茯苓桂枝白术炙甘草汤效果咋样

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞的增生和凋亡之间平衡失控，癌基因被激活，抑癌基因被抑制，以及生长因子参与等多种因素，使肝细胞或肝内胆管上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号而渐渐发展为肝癌。本病发生男性多于女性。

根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗原发性肝癌，还能治疗肝硬化或胃癌等病证表现而符合原发性肝癌的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善肝硬化或胃癌等病的症状表现，或取得预期治疗效果。

中医辨治肝癌的最大特点是改善症状，减轻痛苦，提高病人生存质量，以及减弱化疗放疗等治疗的毒性反应和副作用。

一、西医诊断及治疗方法

【病因病理】

1. 病因 致病原因主要有病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、遗传因素以及部分化学物质、饮酒过度等。

2. 病理

（1）大体形态分型：块状型，呈单个或多个或融合成块；结节型，有大小和数目不等的癌结节；弥漫型，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏。

（2）组织学分型：肝细胞型，癌细胞核大，核仁明显，胞浆丰富，有向窦内生长的趋势；胆管细胞型，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多，血窦较少；混合型，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种。

【临床表现】

1. 肝脏症状 以肝区疼痛（胀痛或钝痛）、或放射到右肩或右背、黄疸、腹水、肝大等为主要表现。

2. 全身症状 以发热、消瘦、食欲不佳、倦怠乏力等为主要表现。

【检查与诊断】

1. 体征检查 可触及到肝大、质地坚硬、表面凹凸不平。

2. 实验室检查 低糖、红细胞增多、高钙、高脂。

3. 肝癌标志物检测 甲胎蛋白（AFP）大于500μg/L持续4周以上。

4. 影像学检查

（1）B超检查：确诊有占位性病变。

（2）CT检查：确诊病变部位以及范围、数目、大小等。

（3）MRI检查：根据横切面、冠状面和矢状面图像而得出诊断结论。

5. 肝穿刺活体组织检查 是确诊肝癌的最可靠方法。

6. 根据临床表现与检查结果而诊断为原发性肝癌。

【治疗方法】

1. 手术治疗。

2. 局部治疗

（1）肝动脉化疗栓塞治疗：可选用注射抗肿瘤药、或栓塞药如碘化油等。

（2）无水酒精注射疗法。

（3）物理疗法：可选用超声、或激光等方法。

3. 放射治疗 具体治疗详见食管癌。

4. 化疗方法 具体治疗详见食管癌。

5. 生物和免疫治疗，以及综合治疗。

二、中医辨证与选方用药

（一）肝郁湿阻证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹或胁肋胀痛、腹中痞块聚散不定。

2. 辨证要点 病因情绪异常加重、舌淡红、苔黄腻、脉弦或沉。

3. 可能伴随的症状 食后胀甚、或不思饮食、或嗳气频繁、或矢气后腹胀减轻、或小便短少。

【治则与选方】 疏肝解郁、醒脾化湿。可选用四逆散、五苓散与平胃散合方。

【处方用药】 柴胡12g 枳实12g 白芍12g 炙甘草12g茵陈30g 猪苓9g 泽泻12g 白术9g 茯苓9g 桂枝5g 苍术25g 厚朴21g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；芒硝冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药20～25个疗程。

【配伍技巧】 若嗳气者，加木香、佛手，以行气导滞降逆；若苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻，以醒脾化湿利湿；若神疲者，加人参、白术，以健脾益气；若胁痛者，加川芎、川楝子、郁金、延胡索，以行气理血止痛；或选用柴胡疏肝散与苓桂术甘汤合方等。

【药物功效】 方中柴胡疏肝解郁，调理气机。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。枳实理气降泻浊逆。茯苓益气健脾渗湿。茵陈、猪苓，清热利水渗湿。泽泻泻热渗利水湿。白术健脾燥湿制水。桂枝温通阳气，气以化水。苍术醒脾燥湿。厚朴下气除胀。甘草益气和中。

（二）寒湿困阻证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹胁肋胀痛、腹中结块。

2. 辨证要点 手足不温、喜热畏寒、舌质淡、苔白腻或厚、脉沉或缓。

3. 可能伴随的症状 腹部胀大、或按之如水状、或颜面水肿、或下肢水肿、或神疲乏力、或大便溏泄、或小便少。

【治则与选方】 温阳健脾、行气燥湿。可选用桂枝人参汤、真武汤与平胃散合方。

【处方用药】 桂枝12g 炙甘草12g 白术9g 人参9g干姜9g 茯苓9g 白芍9g 生姜9g 附子5g 苍术25g 厚朴21g 陈皮21g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药20～25个疗程。

