慢性非酒精性脂肪性肝病

慢性非酒精性脂肪性肝病（chronic non-alcoholic fatty liver disease，CNAFLD）是以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变，并排除酒精和其他明确原因所致的肝损害的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。

根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗慢性非酒精性脂肪性肝病，还能治疗病毒性肝炎或酒精性肝病等病证表现而符合慢性非酒精性脂肪性肝病的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善病毒性肝炎或酒精性肝病等病的症状表现，或取得预期治疗效果。

一、西医诊断及治疗方法

【病因病理】

1. 病因 脂质摄入异常，线粒体功能障碍，肝细胞合成促使游离脂肪酸和三酰甘油增多，极低密度脂蛋白合成不足或减少等。

2. 病理

（1）单纯性脂肪性肝病：以大泡性脂肪病变为主，肝细胞内无炎症、坏死。

（2）脂肪性肝炎：腺泡带出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症。

（3）脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全损坏，代之以假小叶形成和广泛肝纤维化，大体为小结节性肝硬化。

【临床表现】 以倦怠乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛、或上腹部胀痛、严重者黄疸、恶心、呕吐、食欲不佳等为主要表现。

【检查与诊断】

1. 体征检查 可触及到肝脏增大。

2. 实验室检查 丙氨酸氨基转移酶升高。

3. 影像学检查 根据肝/脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。

4. 根据临床表现与检查结果而诊断为慢性非酒精性脂肪性肝病。

【治疗方法】

1. 保肝治疗 可选用口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，成人开始每次2粒（456mg），每日3次，最大服用量不得超过6粒/天（1368mg）。可减至每次1粒（228mg），每日3次维持剂量；或选用S-腺苷蛋氨酸等。

2. 抗氧化治疗 可选用口服维生素E，每次10～100mg，每日1～3次。

二、中医辨证与选方用药

（一）肝郁气滞证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋胀痛、胀甚于痛、善太息。

2. 辨证要点 胁痛因情绪异常加重、舌质红、苔薄黄、脉弦或紧。

3. 可能伴随的症状 疼痛走窜不定、或窜及胸背肩臂、或胸闷、或胀痛因嗳气得减、或矢气则舒、或大便不爽。

【治则与选方】 疏肝解郁、理气止痛。可选用柴胡疏肝散与金铃子散合方。

【处方用药】 柴胡12g 陈皮12g 川芎10g 枳壳10g白芍10g 香附10g 炙甘草3g 川楝子10g 延胡索10g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药12～15个疗程。

【配伍技巧】 若肝郁甚者，加青皮、木香，以行气降逆；若夹血瘀者，加桃仁、红花，以活血化瘀；若饮食不佳者，加麦芽、莱菔子，以疏肝消食；若大便不爽者，加薤白、木香，以通阳行气；若失眠者，加远志、石菖蒲，以开窍安神等。

【药物功效】 方中柴胡疏肝解郁，调理气机，乃治肝郁之要药。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泻浊逆。川芎活血通络止痛。川楝子（金铃子）行气解郁，苦寒泻热。气为血之帅，血以载气，血行不利而为瘀，延胡索活血化瘀，辛温散行。甘草益气和中。

（二）肝郁血虚证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋胀痛、胀甚于痛、善太息。

2. 辨证要点 胁痛因情绪异常加重、头晕目眩、舌质淡、苔薄白、脉弦或虚。

3. 可能伴随的症状 疼痛走窜不定、或窜及胸背肩臂、或面色萎黄，或心悸、或失眠、或女子月经不调。

【治则与选方】 疏肝解郁、补血荣络。可选用柴胡疏肝散与四物汤合方。

【处方用药】 柴胡12g 陈皮12g 川芎10g 枳壳10g白芍10g 香附10g 炙甘草3g 当归12g 熟地黄12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药12～15个疗程。

【配伍技巧】 若血虚甚者，加阿胶、龙眼肉，以补血养血；若夹气虚者，加白术、人参，以健脾益气；若夹热者，加牡丹皮、赤芍，以清热凉血；若夹寒者，加吴茱萸、肉桂，以温阳散寒等。

【药物功效】 方中柴胡疏肝解郁，调理气机，乃治肝郁之要药。白芍补血敛肝柔肝，缓急止痛。香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泻浊逆。川芎活血通络止痛。当归补血活血。熟地黄大补阴血。甘草益气和中。

（三）瘀血脉阻证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋刺痛、痛甚于胀。

2. 辨证要点 疼痛固定、舌质暗或瘀紫、苔薄、脉涩或沉。

3. 可能伴随的症状 夜间痛甚、或不思饮食、或胁下痞硬、或大便不调。

【治则与选方】 活血化瘀、通络止痛。可选用膈下逐瘀汤。

【处方用药】 五灵脂6g 当归9g 川芎6g 桃仁9g 牡丹皮6g 赤芍6g 乌药6g 延胡索3g 甘草9g 香附5g 红花9g 枳壳5g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药10～15个疗程。

【配伍技巧】 若血瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀；若夹气郁者，加青皮、陈皮，以行气降气；若不思饮食者，加山楂、神曲，以消食和胃；若胁下痞块者，加穿山甲（代）、三棱、莪术，以通络活血止痛等。

【药物功效】 方中五灵脂活血止痛。当归补血活血。川芎活血行气。桃仁、红花，活血破血。牡丹皮、赤芍凉血活血，通络散瘀。乌药温阳行气止痛。延胡索活血通络止痛。枳壳行气降逆。香附行气止痛。甘草益气和中。

