利尿药治疗水肿是对症治疗

肾病综合征是一组常见于肾小球疾病的临床症候群。临床典型特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等。根据其病理类型分为：①微小病变型肾病；②系膜增生性肾炎；③系膜毛细血管性肾炎；④膜性肾病；⑤局灶性节段性肾小球硬化。本病可出现感染、血栓及栓塞性疾病、急性肾衰竭等并发症。药物治疗主要是免疫调节药和对症治疗药。

西医处方

处方1

泼尼松　每次20mg　每日3次

说明：

1．处方1适宜于微小病变病及轻度系膜增生性肾炎。主要表现为大量蛋白尿、水肿，一般不出现持续性高血压及肾功能减退，对糖皮质激素治疗很敏感，治愈率高。糖皮质激素为免疫抑制药，可通过多个环节抑制免疫反应，并有抗炎作用，加之疗效确切，价格低廉，有多种药物品种可供选择，是目前最常用免疫抑制药，是治疗肾病综合征的基础药物。为使激素治疗取得较好疗效，应遵循下列原则。①早期使用：在肾病综合征病因基本明确后即应开始使用激素治疗。②起始足量：以泼尼松为例，起始量为每日1mg／kg。③缓慢减量：按照上述剂量口服8周，必要时可延长至12周，然后每1～2周减原用量的10%，当减至每日20mg时，减量速度可每月减量1次，每次减5mg，最后以最小有效剂量维持。④长期维持：即以最小有效剂量作维持量，再服半年至1年或更长。激素可采取每天1次顿服，或将2天的维持量合并为隔天1次顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳者，可调换等剂量泼尼松龙治疗，也可用氟米松（泼尼松5mg，相当于氟米松0．75mg），但该药不宜久用，因其对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴抑制作用强。

2．糖皮质激素的不良反应多，常见的有精神兴奋、失眠、血压增高、低钾血症、向心性肥胖、溃疡复发、消化道出血、体内潜在感染复发（如结核）、无菌性股骨头坏死、血糖增高等。糖皮质激素应用后，外周血白细胞可升高，不一定是体内有感染。因此，使用激素前应认真检查排除患者是否有糖尿病、结核、精神病、溃疡病、高血压等。

处方2

泼尼松　每次40mg　每日1次

环磷酰胺注射液0．8g　入液静脉滴注　每月1次

噻氯匹定　每次0．25g　每日3次

说明：

1．处方2适宜于膜性肾病。此型患者肾基膜弥漫性病变、增厚。好发于中老年人，男性多见，起病隐匿，进展缓慢，表现为肾病综合征，部分病人出现镜下血尿，在5～10年后逐渐出现肾功能损害。可应用糖皮质激素及细胞毒性药物治疗，早期膜性肾病治疗效果较好。膜性肾病需要泼尼松与细胞毒性药物环磷酰胺联合应用。

2．环磷酰胺属于细胞毒药物，是免疫抑制作用较强的免疫抑制药之一，据研究其有防治肾小球硬化及肾小管间质纤维化的作用，对于激素抵抗或依赖的肾病综合征，常和糖皮质激素并用。环磷酰胺连续用6个月后，改为2个月1次。其他免疫抑制药还有硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯等。

3．膜性肾病在所有肾病综合征中最容易引起血栓形成，故宜用噻氯匹定抑制血小板聚集。必要时加用双嘧达莫或华法林。

4．系膜毛细血管性肾炎和局灶性节段性肾小球硬化，如肾功能正常者，可应用足量糖皮质激素及细胞毒性药物治疗（方案同膜性肾病）。细胞毒性药物用环磷酰胺，如疗效差，可应用盐酸氮芥，但应注意毒性反应。停用细胞毒性药物后，用激素维持量治疗，同时应用抗血小板聚集药物如肠溶阿司匹林、噻氯匹定等。有肾功能不全者，不能用激素及细胞毒性药物，按慢性肾功能不全处理。对难治性肾病综合征也可用环孢霉素治疗。

