气管及支气管疾病

（一）支气管扩张

支气管扩张（bronchiectasis）是常见的慢性支气管疾病，多继发于支气管、肺的化脓性炎症、肺不张及肺纤维化。多见于儿童及青壮年。主要症状是咳嗽、咯血和咳大量脓血痰。痰多带臭味。常有呼吸道感染及反复发热。可有杵状指。

【病因】

1．慢性感染引起支气管壁组织的破坏。

2．支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高。

3．肺不张及肺纤维化对支气管产生的外在性牵引。这三个因素可互为因果，促成并加剧支气管扩张。支气管扩张多见于左下叶，其次为右中叶和下叶。

【X线检查】

X线检查可以确定支气管扩张的存在、类型和范围。应首先做X线平片检查而后根据情况选用支气管造影。早期轻度支气管扩张在X线平片上可无异常发现。对较明显的支气管扩张，则多能发现支气管扩张的某些直接和（或）间接征象。分述如下：①肺纹理的改变：支气管及肺间质的慢性炎症引起管壁增厚及纤维增生，表现为肺纹理增多、紊乱或呈网状。扩张而含气的支气管可表现为粗细不规则的管状透明影。扩张而含有分泌物的支气管则表现为不规则的杵状致密影。囊状扩张的支气管则可表现为多个薄壁空腔，其中可有液面。②肺内炎症：在增多、紊乱的肺纹理中可伴有小斑片状模糊影。③肺不张：病变区可有肺叶或肺段不张，表现为密度不均的三角形致密影，多见于中叶及下叶。肺膨胀不全可使肺纹理聚拢，失去其正常走行与分布。④慢性肺源性心脏病表现：见于病变广泛而严重的病例。

支气管造影可以确定支气管扩张的部位、范围及类型，为手术治疗提供重要资料。支气管扩张的造影所见分为柱状、囊状及混合型。柱状扩张，造影表现为支气管腔粗细不匀，失去正常时由粗渐细的移行状态，有时远侧反较近侧为粗。并发肺不张时，扩张的支气管可有聚拢现象；囊状扩张，造影表现为支气管末端呈多个扩张的囊，状如葡萄串。造影剂常部分充盈囊腔，在囊内形成液面；混合型扩张，表现为柱状和囊状扩张混合存在，病变多较广泛。囊状支气管扩张应同先天性囊肿鉴别，后者壁薄，周围无炎性浸润而造影剂不能进入囊腔中。

（二）气管、支气管异物

气管、支气管异物（foreign body of trachea and bronchus）80%～90%见于5岁以下的儿童，偶见于成人。较大异物多停留在喉或气管内。较小异物多进入支气管内。下叶较上叶多见，右侧较左侧多见，因为右侧主支气管同气管连接较直，管腔也大于左侧，所以气流大，异物易被吸入。异物可以是不透X线的钉针、钱币及发卡等。也可以是可透X线的果核、花生米、豆粒等。异物进入气管、支气管后，依异物大小，形状和是否固定，而可引起不同程度的阻塞及局部黏膜炎等病理改变。部分性阻塞可以是呼气活瓣性阻塞或吸气活瓣性阻塞，前者异物固定，吸气时管腔略扩张，空气可以进入，但呼气时管腔变窄，空气排出困难而导致阻塞性肺气肿。吸气活瓣性阻塞，异物多可活动，随吸气下移，致使吸气时阻塞，使患肺含气量较健肺少。异物完全阻塞支气管，导致肺不张。异物本身对局部黏膜的刺激、损伤可引起充血、水肿、溃疡、肉芽组织增生及纤维组织增生。

【X线表现】

X线表现是不透X线异物可在透视或摄影时直接显示其大小、形状及部位。可透X线异物则应在透视下注意观察呼吸道的梗阻情况，根据肺气肿、肺不张的位置与范围以及纵隔在不同呼吸时相的移动情况，间接推断异物的位置。必要时可于呼气及吸气相分别摄影。

气管内不透X线扁形异物如钱币由于需经过较窄的声门进入气管，故异物的窄面常与声门裂方向一致，在后前位上显示为纵形条状影，侧位则显示异物宽面。这一特点可与食管异物鉴别。食管为前后径小，横径宽的管腔，扁形异物进入后，后前位可显示异物宽面，而侧位时显示其窄面，恰与气管异物相反。

