慢性细菌性痢疾

细菌性痢疾（bacillary dysentery）是痢疾杆菌引起的肠道传染性疾病。根据临床表现分为急性细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾。又结合治病需要，西医对急性细菌性痢疾具有明显治疗优势，而中医对慢性细菌性痢疾具有显著治病特色。

根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗慢性细菌性痢疾，还能治疗慢性腹泻或病毒性肠胃炎等病证表现而符合慢性细菌性痢疾的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善慢性腹泻或病毒性肠胃炎等病的症状表现，或取得预期治疗效果。

预防：一要重视管理传染源，二要重视切断传播途径，三要重视保护易感人群。

一、西医诊断及治疗方法

【病因病理】

1. 病因 致病原因是痢疾杆菌（包括痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌与宋内志贺菌等）。

2. 病理

（1）急性细菌性痢疾：黏膜下组织及固有层内中性粒细胞与吞噬细胞浸润；黏膜上皮细胞表面敷有大量的黏液脓性渗出液；严重者肠黏膜大片脱落，由坏死的上皮细胞、纤维蛋白、中性粒细胞及志贺菌等形成灰白色纤维假膜。

（2）慢性细菌性痢疾：肠黏膜水肿、增厚、以及程度不等的充血、肠溃疡不断形成与不断修复，溃疡修复处黏膜上皮细胞再生，形成凹陷性瘢痕，并可见肠腺黏膜囊肿与肉芽组织形成的肠息肉。

【临床表现】 潜伏期1～2天，短者数小时，长者可达1周。

1. 急性细菌性痢疾 以高热、寒战、头痛、乏力、食欲不佳、腹痛、腹泻、大便夹脓血（先为水样便）、里急后重、肠鸣音亢进等为主要表现。

2. 慢性细菌性痢疾 以腹痛、腹泻、便脓血、低热、面色无华、形体消瘦、倦怠神疲等为主要表现。

【检查与诊断】

1. 实验室检查 急性血白细胞总数可轻度或中度增多，可达（10～20）×109/L，以中性粒细胞为主。

2. 细菌培养 可检出痢疾杆菌。

3. 根据临床表现与检查结果而诊断为细菌性痢疾。

【治疗方法】

1. 对症治疗

（1）高热者：可选用地塞米松2～5mg肌内注射，或选用静脉滴注；或选用口服阿司匹林0.5g，每日3次。

（2）腹痛者：可选用肌内注射阿托品0.5mg，或选用肌内注射维生素K310mg；或选用口服山莨菪碱（654-2）为10mg，每日3次。

2. 抗菌治疗

（1）喹诺酮类药物：可选用口服诺氟沙星0.2g/次，每日分3～4次；或选用环丙沙星0.2g/次，每日分2～3次。

（2）抗生素类药物：可选用肌内注射庆大霉素8万U，每日分2次。

（3）也可选用呋喃唑酮（痢特灵）、四环素、头孢哌酮、头孢他定等。

3. 扩充血容量 可选用右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）10～15ml/kg及碳酸氢钠5mg/kg，于1/2～1小时静脉推注。

二、中医辨证与选方用药

（一）湿热痢疾证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、里急后重、便下脓血。

2. 辨证要点 口渴、舌质红、苔黄腻或厚、脉滑或数。

3. 可能伴随的症状 大便如胶冻、或肛门灼热、或心胸烦热、或口臭口苦、或全身酸痛。

【治则与选方】 清热燥湿、调理气血。可选用芍药汤与黄连解毒汤合方。

【处方用药】 白芍30g 当归15g 黄连15g 槟榔6g 木香6g 甘草6g 大黄9g 黄芩15g 肉桂8g 黄柏6g 栀子14g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～4个疗程。

【配伍技巧】 若大便脓血多者，加地榆、生地黄，以清热凉血止血；若后重明显者，加薤白、砂仁，以醒脾行气除胀；若口渴明显者，加天花粉、芦根，以生津止渴等。

【药物功效】 方中黄连、黄芩、黄柏，清热燥湿解毒，善清大肠之热，并止痢。大黄泻热于下，使湿热毒邪从下而去，与黄连、黄芩相用，以使湿热从下而去。当归、白芍，活血养血，调理血脉，以治便血。木香、槟榔，理气行气，调理气机，以治后重，与当归、白芍相用，调理气血。栀子清泻上、中、下三焦之火热，并使火热之邪从下而去。肉桂辛热通畅气机，兼防黄连、黄芩、黄柏、大黄清泻寒凉凝滞。甘草补益脾胃，顾护胃气，调和药性。

（二）疫毒痢疾证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、烦躁、便脓血。

2. 辨证要点 壮热、口渴、舌质红绛、苔黄燥或厚、脉浮或滑。

3. 可能伴随的症状 头痛、或恶心、或呕吐、或里急后重、或心胸烦热、或肛门灼热。

【治则与选方】 清热解毒、凉血止痢。可选用白头翁汤与葛根芩连汤合方。

【处方用药】 白头翁30g 黄柏9g 黄连9g 秦皮9g 葛根24g 炙甘草6g 黄芩9g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～5个疗程。

