约80%的CTO-PCI治疗失败是由于导丝不能成功穿越CTO病变到达远端血管真腔所致。因此，熟练掌握各种导丝的性能，选择合适的指引导丝，合理塑形，以及采用合适的导丝操控技术是CTO-PCI成败的关键。
（一）导丝的分类
冠脉PCI的导丝可以依其是否具有亲水涂层的特性分为：弹簧圈导丝和亲水导丝。此外，一些医师也根据导丝头端的重量，将导丝分为柔软、中等硬度和硬导丝。
近年来由于CTO技术的不断进步，发展出很多CTO专用导丝。同理，CTO专用导丝也可依据其是否具有亲水涂层而分为：亲水涂层导丝和弹簧圈导丝。弹簧圈导丝又可依据其头端形状分为锥形和非锥形头端导丝（图2-3）。
图2-3 CTO专用导丝分类
常用的CTO专用亲水涂层导丝有Crosswire NT、Choice-PT、Whisper、Shinobi、Pilot 50-200等。弹簧导丝则有Miracle 3-12、Conquest 9-12、Conquest Pro、CrossIT 50-400等。
（二）各种导丝的特点
CTO-PCI所用的导丝各有其优缺点，不同的导丝适合不同的病变形态和操作技术。因此，术者应该对各种导丝的特点了然于心，使用时方能得心应手。
亲水涂层导丝与血管间摩擦力小，易于通过闭塞病变，常用于纡曲血管病变。此外，亲水涂层导丝也适合于病变闭塞时间较短，较柔软的病变，它能更容易地找到CTO病变中的微血管通道。但是，亲水涂层导丝触觉反馈差，比较容易引起冠脉夹层。弹簧圈导丝具有更好的触觉反馈，易穿透较硬的纤维帽，适合于病变闭塞时间长、残端平头、存在分支血管、严重纤维化和钙化的病变，其中，锥形导丝尤其适合于刺透CTO病变的近端纤维帽。但是，弹簧圈导丝柔顺性较差，容易致冠状动脉穿孔。表2-5由Stone等列出CTO-PCI所用导丝的特点和使用推荐，可供我们临床使用参考。但是，该表总结于2005年，因此许多近年来新开发的用于逆向途径技术的导丝并未列在表中，如Crosswire NT、Rinato、Fielder FC等，均有较好的通过侧支的能力。Asahi公司的Fielder X-treme是最近研发的亲水涂层软导丝，头端呈锥形，尖端直径0．009in，适于通过纡曲血管和室间隔侧支，可作为首选的逆向导丝。此外，近年研发的Conquest Pro 8-20导丝头端直径仅为0．008in，硬度最高达20g，是目前头端直径最小、硬度最大的导丝，适用于穿透其他锥形导丝无法穿透的坚硬病变。
表2-5 CTO-PCI所用导丝的特点及使用推荐
（续 表）
＊a．导丝可能会在长而硬的病变中嵌顿；b．锥形头端；c．仅头端为亲水导丝；d．头端塑形困难；e．全导丝亲水；f．头端记忆功能差；g．橄榄形球状头端；h．良好的操控感觉；i．在闭塞和扭曲病变中具有极好的扭矩力；j．Conquest Pro仅在导丝头端1mm范围内无亲水涂层；k．Conquest Pro即使在穿越长CTO病变时阻力也很小；l．常在内膜下穿行；m．45°和70°；＃1．闭塞时间不长；2．闭塞时间＞12个月；3．慢性支架内再闭塞；4．功能性闭塞；5．长而硬的CTO；6．次全闭塞；7．急性闭塞；8．穿刺纤维帽；9．扭曲病变；10．CTO病变内微通道；11．慢性闭塞＜12个月；12．大隐静脉桥闭塞；13．近期支架内闭塞；14．由于良好的操控性，最好用于平行导丝技术
（三）导丝的选择
导丝的选择是决定CTO-PCI成败的重要环节。选择导丝时需考虑的因素有导丝的扭矩力、导丝的硬度、导丝的手感（触觉反馈）、导丝的头端形状。
1．导丝选择的原则 导丝的选择应根据CTO病变的特点结合术者个人的习惯，导丝选择应该从较柔软导丝开始，循序渐进，对于经验不足者，宜选择软或中软导丝，慎用很硬的导丝。
2．根据CTO病变特点选择导丝
（1）CTO病变断端形态：造影显示CTO病变存在鼠尾端的可选用亲水导丝如Pilot 50、150、200、Choice PT、Shinobi等；而病变端呈钝性闭塞者宜选用弹簧圈导丝如Miracle系列、Conquest系列和CrossIT系列导丝。
