和治疗左主干病变的优缺点

尽管近年来PCI治疗在无保护LMCA治疗领域获得了长足的进步，但CABG仍然是LMCA治疗的标准方案。自1970年以来，CABG治疗LMCA病变的有效性、安全性和减少死亡的益处已经获得了充分的肯定。一项纳入7项相关研究的荟萃分析表明，手术与单纯药物治疗相比，可以使死亡率降低65%。而内乳动脉桥的使用使桥血管的使用寿命更长，从而进一步改善了CABG治疗的长期效果。由于70%～80%的LMCA病变患者伴随有2支或3支血管病变，因此，CABG较PCI支架置入术的血供重建更为完全，患者长期预后更好。CABG治疗相对于PCI术具备独特的优点，那就是CABG可以不受患者LMCA病变的复杂程度、位置、LMCA解剖长短等限制，因为CABG术治疗LMCA病变时，只需将桥血管搭建在LAD或LCX近端，跨过了LMCA病变部位，搭于冠脉中段。这意味着CABG不仅能够有效对付罪犯病变，而且对于预防患者的新发病变有一定作用。如果一个置入支架的患者在支架之外又出现了新病变，仍然有很高的危险。而对于CABG，如果出现了近端病变，不会有任何影响。此外，采用CABG术可轻松实现完全血管重建。相对地，施行PCI术则必须充分评估LMCA病变的特点，如是否存在开口或体部病变，LMCA的解剖长度是否适合行PCI术，病变是否累及LMCA分叉，病变是否累及LAD或LCX的开口等。通常长左主干的开口或体部病变较分叉病变而言，更适合行PCI术。另外，还需考虑PCI术后发生早期、晚期支架内血栓栓塞的风险。在LMCA病变的患者，一旦其发生支架内血栓栓塞，其后果将是灾难性的，在多数情况下可导致患者猝死。目前推荐的DES置入术后双联抗血小板治疗时间应该在12个月以上，甚至终身服药，但是这种治疗措施，对某些有出血倾向的高危患者不利，尤其是对老年患者。另外，长期药物治疗本身费用较为昂贵，若不能坚持服药容易发生各种不良心血管事件。而CABG术后的患者仅需应用低剂量的阿司匹林治疗即可。

有很多数据支持支架治疗无保护LMCA病变的可行性、有效性和安全性，比如最近发表的MAIN-COMPARE注册研究结果显示，DES治疗LMCA疾病的长期结果是可以接受的。DELFT注册研究最近也报道了使用DES治疗LMCA长达3年的随访结果。此外，最近来自SYNTAX研究的亚组分析也支持PCI治疗无保护LMCA病变的安全性和有效性。但是，迄今为止，所有LMCA PCI研究的随访时间都过短。很多研究只有1年的随访，而LMCA PCI随着时间延长，其主要心血管事件发生率有累积效应。因此，这些短期的随访资料尚不如CABG已获得长达10年的随访资料可靠。