【配伍技巧】 若气滞明显者，加槟榔、木香，以行气导滞；若下重明显者，加薤白、枳实，以行气调气等。若腹痛明显者，加白芍、当归，以理血止痛；若后重明显者，加薤白、槟榔，以行气导滞除后重等。

【药物功效】 方中白头翁清热解毒，凉血止利。黄连、黄芩、黄柏，清热燥湿，解毒止利，厚肠胃而泻浊气。秦皮收涩固涩，清热解毒止利。葛根清解郁热止利。甘草益气和胃缓急。

（三）寒湿痢疾证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、便脓血。

2. 辨证要点 口淡不渴、肢体困重、舌质淡、苔白腻或厚、脉沉或缓。

3. 可能伴随的症状 里急后重、或脘腹胀满、或不思饮食、或手足不温，或食凉加重。

【治则与选方】 散寒除湿、温阳止痢。可选用桂枝人参汤与平胃散合方。

【处方用药】 桂枝12g 炙甘草12g 人参9g 白术9g干姜9g 苍术25g 厚朴21g 陈皮21g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药4～5个疗程。

【配伍技巧】 若便脓血多者，加当归、白芍，以补血活血；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若夹郁热者，加黄连、黄芩，以清泻郁热；若湿甚者，加茯苓、薏苡仁、泽泻，以渗利湿浊等。

【药物功效】 方中桂枝温中散寒，温阳益气。人参补益脾胃。干姜温阳散寒，醒脾和胃。白术健脾益气，生化气血。苍术燥湿醒脾运脾，使脾能运化水湿，治病以求本。厚朴理气化湿，助苍术行气燥湿。陈皮理气和胃醒脾，助苍术燥湿化湿。甘草益气化阳和阳。

（四）瘀热痢疾证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、烦躁、便脓血。

2. 辨证要点 口渴、痛如针刺、舌暗红或夹瘀斑、苔薄黄、脉涩或滑。

3. 可能伴随的症状 里急后重、或夜间腹痛加甚、或脘腹胀满、或不思饮食、或手足烦热。

【治则与选方】 活血化瘀、清热止痢。可选用桃核承气汤与黄连解毒汤合方。

【处方用药】 桃仁9g 大黄6g 桂枝6g 炙甘草6g 芒硝6g 黄连9g 黄芩6g 黄柏6g 栀子14g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～5个疗程。

【配伍技巧】 若腹痛者，加川楝子、郁金、延胡索、白芍，以行气活血，缓急止痛；若热甚者，加金银花、连翘，以清热解毒；若瘀甚者，加三棱、莪术，以活血化瘀散结；若不思饮食者，加山楂、莱菔子，以消食和胃等。

【药物功效】 方中桃仁活血化瘀，通利血脉。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。大黄荡涤实热，通下瘀热。芒硝软坚散结，善于消瘀。栀子清泻内热。黄连、黄芩、黄柏，清热燥湿止痢。甘草益气，帅血而行，以助祛瘀，兼防攻伐太过损伤正气。

（五）痰瘀痢疾证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、便脓血。

2. 辨证要点 口腻、痛如针刺、舌暗红或夹瘀斑、苔黄厚腻、脉涩或滑。

3. 可能伴随的症状 里急后重、或夜间腹痛加甚、或脘腹痞塞不通、或稍食油腻食物即加重、或不思饮食。

【治则与选方】 燥湿化痰、活血化瘀。可选用二陈汤、桂枝茯苓丸与失笑散合方。

【处方用药】 半夏15g 橘红15g 炙甘草5g 桂枝12g茯苓12g 牡丹皮12g 白芍12g 桃仁12g 五灵脂10g 蒲黄10g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；煎药时加入生姜15g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～5个疗程。

【配伍技巧】 若湿甚者，加砂仁、豆蔻，以芳香醒脾化湿；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀；若便脓血多者，加当归、白芍，以活血补血；若不思饮食者，加山楂、陈皮、神曲，以消食和胃等。

【药物功效】 方中半夏燥湿化痰，降逆和胃。橘红理气燥湿，醒脾化痰。茯苓健脾渗湿，使脾主运化水湿，使痰无从生，并使水湿从下而去。生姜既能助半夏、陈皮降逆理气，又能助半夏、陈皮和胃化痰，并能解半夏毒性。用乌梅少许，敛阴生津，制约燥湿化痰药不伤阴津。桂枝温通经脉，化瘀行滞，消散癥块。桃仁、五灵脂、蒲黄，破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。炙甘草益气祛痰，并调和诸药。

