致病原因尚不十分清楚,可能与精神因素、社会因素、遗传因素、饮食习惯、肠胃功能紊乱等有关。
2. 病理 肠胃动力障碍,内脏感觉过敏,胃底对食物的容受性舒张功能下降有关。
【临床表现】
1. 消化道症状 以上腹痛(进餐后疼痛,或饥饿痛且进食缓解)、上腹灼热、上腹胀、嗳气、食欲不佳、恶心、呕吐等为主要表现。
2. 精神神经症状 以失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中、记忆力下降等为主要表现。
【检查与诊断】
1. 实验室检查 排除肠胃有细菌、真菌、病毒等感染。
2. X线钡剂检查 排除肠胃有器质性病变。
3. 根据临床表现与检查结果而诊断为功能性消化不良。
【治疗方法】
1. 促胃肠动力药 可选用口服多潘立酮,成人1次0.5~1片,每日2~3次,饭前15~30分钟服。
2. 抑酸药
(1)H2受体桔抗药:口服西咪替丁,成人1次1粒,每日2次,24小时内不超过4粒。
(2)质子泵抑制药:口服奥美拉唑1次20~60mg(1次1~3片),每日1~2次。晨起吞服或早晚各1次,疗程通常为4~8周。
(3)碱性抗酸药:可选用氢氧化铝、或选用铝碳酸镁。
3. 抗幽门螺杆菌 可选用克拉霉素、或选用阿莫西林、或选用甲硝唑、或选用左氧氟沙星等。单用无效者可选用二联或三联合用药。
4. 抗抑郁药 可选用口服阿米替林,成人每次25mg,每日2~4服;或选用口服帕罗西汀,每日20mg。
二、中医辨证与选方用药
(一)肝郁食积证
【病证表现】
1. 主要症状 胃痛、胃胀、厌食、或嗳腐。
2. 辨证要点 情绪抑郁、舌质淡红、苔薄或黄、脉弦或沉。
3. 可能伴随的症状 焦虑、或失眠、或不思饮食、或善叹息、或胃脘胀痛因情绪变化加重、或恶心。
【治则与选方】 疏肝理气、消食和胃。可选用四逆散与保和丸合方。
【处方用药】 柴胡10g 枳实10g 白芍10g 甘草10g山楂18g 神曲6g 半夏9g 茯苓9g 陈皮6g 连翘6g 莱菔子6g
【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟,然后用大火煎药至沸腾,再以小火煎煮30分钟;每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,需用药3~6个疗程。
【配伍技巧】 若气郁甚者,加枳实、槟榔,以行气导滞;若食积甚者,加麦芽、大黄,以消食导滞;若大便干结者,加大黄、芒硝,以泻实导滞;若夹热者,加黄连、栀子,以清泻郁热等。
【药物功效】 方中柴胡既能疏肝解郁,又能升达阳气。白芍敛阴柔肝,泻肝缓急,和血通痹,固藏肝血。枳实行气破滞,解郁降逆,降泻浊气。重用山楂,能消一切饮食积滞,善于消肉食之积。神曲消食健脾,善于化酒食陈腐油腻之积。莱菔子下气消食祛痰,善于消谷面蔬菜之积。半夏降逆燥湿,醒脾和胃止呕。陈皮理气化湿,醒脾和胃。茯苓益气健脾,渗湿止泻。连翘清热散结。甘草益气缓急和中。
(二)脾虚食滞证
【病证表现】
1. 主要症状 胃痛、胃胀、厌食、或嗳腐。
2. 辨证要点 食少难消、舌质淡、苔薄或黄、脉虚或沉弱。
3. 可能伴随的症状 面色萎黄、或不思饮食、或大便溏泄、或四肢无力、或头晕目眩。
【治则与选方】 健脾和胃、消食止泻。可选用健脾丸与枳术汤合方。
【处方用药】 白术12g 木香5g 黄连5g 甘草5g 茯苓12g 人参5g 神曲3g 陈皮3g 砂仁3g 麦芽3g 山楂3g 山药3g 肉豆蔻3g 枳实10g
【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟,然后用大火煎药至沸腾,再以小火煎煮30分钟;每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,需用药2~5个疗程。
【配伍技巧】 若脾虚食滞夹寒者,可减黄连,加干姜、肉桂,以温胃和中;若湿邪盛者,加白扁豆、薏苡仁,以芳香化湿,渗湿止泻;若腹胀者,加厚朴、青皮,以行气除胀等。
