慢性酒精性肝病

慢性酒精性肝病（chronic alcoholic liver disease）是由长期大量饮酒而引起弥漫性肝细胞大泡性脂肪变的临床病理综合征，进而可发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。

根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗慢性酒精性肝病，还能治疗病毒性肝炎或慢性非酒精性脂肪性肝病等病证表现而符合慢性酒精性肝病的基本证型者。以此若能合理选方用药则能明显改善病毒性肝炎或慢性非酒精性脂肪性肝病等病的症状表现，或取得预期治疗效果。

一、西医诊断及治疗方法

【病因病理】

1. 病因 乙醇对肝脏损害。

2. 病理

（1）酒精性脂肪肝：以肝细胞脂肪变性为主，且无肝细胞炎症、坏死，小叶结构完整。

（2）酒精性肝炎：肝纤维化、肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体。

（3）酒精性肝硬化：肝小叶结构完全损坏，代之以假小叶形成和广泛肝纤维化，大体为小结节性肝硬化。

【临床表现】 以倦怠乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛、或上腹部胀痛、严重者黄疸、恶心、呕吐、食欲不佳等为主要表现。

【检查与诊断】

1. 体征检查 可触及到肝大。

2. 实验室检查 血清天门冬氨酸氨基转移酶升高比丙氨酸氨基转移酶升高明显。

3. 影像学检查

（1）B超检查：可见肝实质脂肪浸润的改变。

（2）CT检查：根据肝/脾CT密度值之比小于1。

4. 根据临床表现与检查结果而诊断为慢性酒精性肝病。

【治疗方法】

1. 保肝治疗 可选用口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，成人开始每次2粒（456mg），每日3次，最大服用量不得超过6粒/天（1368mg）。可减至每次1粒（228mg），每日3次维持剂量；或选用S-腺苷甲硫氨酸；或选用口服美他多辛，每次500mg，每日2次。

2. 抗氧化治疗 可选用口服维生素E，每次10～100mg，每日1～3次。

二、中医辨证与选方用药

（一）肝郁湿热证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋胀痛、胀甚于痛、善太息。

2. 辨证要点 胁痛因情绪异常加重、舌质红、苔薄黄腻、脉弦或紧。

3. 可能伴随的症状 身体困重、或头沉、或情绪低落、或手足肿胀、或因矢气则舒、或大便不爽。

【治则与选方】 疏肝解郁、清热燥湿。可选用柴胡疏肝散与栀子大黄汤合方。

【处方用药】 柴胡12g 陈皮12g 川芎10g 枳壳10g白芍10g 香附10g 炙甘草3g 栀子14g 大黄3g 枳实5g淡豆豉24g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药10～15个疗程。

【配伍技巧】 若黄疸者，加茵陈、滑石，以利湿清热；若食少者，加生麦芽、莱菔子，以消食下气；若酒毒者，加葛根、绿豆，以清解酒毒；若腹胀者，加厚朴、槟榔，以行气导滞等。

【药物功效】 方中柴胡疏肝解郁，调理气机，乃治肝郁之要药。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泻浊逆。川芎活血通络止痛。栀子清泻湿热或酒毒之邪从小便而去，使邪有退路。大黄清泻湿热或酒毒之邪从大便而去。枳实破气行滞，使湿热或酒毒之邪不得留结而溃散。淡豆豉轻清宣散，行气消满。甘草益气和中。

（二）血虚湿热证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋胀痛、失眠多梦、头晕目眩。

2. 辨证要点 口苦口腻、面色萎黄或苍白、舌质红、苔黄腻、脉滑或虚。

3. 可能伴随的症状 肢体困重、或脘腹胀满、或指甲无光泽、或心悸、或失眠、女子月经不调。

【治则与选方】 疏肝解郁、补血荣络。可选用茵陈蒿汤与四物汤合方。

【处方用药】 茵陈18g 栀子14g 大黄6g 川芎12g 白芍12g 当归12g 熟地黄12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；大便干结者，大黄煎煮约15分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药10～15个疗程。

【配伍技巧】 若血虚甚者，加阿胶、龙眼肉，以滋补阴血；若胁痛者，加柴胡、川楝子，以行气止痛；若口苦者，加黄芩、龙胆草，以清热燥湿；若小便少者，加滑石、茯苓，以清利小便；若食少者，加山楂、生麦芽，以消食和胃等。

【药物功效】 方中茵陈清利阳明湿热，疏利肝胆气机，降泻浊逆退黄。栀子清热燥湿除烦。大黄泻热燥湿，推陈致新，导瘀下行。当归补血活血。熟地黄大补阴血。白芍补血敛阴。川芎活血通络止痛。

（三）瘀血湿热证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋刺痛、或胁肋胀闷。

2. 辨证要点 疼痛固定、舌质暗或紫、苔黄厚腻、脉涩或数。

3. 可能伴随的症状 脘腹痞满、或身目发黄、或不思饮食、或胁下痞硬、或大便不调。

【治则与选方】 活血化瘀、清热利湿。可选用桂枝茯苓丸与茵陈五苓散合方。

【处方用药】 桂枝12g 茯苓12g 牡丹皮12g 白芍12g桃仁12g 茵陈30g 猪苓10g 泽泻12g 白术10g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药12～15个疗程。