【配伍技巧】 若寒甚者，加吴茱萸、肉桂，以温阳散寒；若湿甚者，加薏苡仁、砂仁，以芳香化湿；若腹胀甚者，加青皮、枳实，以行气消胀；若颜面水肿者，加泽泻、车前子，以利水消肿；或选用实脾散加减治疗等。

【药物功效】 方中桂枝温中散寒，温阳益气。人参补益脾胃。干姜温阳散寒，醒脾和胃。白术健脾益气，生化气血。附子温壮肾阳，化气行水。生姜宣散，助附子温阳。茯苓淡渗，助白术健脾。白芍既能制约附子温燥之性，又能达到温阳不伤阴津。苍术燥湿醒脾运脾，使脾能运化水湿，治病以求本。厚朴理气化湿，助苍术行气燥湿。陈皮理气和胃醒脾，助苍术燥湿化湿。甘草益气，使气能化湿，并调和药性。

（三）湿热阻结证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹胁肋胀痛、腹中结块。

2. 辨证要点 口苦、口渴欲饮、舌质红、苔黄腻或厚、脉沉或数。

3. 可能伴随的症状 脘腹烦热、或腹部胀大、或按之如水状、或颜面水肿、或下肢水肿、身目发黄、或大便溏泄不爽、或小便短赤。

【治则与选方】 清热燥湿、行气和中。可选用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤与五苓散合方。

【处方用药】 茵陈18g 大黄6g 栀子15g 炙甘草3g黄柏6g 猪苓9g 泽泻12g 白术9g 茯苓9g 桂枝5g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮45分钟；大便干结者，大黄煎煮约15分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药20～25个疗程。

【配伍技巧】 若胁痛者，加柴胡、川楝子，以行气止痛；若口苦者，加黄芩、龙胆草，以清热燥湿；若小便少者，加滑石、茯苓，以清利小便；若不思饮食者，加山楂、生麦芽，以消食和胃；若腹胀者，加厚朴、枳实，以理气消胀；若热盛者，加连翘、金银花，以清热解毒；或选用中满分消丸等。

【药物功效】 方中茵陈清利阳明湿热，疏利肝胆气机，降泻浊逆退黄。栀子清热燥湿除烦。大黄泻热燥湿，推陈致新，导瘀下行。黄柏泻热燥湿退黄。茯苓益气健脾渗湿。猪苓清热利水渗湿。泽泻泻热渗利水湿。白术健脾燥湿制水。桂枝温通阳气，气以化水。炙甘草益气和中，防止苦寒药伤中。

（四）郁瘀虚热证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹胁肋胀痛、或腹中结块。

2. 辨证要点 口苦口渴、乏力、痛如针刺、舌质红、苔黄腻或厚、脉沉弱或涩。

3. 可能伴随的症状 脘腹烦热、或不思饮食、或动则加剧、或情绪低落、或表情沉默、或神疲倦怠。

【治则与选方】 行气化瘀、益气清热。可选用四逆散、桂枝茯苓丸与小柴胡汤合方。

【处方用药】 柴胡24g 枳实12g 白芍12g 炙甘草12g桂枝12g 茯苓12g 牡丹皮12g 桃仁12g 黄芩10g 半夏12g 人参9g 大枣12枚 生姜12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药20～25个疗程。

【配伍技巧】 若气郁甚者，加陈皮、青皮，以行气解郁；若瘀甚者，加王不留行、水蛭、虻虫，以通络活血化瘀；若湿甚者，加滑石、车前子，以渗利水湿；若热甚者，加栀子、黄柏，以清热泻火等。

【药物功效】 方中柴胡疏肝解郁，清热透热，升举阳气。枳实理气降浊。白芍柔肝缓急。桂枝通经散瘀。茯苓渗利湿浊。牡丹皮、桃仁活血化瘀散结。黄芩清泻郁热。半夏醒脾降逆。人参大补中气。生姜醒脾和胃降逆。大枣、炙甘草，补益中气，兼防苦寒行散药损伤胃气。

（五）水结瘀阻证

【病证表现】

1. 主要症状 脘腹坚满、青筋显露、胁下痞块。

2. 辨证要点 痛如针刺、面色黧黑、舌暗紫或夹瘀斑、苔薄、脉沉涩或细滑。

3. 可能伴随的症状 面、颈血痣、或赤丝血缕、或皮肤有蟹爪纹、或口燥不欲饮、或大便色黑。

【治则与选方】 活血化瘀、利水消满。可选用大黄虫丸与泽泻汤合方。

【处方用药】 大黄8g 黄芩6g 甘草9g 桃仁24g 杏仁24g 白芍12g 干地黄30g 干漆3g 虻虫24g 水蛭24g蛴螬24g 虫12g 泽泻30g 白术15g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮45分钟；大便干结者，大黄煎煮约15分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药20～25个疗程。

