除湿气健脾中药

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，ALH）是以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征的肝脏慢性炎症。女性多见，10～30岁及40岁呈2个发病高峰。

根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗自身免疫性肝炎，还能治疗病毒性肝炎或慢性酒精性肝病等病证表现而符合自身免疫性肝炎的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善病毒性肝炎或慢性酒精性肝病等病的症状表现，或取得预期治疗效果。

一、西医诊断及治疗方法

【病因病理】

1. 病因 致病原因尚不十分清楚，可能与遗传因素、化学因素、病毒感染等有关。

2. 病理 界面性肝炎，汇管区大量浆细胞浸润，并向周围肝实质侵入形成界面炎症；肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结（多个肝细胞围绕胆小管）和（或）点状、碎片状坏死。

【临床表现】 以疲劳、上腹不适、食欲不佳、皮肤瘙痒、黄疸、以及发热、关节疼痛、牙龈出血、鼻出血、满月面容、痤疮、多体毛、皮肤皱纹、女子闭经等为主要表现。

【检查与诊断】

1. 体征检查 可触及到肝大、脾大、蜘蛛痣。

2. 实验室检查 血清转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶升高。

3. 免疫学检查 血清γ-球蛋白和IgG升高。

4. 根据临床表现与检查结果而诊断为自身免疫性肝炎。

【治疗方法】

1. 免疫抑制药治疗 可选用环孢霉素A口服液，100mg/ml；丸剂，25mg，或100mg。

2. 糖皮质激素治疗 可选用泼尼松，第1周60mg/d，第2周40mg/d，第3周、第4周30mg/d，第5周以后20mg/d维持治疗。或选用泼尼松30mg/d和硫唑嘌呤50mg/d，病情改善以泼尼松10mg/d和硫唑嘌呤50mg/d维持治疗。

二、中医辨证与选方用药

（一）肝热脾虚证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹不适、胁肋胀闷、不思饮食。

2. 辨证要点 倦怠乏力、口渴、舌淡红、苔薄黄、脉虚弱或浮数。

3. 可能伴随的症状 头痛、或头晕、或易于疲劳、或动则加重、或口苦、或口渴不欲多饮。

【治则与选方】 清泻肝热、健脾益气。可选用栀子柏皮汤与四君子汤合方。

【处方用药】 栀子15g 炙甘草12g 黄柏6g 人参12g白术12g 茯苓12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药15～20个疗程。

【配伍技巧】 若肝郁甚者，加柴胡、枳实，以行气解郁；若热甚者，加金银花、连翘，以清热泻火；若脾虚甚者，加黄芪、山药，以补益中气；若腹胀者，加枳实、厚朴，以行气除胀；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃等。

【药物功效】 方中栀子清热燥湿。黄柏泻热燥湿退黄。人参、白术，健脾益气。茯苓健脾渗利湿浊。炙甘草益气和中，防止苦寒药伤中。

（二）湿热困扰证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹胀满、身目发黄、痤疮。

2. 辨证要点 口苦、口渴欲饮、舌质红、苔黄腻、脉滑或数。

3. 可能伴随的症状 肢体困重、或食则腹胀加甚、或恶心、或呕吐、或头晕目眩、或大便不爽、或女子月经不调。

【治则与选方】 清热燥湿、和胃降逆。可选用茵陈蒿汤与五苓散合方。

【处方用药】 茵陈18g 栀子14g 大黄6g 猪苓9g 泽泻12g 白术9g 茯苓9g 桂枝5g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；大便干结者，大黄煎煮约15分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药10～15个疗程。

【配伍技巧】 若湿甚者，加薏苡仁、滑石，以健脾利水渗湿；若热甚者，加黄芩、黄柏，以清热燥湿；若气郁者，加柴胡、枳实，以疏肝降逆；若苔腻甚者，加苍术、车前子，以燥湿渗湿等。

【药物功效】 方中茵陈清利阳明湿热，疏利肝胆气机，降泻浊逆退黄。栀子清热燥湿除烦。大黄泻热燥湿，推陈致新，导瘀下行。茯苓益气健脾渗湿。猪苓清热利水渗湿。泽泻泻热渗利水湿。白术健脾燥湿制水。桂枝温通阳气，气以化湿。

（三）肝热肾虚证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹不适、腰酸腿软。

2. 辨证要点 口苦口干、急躁、倦怠嗜卧、舌质红、苔薄黄、脉细数或虚弱。

3. 可能伴随的症状 盗汗、或五心烦热、或耳鸣、或舌体肥大、或头晕目眩、或头痛、或关节疼痛、或牙龈出血、或女子闭经。

【治则与选方】 清泻肝热、滋补阴津。可选用栀子柏皮汤与六味地黄丸合方。

【处方用药】 栀子15g 炙甘草12g 黄柏6g 熟地黄24g山药12g 山茱萸12g 茯苓9g 泽泻9g 牡丹皮9g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮35分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药15～20个疗程。

【配伍技巧】 若阴亏者，加麦冬、玄参、生地黄，以滋阴清热；若热甚者，加龙胆草、黄连、黄芩，以清泻肝热；若五心烦热者，加胡黄连、鳖甲、地骨皮，以清退虚热；若气虚者，加人参、白术，以健脾益气等。

【药物功效】 方中栀子清热燥湿。黄柏泻热燥湿退黄。熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄补阴血得气而化生。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。泽泻泻熟地黄壅滞之气，以使熟地黄更好地滋补阴血。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能使山茱萸温阳不助热。炙甘草益气和中，防止苦寒药伤中。