【配伍技巧】 若湿重者，加滑石、车前子，以渗利湿浊；若腹胀者，加苍术、陈皮，以燥湿醒脾行气；若大便溏者，加白扁豆、山药、薏苡仁，以健脾渗湿止泻等。

【药物功效】 方中桂枝温通经脉，化瘀行滞，消散癥块。茯苓利水消痰，渗湿降泻。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。茵陈清利湿热，使肝胆或脾胃湿热之邪尽从下去。泽泻渗湿利湿而清热。猪苓利水渗湿。白术健脾燥湿。

（四）瘀血寒湿证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋刺痛、或胁下堵塞、胁下拘急。

2. 辨证要点 口腻不渴、面色黧黑、舌质淡、苔白腻、脉弦或迟。

3. 可能伴随的症状 疼痛固定、或夜间加重、或不思饮食、或恶心、或呕吐、或畏寒怕冷、或手足不温、或腹胀。

【治则与选方】 活血化瘀、散寒除湿。可选用桂枝茯苓丸与平胃散合方。

【处方用药】 桂枝12g 茯苓12g 牡丹皮12g 白芍12g桃仁12g 苍术25g 厚朴21g 陈皮21g 甘草9g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药10～15个疗程。

【配伍技巧】 若寒湿甚者，加干姜、吴茱萸，以温阳除湿；若口腻者，加茯苓、白术，以健脾利湿；若腹胀者，加枳实、厚朴，以行气消胀；若身黄者，加茵陈、附子，以温阳化湿等。

【药物功效】 方中桂枝温通经脉，化瘀行滞，消散癥块。茯苓利水消痰，渗湿降泻。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。苍术醒脾燥湿。厚朴理气化湿，助苍术行气燥湿。陈皮理气和胃醒脾，助苍术燥湿化湿。甘草益气化阳和阳。

（五）气阴亏虚证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋隐痛、胁下拘急。

2. 辨证要点 倦怠乏力、舌红少苔、脉弦或细或虚。

3. 可能伴随的症状 五心烦热、或头晕目眩、或嗜卧、或语声低微、或因劳加重、或腹胀、或大便干结。

【治则与选方】 滋补肝阴、益气养肝。可选用一贯煎与四君子汤合方。

【处方用药】 北沙参10g 麦冬10g 当归10g 生地黄24g 枸杞子15g 川楝子5g 人参12g 白术12g 茯苓12g炙甘草12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮35分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药12～15个疗程。

【配伍技巧】 若阴虚明显者，加百合、玄参、五味子，以滋阴生津；若气虚甚者，加山药、黄芪，以益气健脾；若胁痛甚者，加白芍、延胡索，以柔肝缓急止痛；若大便干结者，加火麻仁、桃仁，以润肠通便等。

（六）湿热气伤证

【病证表现】

1. 主要症状 胁肋隐痛、胁下拘急。

2. 辨证要点 倦怠乏力、口苦、舌质红、苔黄腻或厚、脉滑或虚弱。

3. 可能伴随的症状 不思饮食、或身体困重、或口黏腻、或嗜卧、或因劳加重、或腹胀、或大便溏泄。

【治则与选方】 清热利湿、健脾益气。可选用半夏泻心汤、栀子豉汤与四君子汤合方。

【处方用药】 半夏12g 黄芩9g 人参9g 干姜9g 大枣12枚 炙甘草12g 黄连3g 栀子14g 淡豆豉10g 白术12g 茯苓12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药8～12个疗程。

【配伍技巧】 若湿热甚者，加黄柏、苍术，以清热燥湿醒脾；若气虚甚者，加山药、黄芪，以益气健脾；若胁下拘急者，加陈皮、白芍，以行气柔肝缓急；若湿甚者，加薏苡仁、砂仁，以醒脾化湿等。

【药物功效】 方中黄连、黄芩，清热燥湿，降泻浊逆。栀子清透郁热，解郁除烦。淡豆豉宣散郁热，和中益胃，兼防清泻药伤中。半夏醒脾和胃，燥湿和中。干姜辛散通达，兼防寒药伤中气。人参、白术，健脾益气。茯苓益气健脾，渗利湿浊。大枣、炙甘草，益气和中。

医案助读

佟某，男，55岁，郑州人。主诉嗜好饮酒，9年前因倦怠乏力，右上腹轻度不适，肝区隐痛，食欲不佳，经检查诊断为酒精性肝病（即酒精性肝炎）。曾服用中西药，可治疗效果不明显，近因症状加重而前来诊治。刻诊：胁肋隐痛，胁下拘急，倦怠乏力，身体困重，口黏腻，口苦，舌质红，苔黄厚腻，脉虚弱。辨为湿热气伤证，治当清热利湿，健脾益气，给予半夏泻心汤、栀子豉汤与四君子汤合方加味，半夏12g，黄芩10g，红参10g，干姜10g，大枣12枚，炙甘草12g，黄连10g，栀子14g，淡豆豉10g，白术12g，茯苓12g，葛根24g，薏苡仁24g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：肝区隐痛减轻，口苦好转，以前方6剂。三诊：倦怠乏力，脉虚弱均有好转，以前方6剂。四诊：诸证均较前减轻，以前方治疗20余剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3次服，巩固治疗半年。随访1年，一切尚好。

用方提示：根据口黏腻、口苦、苔黄腻辨为湿热；再根据倦怠乏力、脉虚弱辨为气虚；因身体沉重、苔腻辨为湿遏；以此辨为湿热气伤证。方以半夏泻心汤清热燥湿，健脾益气，以栀子豉汤清宣郁热，以四君子汤补益中气，加葛根透解郁热，薏苡仁健脾利湿。