（六）阴虚痢疾证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、便脓血。

2. 辨证要点 五心烦热、舌红少苔、脉细或数。

3. 可能伴随的症状 口干咽燥、或盗汗、或潮热、或便脓血黏稠、或便下暗红色、或虚坐努责。

【治则与选方】 滋补阴津、清热止痢。可选用黄连阿胶汤与猪苓汤合方。

【处方用药】 黄连12g 黄芩6g 白芍6g 鸡子黄2枚猪苓10g 茯苓10g 泽泻10g 阿胶10g 滑石10g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药4～5个疗程。

【配伍技巧】 若阴虚甚者，加百合、生地黄，以滋补阴津；若夹血虚者，加熟地黄、当归，以补血养血；若便脓血多者，加牡丹皮、茜草、白茅根，以凉血止血等。

【药物功效】 方中黄连、黄芩，清热除烦。鸡子黄清热益阴。白芍补血和营，育肾阴。猪苓利水清热。阿胶养血益阴润燥。泽泻泻热利水。茯苓健脾益气，利水渗湿。滑石利水清热。

（七）虚寒痢疾证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、便脓血。

2. 辨证要点 口淡不渴、手足不温、舌质淡、苔白或腻、脉虚弱或沉弱。

3. 可能伴随的症状 腹痛喜温喜按、或大便如胶冻、或滑脱不禁、或肛门坠胀、或不思饮食、或腰酸腿软。

【治则与选方】 温阳散寒、固涩止痢。可选用桃花汤与真人养脏汤合方。

【处方用药】 赤石脂48g（一半全用，一半筛末） 干姜3g 粳米24g 人参18g 当归18g 白术18g 肉豆蔻15g肉桂10g 炙甘草10g 白芍25g 木香10g 诃子6g 罂粟壳15g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～5个疗程。

【配伍技巧】 若脾肾虚寒甚者，加附子、肉桂，以温肾暖脾；若脱肛下坠者，加升麻、黄芪，以益气升陷；若腹痛明显者，加延胡索、川楝子，以行气理血止痛等。

【药物功效】 方中重用赤石脂温涩固脱以止利。干姜温中散寒。粳米补后天以益先天。人参补益脾肾。罂粟壳涩肠固脱止泻。肉豆蔻温脾暖肾，收敛固涩止泻。诃子顾护中气止泻，与肉豆蔻相伍，以助罂粟壳收敛止泻。白术健脾，运化水湿，助人参补益脾肾。肉桂温暖脾肾散寒。当归、白芍，养血和血，缓急止痛，以治便脓血。木香行气导滞，防止补益固涩药壅滞气机，以治后重。甘草补益正气，与白芍以缓急，并调和诸药。

（八）虚寒夹热证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、腹胀、便脓血、时止时发。

2. 辨证要点 口淡不渴、手足不温、舌质红、苔薄黄或腻、脉虚弱或细数。

3. 可能伴随的症状 病因食凉或劳累加重、或不思饮食、或倦怠嗜卧、或痢下色白。

【治则与选方】 温阳散寒、兼以清热。可选用枳术汤与黄连汤合方。

【处方用药】 人参9g 炙甘草9g 干姜9g 黄连9g 枳实10g 白术10g 桂枝9g 半夏12g 大枣12枚

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，需用药3～5个疗程。

【配伍技巧】 若腹胀者，加陈皮、青皮，以行气除胀；若便脓血者，加当归、白芍，以补血活血，止便脓血；若腹痛者，加川楝子、郁金、延胡索，以行气理血止痛；若不思饮食者，加麦芽、山楂，以消食和胃等。

【药物功效】 方中黄连清热燥湿，降逆泻浊。干姜温中散寒醒脾。桂枝醒脾和胃，温通阳气。半夏醒脾燥湿，和胃降逆。人参、白术，补益脾胃。枳实行气除胀。甘草、大枣，补益中气。

医案助读

洪某，女，47岁，郑州人。主诉有多年慢性细菌性痢疾，下利时轻时重，曾服用中西药，均未能取得预期治疗效果，近因腹痛、便脓血加重而前来诊治。刻诊：腹痛，腹胀，便脓血，因食凉或劳累加重，口苦不渴，手足不温，舌质红，倦怠乏力，苔薄黄腻，脉虚弱。辨为虚寒夹热证，治当温阳散寒，兼以清热，给予枳术汤与黄连汤合方加味，红参10g，炙甘草10g，干姜10g，黄连10g，黄芩10g，枳实10g，白术10g，桂枝10g，姜半夏12g，大枣12枚。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊：下利次数减少，腹痛好转，以前方6剂。三诊：手足转温，便脓血止，以前方6剂。四诊：诸证悉除，以前方治疗12剂，巩固治疗效果。随访1年半，一切尚好。

用方提示：根据腹痛、因食凉或劳累加重、手足不温辨为寒；再根据口苦、舌质红、苔薄黄辨为夹热；因倦怠乏力、脉沉弱辨为虚，以此辨为虚寒夹热证。方以枳术汤行气除胀，健脾和胃；以黄连汤既清热又散寒，加黄芩清解郁热。方药相互为用，以奏其效。