（四）肝胆湿热证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋胀痛、或胁下堵塞、胁下拘急。

2. 辨证要点 口苦口腻、舌质红、苔黄腻、脉弦或滑。

3. 可能伴随的症状 胁肋灼痛、或胸闷、或不思饮食、或恶心、或呕吐、或身目发黄、或小便黄赤、或腹胀。

【治则与选方】 清热利湿、疏利肝胆。选用龙胆泻肝汤与金铃子散合方。

【处方用药】 龙胆草10g 栀子12g 黄芩9g 泽泻10g车前子10g 木通3g 生地黄6g 当归10g 柴胡6g 生甘草6g 延胡索10g 金铃子10g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮35分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药12～15个疗程。

【配伍技巧】 若湿热甚者，加黄柏、苍术，以清热燥湿；若口腻者，加茯苓、薏苡仁，以健脾利湿；若腹胀者，加枳实、厚朴，以行气消胀；若身黄者，加茵陈、大黄，以利湿导热等。

【药物功效】 方中龙胆草清肝胆实火，泻下之湿热。黄芩清热燥湿，与龙胆草相用，以增强清热燥湿。栀子清热燥湿，与龙胆草相用，以清泻肝热。车前子、木通、泽泻，利湿清热，使热邪从下而去。柴胡疏达肝气，防止苦寒伤肝气，以使肝气条达和畅。生地黄清热养阴，以使燥湿利湿药不伤肝阴。当归性温，助生地黄以养血补血，滋养肝体，并防止寒凉太过凝滞。川楝子（金铃子）行气解郁，苦寒泻热。气为血之帅，血以载气，血行不利而为瘀，延胡索活血化瘀，辛温散行。甘草补益中气，调和药性。

（五）湿热瘀郁证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋胀痛、或胁下堵塞、胁下拘急。

2. 辨证要点 口苦、舌质红夹瘀紫、苔黄腻、脉弦或涩。

3. 可能伴随的症状 胁肋疼痛、或胸闷、或不思饮食、或恶心、或呕吐、或胁痛如针刺、或疼痛固定、或腹胀。

【治则与选方】 清热利湿、行气活血。可选用茵陈五苓散、四逆散与桂枝茯苓丸合方。

【处方用药】 桂枝12g 茯苓12g 牡丹皮12g 白芍12g桃仁12g 茵陈30g 猪苓10g 泽泻12g 白术10g 柴胡12g炙甘草12g 枳实12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药12～15个疗程。

【配伍技巧】 若湿热甚者，加黄柏、苍术，以清热燥湿；若气郁者，加青皮、厚朴、砂仁，以醒脾理气和胃；若瘀血者，加五灵脂、蒲黄，以活血化瘀；若不思饮食者，加山楂、莱菔子，以消食导滞等。

【药物功效】 方中茵陈清利湿热，使肝胆湿热而从下去。泽泻渗湿利湿而清热。猪苓利水渗湿。白术健脾燥湿。桂枝温通经脉，化瘀行滞，消散癥块。茯苓利水消痰，渗湿降泻。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。柴胡疏肝解郁。枳实降泻浊逆。炙甘草益气和中。

（六）肝阴亏虚证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋隐痛、胁下拘急。

2. 辨证要点 口干咽燥、舌红少苔、脉弦或细或虚。

3. 可能伴随的症状 五心烦热、或盗汗、或头晕目眩、或口苦、或吞酸、或因劳加重、或腹胀、或大便干结。

【治则与选方】 滋补肝阴、养肝柔肝。可选用一贯煎与生脉散合方。

【处方用药】 北沙参10g 麦冬10g 当归10g 生地黄24g 枸杞子15g 川楝子5g 人参6g 五味子12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮35分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药10～12个疗程。

【配伍技巧】 若阴虚明显者，加百合、玄参，以滋阴生津；若夹气虚者，加山药、黄芪，以益气健脾；若夹热者，加鳖甲、知母，以清退虚热；若不思饮食者，加山楂、神曲，以消食和胃等。

【药物功效】 方中重用生地黄，滋阴养血，补益肝阴。北沙参养肝阴。麦冬滋肝阴，清虚热。枸杞子滋养肾阴而涵肝木。当归补肝血而化阴。川楝子既能疏肝解郁，又能制约滋补药而不壅滞气机，还能清泻肝中郁热。人参益气生津，补益脾肺。五味子敛肺止咳，生津止渴。

医案助读

赵某，女，52岁，焦作人。主诉有多年慢性非酒精性脂肪肝病（即中度脂肪肝）、高脂血症病史，近因头晕目眩、胁肋不适而前来诊治。刻诊：胁肋胀痛，胁下堵塞，胸闷，夜间痛甚，不思饮食，头晕头沉，口苦，舌质红夹瘀紫，苔黄腻，脉沉涩。辨为湿热瘀郁证，治当清热利湿，行气活血，给予茵陈五苓散、四逆散与桂枝茯苓丸合方加味，桂枝12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，桃仁12g，茵陈30g，猪苓10g，泽泻12g，白术10g，柴胡12g，炙甘草12g，枳实12g，山楂24g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3次服。二诊：胁下堵塞减轻，以前方6剂。三诊：头晕目眩好转，以前方6剂。四诊：诸证较前均有好转，以前方治疗30余剂。之后，为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3次服，治疗半年，复查血脂正常，彩超复查仅有轻度脂肪肝。随访1年，一切尚好。

用方提示：根据头晕头沉、苔黄腻辨为湿热；再根据胁下堵塞、胸闷辨为气郁；因夜间痛甚、舌质红夹瘀紫辨为瘀血；又因头晕头沉辨为湿遏；以此辨为湿热瘀郁证。方以茵陈五苓散泻湿清热，以四逆散疏肝理气，以桂枝茯苓丸活血化瘀，加山楂活血消食降脂。方药相互为用，以奏其效。