冠状动脉慢性闭塞病变治疗的必要性

尽管开通CTO病变可能具有改善心功能并干预左室重构，进而延长患者存活时间的预期效果，并且全球的介入医师正为攻克这一介入治疗领域的最后堡垒而孜孜不倦地努力着。但是，对CTO病变究竟该不该做PCI仍是一个颇有争议的问题。

2006年，刊登在新英格兰医学杂志的OAT（the Occluded Artery Trail，OAT）研究令所有冠心病介入医师感到困惑和迷惘。OAT研究历经5年从26个国家200多个中心入选了2　166例心肌梗死后3～28d并伴有梗死相关血管完全闭塞的患者，并随机分为PCI治疗组和药物治疗组。研究主要终点包括死亡、再次心肌梗死和NYHA IV级心力衰竭。OAT研究结果显示，对于急性心肌梗死后血管完全闭塞的患者而言，药物治疗与介入治疗组在临床终点方面无任何统计学差异。OAT研究似乎表明，开通CTO病变的努力对患者而言可能是徒劳无益的。但是，一些研究者在仔细分析了OAT研究的设计及结果后认为OAT研究存在重大的缺陷：首先，试验入选时间过长，入选患者人数较预期入选人数少导致研究效力下降；其次，OAT研究入选的患者绝大部分为单支血管病变，而且约50%的病变为右冠脉病变，同时，该研究剔除了左主干病变、小血管病变、严重成角病变和肾功能不全的患者；再次，OAT研究长期临床随访率较低，在第2年即有近一半的患者失访，其2年临床随访率为66%，3年降低至44%，4年随访率为25%，5年随访率仅为8%；此外，OAT研究剔除了静息心绞痛和负荷试验中出现严重心肌缺血的患者，研究对象其实多为存活心肌较少的患者，而他们不是开通CTO获益最大的人群；OAT研究中仅有8%的患者使用了药物洗脱支架；OAT研究中术后慢血流和无复流的发生率高达18%，这可能与手术时机选择不当有关（术后中位数时间5d接受PCI治疗），而目前普遍接受的CTO定义为血管完全闭塞时间在3个月以上，此时开通CTO病变无复流的发生率相对较低。

因此，上述分析表明，OAT研究结果并不足以说明开通CTO没有意义。而事实上，许多的研究较一致地表明，开通CTO不仅有助于减轻患者的临床症状，改善左室功能，减少缺血相关的心律失常发生率，还可进一步延长患者生命。

Werner等评价了CTO病变时冠脉窃血的影响和侧支循环的功能发现，侧支循环尽管可在静息状态下满足心肌供血的基本要求，但是其血供仅相当于90%狭窄血管的血供，运动时仅有5%的患者侧支循环供血能够满足心肌代谢加速的要求。一旦心肌耗氧量增加，患者将产生心肌缺血症状如心绞痛和运动耐量下降等。van der Schaaf等研究表明，合并存在CTO病变是导致ST段抬高型心肌梗死患者预后不良的独立危险因素。因此，基于上述事实，CTO病变应该被开通。Sirnes、Werner和Nakamura等评价了成功开通CTO病变对患者左室收缩功能的影响。他们的研究均显示，成功开通CTO病变可有效改善患者左室收缩功能，明显提高患者的生活质量。

Hannan等研究了21　945例PCI病例发现，完全血供重建患者的3年生存率高于有CTO病变存在的患者（91．4%vs　88．8%）。Moreno等分析了630例ST段抬高型心肌梗死患者发现，伴有CTO和多支血管病变的患者比不伴有CTO和多支血管病变患者，心脏事件率显著增加（37%vs　25%，P＜0．006）。Hoye等研究显示，对CTO病变成功进行血供重建可以使87．4%的患者5年内免于冠状动脉搭桥术（Coronary artery bypass surgery，CABG），而开通失败的患者只有61．5%；此外，对CTO病变成功进行血供重建可显著改善5年生存率，成功的患者生存率为93．5%，而失败的患者仅为88．0%；在多支血管CTO病变的患者，这种获益更大，5年生存率分别为92．5%和82．3%。

Suero等回顾性分析了1980至1999年20年间进行了CTO-PCI治疗的病例4　014例，其中，2007例CTO患者进行了10年以上的随访。结果显示，CTO-PCI治疗成功者其10年生存率与非CTO病变者相似（73．5%vs　71．9%），10年生存率显著高于CTO病变PCI失败者（73．5%vs　65%，P＝0．001），不成功开通CTO病变是生存率降低的独立危险因素。Aziz等报道的543例患者CTO-PCI后平均随访1．7年的研究显示，CTO-PCI成功者行CABG的比例显著低于失败者（3．2%vs　12．7%，P＜0．001），CTO-PCI失败是死亡的独立危险因素。

国内沈阳军区总医院韩雅玲教授等报道的CTO-PCI近5年回顾性随访研究显示，CTO-PCI成功组患者的10年生存率（77．6%vs　66．2%，P＜0．05）及10年无MACE生存率（51．4%vs 33．4%，P＜0．05）显著高于失败组，接受CABG治疗者显著少于失败组（4．6%vs　14．5%，P＜0．01）；成功组PCI术后心绞痛症状缓解率高于失败组（87．6%vs　65．8%，P＜0．01）；PCI术后（6．6±2．7）个月心脏超声结果表明，术前已有心功能不全者左室射血分数（left ventricular ejec-tion fraction，LVEF＜50%）成功开通CTO后LVEF值高于术前（50．2%vs　44．5%，P＜0．05）。

综上所述，目前已有充分的证据支持开通CTO病变可显著改善左室功能、增加心肌供血，并最终改善患者的长期预后。同时，成功开通CTO病变也可为未来不可预测的急性冠脉事件提供侧支循环，从而提高患者对急性缺血的耐受性。因此，CTO-PCI对某些CTO患者是十分必要的。