5．积极治疗并发症。①感染：用糖皮质激素治疗时容易诱发感染，一旦感染应选用敏感、无肾毒性的抗生素治疗，如青霉素类、头孢类等。②血栓形成及栓塞：此类病人有严重低蛋白血症时，存在着高凝状态，可应用抗血小板聚集药物，如出现血栓或栓塞可应用肝素、华法林等抗凝血药物，尽早应用溶栓药如尿激酶等。③低蛋白血症：给予补充白蛋白或血浆，然后应用呋塞米等利尿药，使水分排出，减轻水肿，也可将噻嗪类利尿药与留钾类利尿药合用，或应用渗透性利尿药。利尿药也有降压作用，使血压有所下降。血压仍高者，应用ACEI如卡托普利、依那普利等。此类药物还有可能减少蛋白尿。在肾功能不全者应用留钾类利尿药及ACEI，应注意监测血钾，防止出现高血钾。④有高脂血症：可用洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等药物。

中医处方

处方1

黄芪12g，党参、炒白术、炒山药、茯苓、石韦、野山楂、丹参、制山茱萸各9g，甘草4g。

本方是名中医马莲湘治疗肾病综合征专方。功能益肾健脾，化湿消肿。

处方2

黄芪50g，益母草、丹参、车前子、土茯苓、薏苡仁各30g，党参、麦冬、玄参、熟地黄、牡丹皮、穿山甲（代）、黄芩各15g。

本方功效：益气养阴，活血利湿。本方的组方原则正是注重于提高人体免疫功能，融中医多种治法为一体，结合中医辨证灵活运用。

康复处方

1．水肿明显、大量蛋白尿者应卧床休息，眼睑、面部水肿者枕头应稍高些，严重水肿者应经常改变体位，胸腔积液者宜半卧位。

2．有明显水肿或高血压者应限制食盐入量，每日以2～4g为宜。高度水肿者应控制在每日2g以下，咸鱼、各种咸菜均应禁用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。肾功能正常应给高质量高蛋白饮食。

3．卧床期间应经常翻身，并做一些肘、膝、腕、踝等关节以及髋关节的屈伸活动，以免关节僵硬或继发血栓性静脉炎。病情稳定后，可做一些适当的体育锻炼，增加一些户外活动，最好在清晨空气新鲜时，做呼吸吐纳或打太极拳等，但活动量要适中，以不感到疲劳为度。

4．肾功能不全时因尿素氮等代谢产物在体内潴留，刺激口腔黏膜易致口腔溃疡，应加强卫生调护，用生理盐水频漱口，保持室内空气新鲜。

5．切记服用糖皮质激素期间不能随便停药，并要随时注意防止感染的发生。

新　进　展

肾病综合征大多有顽固性水肿。对这种顽固性水肿，使用常规利尿药往往效果不佳。静脉滴注甘露醇或低分子右旋糖酐等肾小管不能重吸收的物质往往可起到较好的利尿效果，但过多应用又可导致肾功能受损。利尿药是治疗肾病水肿最主要的药物，以襻利尿药为首选，其他种类的利尿药作用较差，只用于轻症患者。该类药物的半衰期较短，肾功能正常者于口服6～8小时后作用基本消失。襻利尿药经近端小管上皮细胞分泌到小管腔中，其利尿效果与分泌至肾小管腔中的药物剂量有关而与血浆浓度无关。对肾功能正常者经静脉注入的呋塞米在24小时后约有一半被分泌于肾小管管腔中，严重肾衰竭者此值不到10%，因此，利尿效果明显减低，但作用时间延长。毒性作用与其血浆浓度有关，用量过大可致短暂或永久性神经性耳聋。襻利尿药长期应用，利尿效果明显减弱。对襻利尿药抵抗的原因包括患者本身、药效学和药代动力学三个因素。如出现襻利尿药抵抗，首先要了解患者是否存在不遵医嘱服药、限盐不严格、剂量不足或给药频度不当等因素。一次性给药的作用只能维持4～8小时，如果限盐不严格，一旦利尿药作用消失，机体可重新吸收过多的钠离子。

由此可见，肾病综合征患者应用襻利尿药时应注意：①用量需较大，一般可先用呋塞米20mg，每日3次，无效时可逐渐增加剂量，但要注意个体差异，静脉注射的效果优于口服；②每日给药次数不应少于2次，于负荷剂量后再持续静脉滴注的疗效更好，尤其是对那些已有肾功能减退者，最好间断给药，如用药7日，停3日后再用；③合用噻嗪类利尿药可使远端肾单位重吸收钠亢进的状态得到纠正，即使在低剂量时也可出现明显疗效，间歇用药与每日大剂量给药的疗效相当，二者合用时应注意补钾，最好再并用保钾利尿药，如螺内酯20mg，每日3次口服。