【药物功效】 方中人参补益中气。白术健脾和胃,助人参益气。山药益气止泻,助人参、白术,补益脾胃。茯苓健脾渗湿止泻,助白术健脾祛湿。山楂偏于消肉食。神曲偏于消酒腐。麦芽偏于消面食。肉豆蔻健脾和胃止泻。砂仁理气醒脾。木香行气导滞。陈皮和胃化湿。枳实行气导滞。黄连清热燥湿止泻。甘草补益脾胃,调和诸药。
(三)湿热积滞证
【病证表现】
1. 主要症状 胃痛、胃胀、厌食、或嗳腐。
2. 辨证要点 口苦、口臭、舌质红、苔黄厚腻、脉滑或沉。
3. 可能伴随的症状 食则腹胀、或食则痛甚、或泻则痛减、或胃脘灼热、或大便不爽、或小便黄赤。
【治则与选方】 清热燥湿、消食导滞。可选用枳实导滞丸与三仙莱菔饮合方。
【处方用药】 大黄6g 枳实3g 茯苓6g 黄芩6g 黄连6g 白术6g 泽泻6g 山楂15g 麦芽15g 神曲15g 莱菔子10g
【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟,然后用大火煎药至沸腾,再以小火煎煮30分钟;每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,需用药2~4个疗程。
【配伍技巧】 若里急后重者,加木香、槟榔,以行气导滞;若便脓血者,加当归、白芍,以活血补血理血;若饮食积滞甚者,加山楂、神曲,以消食和胃等。
【药物功效】 方中大黄攻积泻热祛湿,使湿热积滞从下而去。枳实行气导滞,消积除满。神曲、山楂、麦芽,消食化积和胃。莱菔子行气消食和胃。黄连、黄芩,清热燥湿止痢。白术健脾益气,防止苦寒药伤胃。泽泻、茯苓,渗利通降,导湿下行。
(四)阳虚食滞证
【病证表现】
1. 主要症状 胃痛、胃胀、厌食、或嗳腐。
2. 辨证要点 手足不温、舌质淡、苔薄白、脉弱或沉。
3. 可能伴随的症状 畏寒怕冷、或腰酸腿软、或耳鸣、或记忆力减退、或女子月经不调、或带下、或大便不调。
【治则与选方】 温补肾阳、消食和胃。可选用茯苓四逆汤与三仙莱菔饮合方。
【处方用药】 茯苓12g 人参3g 生附子5g 炙甘草6g干姜5g 山楂15g 神曲15g 麦芽15g
【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟,然后用大火煎药至沸腾,再以小火煎煮40分钟;每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,需用药3~5个疗程。
【配伍技巧】 若阳虚甚者,加肉桂、吴茱萸,以温阳散寒;若气虚甚者,加黄芪、山药,以健脾益气;若腹胀甚者,加莱菔子、槟榔,以行气导滞除胀;若嗳腐者,加陈皮、青皮,以行气降逆等。
【药物功效】 方中附子温壮肾阳。干姜温阳和中。人参大补元气,和阴养津。茯苓健脾益气,宁心安神。山楂、神曲、麦芽,消食和胃降逆。甘草益气,与附子、干姜相用,温阳之中以补阳。
(五)阴虚食滞证
【病证表现】
1. 主要症状 胃痛、胃胀、厌食、或嗳腐。
2. 辨证要点 五心烦热、舌红少苔、脉细或细数。
3. 可能伴随的症状 盗汗、或潮热、或耳鸣、或记忆力减退、或女子月经量少、或男子遗精、或大便干结。
【治则与选方】 滋补阴津、消食和胃。可选用增液汤与三甲三仙汤合方。
【处方用药】 生地黄30g 麦冬24g 玄参24g 穿山甲(代)5g 鳖甲5g 龟甲5g 山楂10g 麦芽10g 神曲10g白术12g 黄连9g
【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟,然后用大火煎药至沸腾,再以小火煎煮30分钟;每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,需用药2~5个疗程。
【配伍技巧】 若阴虚甚者,加百合、玉竹,以滋补阴津;若大便干结者,加火麻仁、郁李仁,以润肠通便;若腹胀者,加枳实、厚朴,以行气消食除胀;若盗汗甚者,加黄芪、牡蛎、五味子,以益气敛阴止汗等。
【药物功效】 方中生地黄、麦冬、玄参,滋阴凉血,清退虚热。穿山甲(代)消食散结。鳖甲软坚散结。龟甲消食软坚。山楂消一切饮食积滞,偏于消肉食。麦芽消一切饮食积滞,偏于消面食。神曲消一切饮食积滞,偏于消油腻陈腐。白术健脾和胃。黄连清泻积热。
(六)痰阻食积证
【病证表现】
1. 主要症状 胃痛、胃胀、厌食、或嗳腐。