（2）断端有无边支血管：无边支血管开口，病变长度＜20mm，血管残端为渐细形，闭塞血管扭曲等情况下可选用超滑亲水导丝，但是在有边支血管开口，病变长度＞20mm或时间＞6个月，残端为钝性闭塞的情况下，选择缠绕导丝更为合适。
（3）闭塞时间：对于CTO病变，确定闭塞时间是一个非常困难的问题。如果确定闭塞时间为3～6个月的CTO病变，常选用中等硬度的导丝；闭塞时间6个月至1年的病变，如果断端呈锥形可用Pilot 150、Miracle 4．5等导丝，如断端呈钝性闭塞，可选用Miracle 6等导丝；闭塞时间超过1年者，可以视情况选择Conquest、Conquest Pro、Miracle 12等硬弹簧圈导丝。
（4）闭塞病变长度：对于闭塞段较短的病变，可以使用1根硬导丝直接穿过整个病变。但是对于较长的CTO病变，1根硬导丝容易走入假腔，可用硬导丝或头端呈锥形的CrossIT或Conquest硬导丝穿破纤维帽后更换为较软的导丝在CTO病变中穿行，在前行过程中如进入假腔或需要再次通过较硬病变则可加用硬导丝，采用双导丝策略。
（5）闭塞段血管扭曲：宜选用亲水导丝，可避免弹簧圈导丝穿出血管外，造成冠脉穿孔。
（6（）CTO病变近端血管扭曲：由于近端血管扭曲，导丝的推送力被分解，使导丝操控性能下降。对于此种病变，可在微导管支持下，用较软的亲水导丝穿越近端扭曲病变，然后交换导丝，用较硬的弹簧圈导丝穿刺CTO病变，既可避免硬导丝损伤血管，也可在微导管和导丝的支撑下，拉直近端血管，增加导丝穿越的主动支撑力。
（7）严重钙化闭塞病变：此型病变硬度大，普通硬度导丝难以通过，亲水涂层导丝易被弹到血管内膜下，故不宜使用。可使用硬度很高的Conquest系列导丝，但操作时应谨慎，防止导丝穿出血管壁。
（8）逆向导丝技术：宜选用新开发的亲水涂层导丝如Crosswire NT、Rinato、Fielder FC和Fielder X-treme等，均有较好的通过侧支的能力。
（四）导丝的塑形
导丝的塑形也是CTO-PCI的一个重要环节。一般而言，如果CTO血管的直径为3．0 mm，则在导丝顶端1．5mm处行45°弯曲塑形是一般的塑形技巧（彩图3）。导丝塑形的具体原则为以下几点。
1．导丝头端弯曲半径宜小不宜大：导丝尖端成形半径一般应＜3mm，弯度不宜超过所进入血管的直径。如成形半径大则前向力被分解，导丝不易前行，导丝尖在闭塞处易折回，不能钻入病变，且容易损伤血管壁，同时术者操控不易调整方向。
2．根据病变特殊情况，选择不同弯度的导丝塑形：闭塞段前有分支发出时，多塑成小于45度的2mm小弯；闭塞病变近段成角大时，可将导丝塑成双弯，便于通过近段血管及远端CTO病变。
图2-4 掘进法导丝操控技术
导丝在旋转中前进和回撤
3．近端第二个弯曲应该塑形成比较平缓的曲度，对于越扭曲的病变，第二个弯曲幅度应该更大（彩图4）。
（五）导丝的基本操控技术
导丝穿越CTO病变大致可分为3步：①导丝穿越近端纤维帽；②导丝穿越CTO病变体部；③导丝穿越远端纤维帽。
导丝的基本操作方式主要有两种。①掘进法（drilling）：是导丝操作的基本动作，是指缓慢地旋转导丝前进和回撤，使导丝顺利前进（图2-4）。②穿越法（Penetrating）：是指导丝没有旋转的前进，实际上是应用导丝穿刺病变。该方法比较容易寻找穿刺点及通过纤维帽。近年来，由于CTO专用导丝的不断研发，该方法已成为导丝操控的主要方法（图2-5）。当然，也可将上述两种方法巧妙结合。不过，导丝旋转前行的手法应使用以静为主、动静结合的穿越法，而应少用快速旋转、向前方硬捅的掘进法。
导丝操控过程中应注意：①在推送导丝过程中导丝头端形态的变化，适时间断回撤导丝；②保持导丝在血管真腔内，别穿入血管假腔；③正确地交换导丝；④导丝推送宜轻柔不能粗暴。
图2-5 穿过法穿刺斑块
如果导丝硬度大于斑块纤维帽阻力，则导丝易于通过CTO病变；如果导丝硬度小于斑块纤维帽阻力，则导丝头端遇阻力弯曲变形，易走行在血管内膜下，不能通过病变
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