【配伍技巧】 若气郁者，加枳实、柴胡，以疏肝解郁；若血虚明显者，加当归、阿胶，以补血养血；若痰饮者，加贝母、半夏，以燥湿化痰等。

【药物功效】 方中大黄下瘀血，破癥瘕积聚，化瘀消癥，推陈致新，调中化食，通达气机，和利血脉。虫化瘀血，破血痹，攻坚积。桃仁活血祛瘀，破血消癥。虻虫逐瘀血，消癥瘕，通利血脉。水蛭逐瘀血，破癥瘕积聚。蛴螬活血通络，逐瘀破积。干漆破日久凝结至血，削年深坚结之积，善解瘀血内积坚硬。白芍养血活血，通络缓急，使瘀去新生。干地黄滋阴生血。杏仁肃降肺气，通调气机。黄芩清血中之郁热。白术健脾制水。泽泻渗利水湿。甘草益气和中。

（六）瘀郁痰阻证

【病证表现】

1. 主要症状 腹中结块、脘腹疼痛、胁肋痞塞。

2. 辨证要点 痛如针刺、情绪不畅、舌质暗淡或夹瘀、苔厚腻、脉涩或沉弦或滑。

3. 可能伴随的症状 疼痛夜间加重、或浊气攻冲胁肋脘腹、或急躁易怒、或手足烦热、或手足不温、或不思饮食、或大便不爽。

【治则与选方】 活血化瘀、行气化痰。可选用桂枝茯苓丸、四逆散与二陈汤合方。

【处方用药】 桂枝12g 茯苓12g 桃仁12g 牡丹皮12g白芍12g 柴胡12g 枳实12g 半夏15g 橘红15g 甘草5g生姜18g 乌梅1枚

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药20～25个疗程。

【配伍技巧】 若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以活血逐瘀；若郁甚者，加青皮、木香，以行气解郁；若痰甚者，加苍术、天南星，以燥湿化痰；若不思饮食者，加山楂、莱菔子，以消食和胃；或选用调营汤加减等。

【药物功效】 方中桂枝温通经脉，化瘀行滞，消散癥块。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。柴胡既能疏肝解郁，又能升达阳气。白芍敛阴柔肝，泻肝缓急，和血通痹，固藏肝血。枳实行气破滞，解郁降逆，降泻浊气。半夏燥湿化痰，温胃降逆。陈皮理气化痰，助半夏温胃化痰。茯苓益气健脾利湿，杜绝痰生之源。生姜调理脾胃，和胃降逆。大枣、炙甘草，补益中气，健脾和胃，生化气血。

（七）气虚血瘀证

【病证表现】

1. 主要症状 腹中结块、脘腹疼痛、胁肋痞塞。

2. 辨证要点 痛如针刺、倦怠乏力、舌质暗紫或夹瘀、苔薄白、脉涩或虚弱。

3. 可能伴随的症状 疼痛夜间加重、或神疲嗜卧、或面色萎黄、或面色晦暗、或不思饮食、或大便不爽。

【治则与选方】 健脾益气、活血化瘀。可选用六君子汤、桂枝茯苓丸与失笑散合方。

【处方用药】 人参9g 白术12g 茯苓12g 甘草4g 陈皮5g 半夏6g 桂枝12g 桃仁12g 白芍12g 牡丹皮12g五灵脂12g 蒲黄12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药20～25个疗程。

【配伍技巧】 若气虚甚者，加黄芪、山药，以益气和中；若瘀甚者，加三棱、莪术，以活血化瘀；若胁胀者，加木香、枳实，以行气除胀；若大便溏泄者，加薏苡仁、砂仁，以醒脾利湿止泻等。

【药物功效】 方中人参甘温益气，补益脾胃，生化气血。白术益气健脾，助人参补益中气。茯苓渗湿，助人参、白术建脾益气。陈皮行气化痰。半夏醒脾燥湿。桂枝温通经脉，化瘀行滞，消散癥块。茯苓利水消痰，渗湿降泻，消利水结。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍敛阴柔肝，泻肝缓急，和血通痹，固藏肝血。五灵脂、蒲黄，活血化瘀止痛。甘草益气，使气能化湿，并调和药性。