2. 辨证要点 胃脘满闷、舌质淡、苔厚腻、脉沉或滑。
3. 可能伴随的症状 不思饮食、或食则脘腹胀甚、或肢体沉重、或嗜卧、或头昏头沉、或大便不调。
【治则与选方】 消食和胃、燥湿化痰。可选用二陈汤与保和丸合方。
【处方用药】 半夏15g 橘红15g 茯苓9g 炙甘草5g山楂18g 神曲6g 连翘12g 莱菔子12g
【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟,然后用大火煎药至沸腾,再以小火煎煮30分钟,煎药时加入生姜3片;每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,需用药4~6个疗程。
【配伍技巧】 若痰甚者,加竹茹、旋覆花,以降逆化痰;若食积甚者,加大黄、槟榔,以通下导滞;若便秘者,加大黄、芒硝,以泻下通便;若腹胀者,加木香、厚朴,以理气除胀等。
【药物功效】 方中半夏燥湿化痰,温胃降逆。陈皮理气化痰,助半夏温胃化痰。茯苓益气健脾利湿,杜绝痰生之源。生姜调理脾胃,和胃降逆。重用山楂,能消一切饮食积滞,善于消肉食之积。神曲消食健脾,善于化酒食陈腐油腻之积。莱菔子下气消食祛痰,善于消谷面蔬菜之积。连翘清热散结。甘草益气和中,并调和诸药。
(七)瘀阻食滞证
【病证表现】
1. 主要症状 胃痛、胃胀、厌食、或嗳腐。
2. 辨证要点 胃脘刺痛、舌质暗夹瘀点、苔厚腻、脉沉或涩。
3. 可能伴随的症状 不思饮食、或疼痛固定不移、或恶心呕吐、或食则痛甚、或大便不调。
【治则与选方】 活血化瘀、消食和胃。可选用桂枝茯苓丸与三甲三仙汤合方。
【处方用药】 桂枝12g 茯苓12g 桃仁12g 牡丹皮12g白芍12g 穿山甲(代)5g 鳖甲5g 龟甲5g 山楂10g 麦芽10g 神曲10g 白术12g 黄连9g
【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟,然后用大火煎药至沸腾,再以小火煎煮30分钟;每日1剂,分3次温服,6剂为1个疗程,需用药2~5个疗程。
【配伍技巧】 若瘀甚者,加三棱、莪术,以活血化瘀;若食积甚者,加大黄、芒硝,以导瘀泻滞;若恶心呕吐者,加陈皮、半夏,以消食和胃;若疼痛甚者,加五灵脂、蒲黄、川芎,以活血止痛等。
【药物功效】 方中桂枝温通经脉,化瘀行滞,消散癥块。茯苓利水消痰,渗湿降泻,消利水结。桃仁破血化瘀,消癥攻坚,调畅血脉。牡丹皮散血行瘀,清退伏热。白芍养血活血,入络破血行瘀。穿山甲(代)消食散结。鳖甲软坚散结。龟甲消食软坚。山楂消一切饮食积滞,偏于消肉食。麦芽消一切饮食积滞,偏于消面食。神曲消一切饮食积滞,偏于消油腻陈腐。白术健脾和胃。黄连清泻积热。
医案助读
杨某,女,66岁,郑州人。主诉10年前因胃痛、焦虑、注意力不集中,经多项检查均未发现明显异常变化,有的诊断疑为慢性胃炎(轻度),有的诊断疑为胃溃疡(胃镜检查不明显),有的诊断疑为焦虑症等,经常服用治胃病药或抗焦虑药,均未取得明显治疗效果,近因症状表现加重而前来诊治。刻诊:胃痛因情绪不佳加重,心下痞满,嗳腐,食欲不佳,失眠,注意力不集中,舌淡红,苔薄黄略腻,脉沉弦。根据症状表现而诊断为功能性消化不良,辨为肝郁食积证,治当疏肝理气,消食和胃;可选用四逆散与保和丸合方加味,柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草10g,山楂18g,神曲6g,姜半夏10g,茯苓10g,陈皮12g,连翘24g,莱菔子10g,黄连12g。6剂,水煎服,每天1剂,每日3服。二诊:胃痛减轻,以前方6剂。三诊:失眠好转,以前方6剂。四诊:饮食增加,不再嗳腐,以前方6剂。五诊:诸证基本解除,为了巩固疗效,以前方治疗20余剂。随访2年,一切尚好。
用方提示:根据胃痛因情绪不佳加重辨为肝郁,再根据食欲不佳、嗳腐辨为食积,因舌淡红、苔薄黄略腻辨为湿热郁伏,以此辨为肝郁食积证。方以四逆散疏肝解郁,调理气机,以保和丸消食和胃降逆,加黄连兼清郁热。方药相互为用,以取其效。
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