（四）气虚痰湿证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹不适、胁肋胀闷、满月面容。

2. 辨证要点 口腻不爽、气短乏力、舌体肥胖、苔白厚腻、脉虚弱或沉滑。

3. 可能伴随的症状 神疲倦怠、或懒言、或肢体沉重、或头沉重、或大便溏泻、或体毛较多。

【治则与选方】 健脾益气、燥湿化痰。可选用香砂六君子汤与五苓散合方。

【处方用药】 人参9g 白术12g 茯苓12g 甘草4g陈皮5g 半夏6g 木香4g 砂仁5g 猪苓9g 泽泻12g 桂枝5g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药15～18个疗程。

【配伍技巧】 若寒湿甚者，加干姜、吴茱萸，以温阳除湿；若口腻者，加茯苓、白术，以健脾利湿；若腹胀者，加枳实、厚朴，以行气消胀；若身黄者，加茵陈、附子，以温阳化湿等。

【药物功效】 方中人参甘温益气，补益脾胃，生化气血。白术益气健脾，助人参补益中气。茯苓渗湿，助人参、白术健脾益气。半夏燥湿化痰。木香、陈皮，理气导滞，和胃醒脾。砂仁醒脾化痰。猪苓清热利水渗湿。泽泻泻热渗利水湿。桂枝温通阳气，气以化湿。甘草益气，使气能化湿，并调和药性。

（五）阴虚热扰证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹不适、胁肋胀闷。

2. 辨证要点 五心烦热、舌红少苔、脉弦或细数。

3. 可能伴随的症状 盗汗、或潮热、或低热、或牙龈出血、或鼻出血、或皮肤皱纹、或大便干结、或女子闭经。

【治则与选方】 滋补阴津、清退虚热。可选用增液汤与清骨散合方。

【处方用药】 生地黄30g 麦冬24g 玄参24g 银柴胡10g 胡黄连6g 秦艽6g 鳖甲6g 地骨皮6g 青蒿6g 知母6g 甘草3g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药15～20个疗程。

【配伍技巧】 若夹血虚者，加当归、熟地黄，以滋补阴血；若阴虚甚者，加玉竹、黄精，以滋养阴津；若内热甚者，加牡丹皮、赤芍，以凉血清热；若大便干结者，加阿胶、大黄，以补血通下等。

【药物功效】 方中麦冬清热增液润燥。生地黄、玄参，清热凉血，养阴润燥，助麦冬清热养阴生津。银柴胡、胡黄连，清热凉血，善退虚热。鳖甲、地骨皮，清热养阴凉血，与银柴胡、胡黄连相配，以清退虚热。秦艽、青蒿，辛散透热于外。知母既泻热又养阴。甘草益气退热，兼防苦寒药伤胃伤阴。

（六）阳虚痰瘀证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹不适、胁肋胀闷、满月面容。

2. 辨证要点 手足不温、舌体肥胖瘀紫、苔白厚腻、脉虚弱或沉涩。

3. 可能伴随的症状 畏寒怕冷、或嗜卧、或痛如针刺、或夜间加重、或肢体沉重、或大便溏泄不爽、或体毛较多。

【治则与选方】 温壮阳气、化瘀化痰。可选用桂枝人参汤、失笑散与二陈汤合方。

【处方用药】 桂枝12g 炙甘草12g 白术9g 人参9g干姜9g 半夏15g 橘红15g 茯苓9g 五灵脂12g 蒲黄12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟，煎药时加入生姜7片，乌梅1枚；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药18～25个疗程。

【配伍技巧】 若阳虚甚者，加补骨脂、肉桂，以温补壮阳；若痰甚者，加苍术、砂仁，以醒脾燥湿化痰；若瘀甚者，加桃仁、红花，以活血化瘀；若肢体困重者，加川芎、黄芪，以行气活血益气等。

【药物功效】 方中桂枝温中散寒，温阳益气。人参补益脾胃。干姜温阳散寒，醒脾和胃。白术健脾益气，生化气血。半夏燥湿化痰，降逆和中。橘红理气燥湿，醒脾化痰，与半夏相伍，一升一降，调理气机。茯苓健脾渗湿，使脾主运化水湿，使痰无从生，并使水湿从下而去。生姜既能助半夏、陈皮降逆理气，又能助半夏、陈皮和胃化痰，并能解半夏毒性。用乌梅少许，敛阴生津，制约燥湿化痰药不伤阴津。五灵脂、蒲黄，活血化瘀。甘草益气祛痰，并调和诸药。

医案助读

冯某，女，39岁，郑州人。主诉3年前出现易于疲劳，上腹不适，满月面容，体毛增多，皮肤皱纹，月经不调等。在郑州、上海等地检查，提示血清γ-球蛋白和IgG升高，诊断为自身免疫性肝炎。经中西药治疗，可症状改善不明显。刻诊：脘腹不适，口苦口干，倦怠嗜卧，腰酸腿软，耳鸣，盗汗，满月面容，体毛增多，皮肤皱纹，月经不调，舌质红，苔薄黄，脉虚弱。辨为肝热肾虚证，治当清泻肝热，滋补阴津，给予栀子柏皮汤与六味地黄丸合方加味，栀子15g，炙甘草12g，黄柏6g，熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，黄连10g，白术15g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：脘腹不适好转，口苦口干减轻，以前方6剂。三诊：腰酸腿软好转，以前方6剂。四诊：倦怠、耳鸣减轻，以前方治疗80余剂，满月面容、皮肤皱纹、月经均恢复正常。复查血清γ-球蛋白和IgG恢复正常。之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，巩固治疗半年。随访2年，一切尚好。

用方提示：根据口苦口干、急躁、苔薄黄辨为肝热，再根据腰酸腿软、耳鸣、盗汗、脉虚弱辨为肾虚，以此辨为肝热肾虚证。方以栀子柏皮汤清泻肝热，以六味地黄丸滋补肾虚，加黄连清热燥湿，白术健脾益气。方药相互为用，以奏其效。