冠状动脉慢性闭塞病变的适应证

近年来，尽管CTO-PCI技术已获得了巨大进步，但是再优秀的介入医师都应该清楚地认识到CTO-PCI仍是高风险的治疗方案，因此，严格把握CTO-PCI的适应证十分重要。

尽管，较多的研究表明，开通CTO病变可有效缓解患者症状、改善长期预后。但是，值得的注意的是，这些研究结论均是在有临床缺血症状、有明确心肌缺血证据和（或）存活心肌的患者中获得的。目前，尚无确切证据表明，开通CTO病变可改善无症状或无存活心肌的CTO患者的长期预后。因此，2009年的ACC、AHA等9大协会的冠脉血运重建适用标准指出，对于无症状的CTO病变患者，进行血供重建不适当（无创检测评级为低危）或价值不明确。而对于有高危特征的CTO患者以及接受最全面药物治疗的Ⅲ或Ⅳ级心绞痛患者，进行血供重建是适当的。2005年的欧洲PCI指南对CTO病变的PCI指南推荐为Ⅱa，证据等级为C。

在具体病例选择方面，2007年美国CTO峰会与会专家提出应选择那些在症状（心绞痛、气短、疲劳）、CTO供血区有存活心肌证据、CTO远端血管足够大（≥2．5mm直径和裸眼判断的长度＞30～40mm）3条中符合其中任意2项的患者作为PCI治疗的适应证。此外，适应证的把握还需个体化。应结合患者的临床症状、造影结果和PCI技术综合考虑。①临床方面：应考虑患者的年龄大小、症状严重程度、心功能状态、相关疾病状态（如糖尿病、慢性肾功能不全等容易发生支架内再狭窄的疾病）和全身功能状态。②造影方面：如果对于供血区域很小的远端血管或没有侧支循环的病变，则开通不仅无益反而有害，毕竟患者一旦出现冠脉穿孔、心脏压塞等手术并发症，极易死亡。③技术方面：如果CTO病变长而弯曲、钙化严重，远端血管显影差，无法用逆行方法到达病变处，则CTO-PCI应慎重考虑。

一般而言，如果患者为单支血管病变且CTO病变为唯一冠脉病变，当患者存在下列3种情况时，应考虑行PCI术：①闭塞血管与患者临床症状有关（如果存在大面积缺血心肌，则无症状的患者亦可考虑行PCI术）；②CTO血管供血区存在存活的心肌；③估计手术的成功率在60%以上，而严重并发症死亡＜1%，且心肌梗死发生概率＜5%。如果初次PCI失败，则下一步的治疗方案则根据患者的临床症状和心肌缺血的范围而定。如果患者存在严重缺血症状或者大面积缺血心肌则应该行再次PCI或者CABG术。如果初次PCI时发生冠脉夹层，则再次PCI宜安排在数月后进行，以使冠脉获得充分的修复。如果患者手术难度很大，且经积极药物治疗症状能够获得有效缓解的，也可考虑药物保守治疗。

当患者存在多支血管病变，有1支或1支以上的血管为CTO病变，且存在下列4种情况之一者，我们应该考虑CABG术而非PCI：①左主干病变；②复杂三支血管病变，尤其当患者存在胰岛素依赖型糖尿病、严重左室功能不全或者慢性肾功能不全时；③左前降支近端闭塞，其形态不适合行PCI术；④多支血管CTO，预期手术成功率很低。当然，当患者存在上述情况以外的多支血管病变时，仍可以考虑行PCI术，但前提条件是必须能够实现完全血管重建。