气管内异物多表现为呼气活瓣性阻塞，透视下两肺透明度高，呼气时密度改变不大。而且心影在呼气时反比吸气时小。此种反常现象对气管内非金属异物的诊断有重要意义。支气管异物如为不透X线异物可直接显示，根据X线正侧位片，可以判断异物位于哪一支气管。可透X线异物与不透X线异物均可因其阻塞程度的不同，是否合并感染，而引起不同的间接X线征象。这些间接征象对于推断可透X线异物的位置有重要意义。间接征象包括：①纵隔摆动：正常呼吸时，纵隔无左右摆动现象。支气管异物时，一侧支气管发生部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔发生两侧摆动。如为吸气性活瓣性阻塞，深吸气时纵隔向患侧移动；如为呼气活瓣性阻塞，则呼气时纵隔向健侧移动。②阻塞性肺气肿：常与纵隔摆动同时存在。表现为相应部位肺透明度增高，肺纹理稀少，呼气时表现明显。一侧性肺气肿说明异物位于患侧主支气管或其分叉处。如为肺叶性肺气肿，可根据气肿范围确定异物位置。③肺不张：为异物完全阻塞支气管所致，表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。④肺部感染：异物存留时间较久，相应肺叶可发生肺炎，表现为密度不均匀的片絮状模糊影像，甚至发生肺脓肿，出现含有液面的空洞。

（三）支气管结石

【临床表现】

多数患者有肺部及支气管结核，慢性炎症及吸入粉尘异物的既往史，少数有咳石。主要临床表现为患者咳嗽时阵发性呛咳、咳痰、咯血或痰中带血丝、胸痛、气急等，咯血后症状缓解。平时易患上呼吸道感染、咳嗽、咳痰，有的反复咯血。咯血前于肺门区可听到喘鸣音及支气管开瓣音，后者常在结石未完全堵塞支气管腔时听到，具有诊断价值。严重的可出现支气管扩张、肺脓肿及肺炎等继发病的相应临床表现。

本病多发生于主支气管和叶支气管内，单发或多发，双侧支气管均可发病，但因右侧淋巴结多于左侧，故以右侧多见。结石形态各异，大小5～6mm，结石坚硬，白色或灰白色，化学成分为磷酸钙和碳酸钙。

【X线表现】

1．间接征象　X线胸片可显示因结石阻塞支气管的程度不同，而引起的阻塞性肺炎或阻塞性肺不张或阻塞性肺脓肿阴影，若同时在阴影的肺门端显示钙化灶，则应高度怀疑结石。

2．直接征象　X线胸片有时可直接显示结石，但不易确诊，断层、支气管造影可显示结石部分或全部位于支气管腔内，即可确诊。

3．特征性X线征象　支气管结石患者，相隔一段时间摄X线胸片，如发现肺门钙化灶沿支气管方向移动，是具有特征意义的X线表现，此时，即可确诊。

【鉴别诊断】

本病应与钙化的结核灶和淋巴结及支气管壁钙化相鉴别。以上3种要鉴别的疾病于断层时，支气管均通畅，而支气管结石断层时，管腔内可发现结石，管腔可被结石不同程度地堵塞。支气管壁钙化系生理性软骨环钙化，多见于60岁以上的老年人。结合临床及X线表现，不难鉴别上述疾病。当然，有条件者行纤维支气管镜检查更有价值。

（四）气管憩室

气管憩室是由于各种原因所致气管局部先天性缺陷薄弱处膨出的一种良性病变，气管憩室一般见于气管的后壁，既气管软骨环的缺口处或气管的膜部，憩室常有较狭窄的颈部。这些病变一般偏于右侧，因气管左后壁与食管紧邻，不易发生。由于上颈部和上纵隔的结构复杂，各种神经血管等管道较密，正常解剖变异也较多，常规X线检查对气管憩室的诊断价值不大，而CT对气管憩室有特征性的诊断价值，C T表现为气管旁边的不规则或类圆形极低密度影，低密度影与气管腔内气体密度一致，连续薄层扫描可发现低密度影与气管之间有一较细的管道相连，该征象具有特征性，也可以用多层螺旋CT重建组合技术，图像更为逼真。

【鉴别诊断】

气管囊肿位于气管旁边呈类圆形密度增高阴影，内部CT值随内容物的不同而异，但绝大多数为水样密度，极少数为软组织密度。颈部皮下气肿是由于外伤或肺部及胸膜病变致胸膜破裂气体进入颈部肌肉间隙所致，多为散在形态不一气体阴影，临床表现具有特征性，触诊时呈握雪样声音出现，多有外伤史，并伴有气胸和纵隔气肿等征象。肺尖疝是肺组织突出于胸膜外的良性病变，一般与气管距离较远，鉴别不难。在临床中如发现低密度影与气管间有粗细长短不一管道相通，CT值与气管气体密度一致，则可比较明确诊断气管憩室。