冠状动脉慢性闭塞病变选择还是

经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous translumina coronary angioplasty，PTCA）时代比较CABG与PCTA治疗CTO病变的CABRI研究亚组分析显示，PTCA和CABG开通CTO的成功率分别为11．7%和76．5%（P＜0．05），随访30个月死亡率分别为12．5%和4．9%（P＞0．05），再次血供重建率分别为46．7%和6%（P＜0．05）。因此，在PTCA时代，CTO病变的最佳治疗策略是接受CABG治疗。

在金属裸支架（bare metal stent，BMS）时代，ART I研究比较了BMS与CABG治疗多支血管病变的疗效。研究入选1　205例多支血管病变患者，随机分入BMS组（n＝600）和CABG组（n＝605）。研究结果显示：随访至1年时，两组间死亡、卒中或心肌梗死的发生率无显著性差异。BMS组和CABG组分别有16．8%和3．5%的患者接受了再次血供重建术。BMS组和CABG组的无事件生存率分别为73．8%和87．8%（P＜0．001）。因此，ART I研究仍表明，在BMS时代，CABG在治疗多支血管病变方面优于BMS。

迄今为止，尚没有直接比较药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）和CABG开通CTO病变的大规模临床试验。ARTS II研究比较了DES和CABG治疗多支血管病变的临床随访结果，DES和CABG术后1年的生存率分别为99%和97．3%（P＞0．05），再次血供重建率分别为8．5%和4．2%（P＜0．05），总心脑血管不良事件（major adverse cerebro-cardiac events，MACCE）发生率分别为10．5%和11．7%（P＞0．05），提示DES近中期疗效与CABG相似。但是，ARTS II在试验设计方面存在某些缺陷，ARTS II中CABG组的乳内动脉桥比例仅占到16%，而CABG最常用的乳内动脉桥远期通畅率很高，有研究显示乳内动脉至前降支的桥血管5年通畅率高达96%，10年通畅率仍高达93%，这比目前任何一个有关DES临床研究的1年通畅率都要高。因此，现在认为DES已经能够达到CABG的临床疗效，特别是在CTO，尚显证据不足。

2005年ESC的PCI指南推荐对CTO病变置入DES支架为Ⅱa C类适应证。对于多支血管病变而且其中有一支以上CTO病变时，这时术者应权衡PCI与CABG的风险与获益，最大程度上使患者获益。应从临床和冠脉造影结果对CTO-PCI的风险与获益进行权衡。临床方面，如高龄、合并糖尿病、肾功能不全、缺血性心肌病、心力衰竭、全身状况较差的患者，应建议行CABG。造影因素：①多支血管CTO，如右冠状动脉（right coronary artery，RCA）和左回旋支（left circumflex，LCX）闭塞，而仅有左前降支（left anterior descending，LAD）一支血管供血者，如行LAD的PCI则需全面考虑一旦PCI失败带来的灾难性后果；②大的血管CTO如LAD近端CTO，而其他两支血管长弥漫病变，也应选择CABG；③CTO时间长、近端呈齐头闭塞，看不到远端血管走行，CTO病变近端通过桥侧支提供远端血供者，应考虑CABG治疗；④闭塞血管段长，血管走行扭曲、钙化、闭塞起始部位于分叉处或开口部病变，也应考虑CABG治疗；⑤术者根据自身经验及影像学特征估计PCI手术成功率高而并发症低的病变，则可行PCI处理。

另外，目前美国AHA关于CTO病变血供重建的建议是：①当患者的缺血症状与CTO有关或存在无症状性心肌缺血的证据、CTO所供血的区域有存活心肌存在、推测PCI成功的可能性在60%以上、死亡风险＜1%，心肌梗死风险＜5%时，推荐选择PCI；②PCI失败后可根据患者情况选择再次PCI、CABG或药物治疗；③如果多支血管病变伴有1支或1支以上的CTO，应权衡相对风险和获益而决定选择PCI或CABG；④在进行了ACS或稳定型心绞痛未闭塞血管的成功PCI后，可考虑进行CTO病变的PCI；⑤存在左主干病变、复杂三支病变（特别是胰岛素依赖型糖尿病、严重左心室功能不全或慢性肾功能不全的患者）、不适合PCI的LAD近端闭塞和成功率相对较低的多处CTO病变时，推荐选择CABG。