（八）阳虚痰瘀证

【病证表现】

1. 主要症状 腹中结块、脘腹胀满、形似蛙腹。

2. 辨证要点 畏寒怕冷、倦怠神疲、舌质暗边瘀紫、苔白腻、脉虚弱或滑或涩。

3. 可能伴随的症状 腹满朝轻暮重、或面色苍黄晦暗、或口唇青紫、或不思饮食、或肢体水肿、或小便不利、或大便不调。

【治则与选方】 温补阳气、活血化痰。可选用理中丸、桂枝茯苓丸与二陈汤合方。

【处方用药】 人参10g 白术10g 干姜10g 桂枝12g茯苓12g 白芍12g 牡丹皮12g 桃仁12g 半夏15g 橘红15g 生姜18g 乌梅1枚

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药20～25个疗程。

【配伍技巧】 若寒甚者，加附子、肉桂，以温阳散寒；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以活血逐瘀；若痰甚者，加竹茹、苍术，以醒脾燥湿化痰；若痛甚者，加五灵脂、蒲黄、川楝子，以活血行气止痛；或选用济生肾气丸加减等。

【药物功效】 方中人参、白术，健脾益气。干姜温中散寒。桂枝温通经脉，化瘀行滞，消散癥块。茯苓利水消痰，渗湿降泻。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。半夏降逆燥湿化痰。陈皮理气化痰。茯苓渗利痰湿。炙甘草益气和中。

（九）阴虚痰水证

【病证表现】

1. 主要症状 腹中结块、腹部胀满、青筋外露。

2. 辨证要点 口干咽燥、舌红少苔、或舌红苔厚腻、脉细数或沉滑。

3. 可能伴随的症状 盗汗、或面色晦暗、或面色潮红、或手足心热、或牙龈出血、或大便干结。

【治则与选方】 滋补阴津、化痰利水。可选用六味地黄丸、猪苓汤与当归贝母苦参丸合方。

【处方用药】 熟地黄24g 山药12g 山茱萸12g 茯苓9g 牡丹皮9g 泽泻9g 猪苓9g 滑石9g 阿胶9g 当归12g 贝母12g 苦参12g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮35分钟；阿胶冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药18～25个疗程。

【配伍技巧】 若食积甚者，加大黄、莱菔子，以行气导滞；若脾虚者，加白术、苍术，以健脾醒脾；若夹瘀者，加三棱、莪术，以消食化瘀；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便等。

【药物功效】 方中熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。气能化阴，山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄补阴血得气而化生。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。滋补壅滞气机，泽泻泻熟地黄壅滞之气，以使熟地黄更好地滋补阴血。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能使山茱萸温阳不助热。猪苓利水清热。阿胶养血益阴润燥。滑石利水清热。当归补血养血，活血行血，润燥滋阴。贝母清热开郁散结，降泻湿热。苦参清热燥湿，逐水通小便。

医案助读

尹某，男，56岁，许昌人。主诉半年前经B超、CT检查确诊为肝癌（3.6厘米×4.2厘米）晚期，病人拒绝手术治疗，仅欲从中医保守治疗。刻诊：胁肋胀痛，夜间痛甚，情绪低落，口苦口渴，倦怠乏力，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弱。辨为郁瘀虚热证，治当行气化瘀，益气清热，给予四逆散、桂枝茯苓丸与小柴胡汤合方，柴胡24g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，桂枝12g，茯苓12g，牡丹皮12g，桃仁12g，黄芩10g，半夏12g，红参10g，大枣12枚，生姜12g，泽漆60g（以水煮取150分钟，取药汁去药滓，再以药汁煎煮其余药物）。12剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊：胁肋胀痛减轻，夜间疼痛消除，以前方20剂。三诊：倦怠乏力好转，以前方20剂。四诊：诸证基本悉除又以前方治疗40剂，经B超复查，癌变较前缩小为（3.3厘米×3.8厘米）。之后，用前方适当加减治疗150余剂，经B超复查，癌变又较前缩小为（3.0厘米×3.4厘米）。之后，每周服用前方5剂，以巩固治疗效果。随访1年，身体状况良好。

用方提示：根据胁肋胀痛、夜间痛甚辨为瘀，再根据胁肋胀痛、情绪低落辨为气郁，因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚，又因口苦口渴、舌质红辨为热，以此辨为郁瘀虚热证。方以四逆散疏肝解郁，调理气机，以桂枝茯苓丸活血化瘀，以小柴胡汤清热调气益气。方药相互为用，以取其效。