冠状动脉慢性闭塞病变治疗中的球囊选择

（一）球囊分类

CTO-PCI中常用的球囊主要为两类：快速交换球囊（rapid exchange balloon）和OTW球囊（彩图8）。

快速交换球囊是目前PCI中应用最广泛的球囊，其优点是球囊小，但其缺点是示踪性差。而OTW球囊具有易于交换导丝和示踪性良好的优点，在导丝难以通过病变时，使用OTW球囊还可为导丝提供额外的支撑力帮助导丝通过病变。当导丝在OTW球囊中仍难以通过病变时，也可在OTW球囊内实现导丝交换，使用更硬的导丝来穿越病变。此外，OTW球囊还可进行远端造影，用以判断导丝是否在真腔。因此，OTW球囊在CTO-PCI中具有独特的优点。

（二）球囊选择

球囊在CTO-PCI中的作用主要是辅助导丝通过和扩张病变。球囊的选择主要考虑其通过性问题。近年来随着逆向导丝技术及经内膜下重入真腔技术的发展，一些小外形球囊应运而生，如Ryujin　1．25mm×10mm球囊（Terumo公司）、Lacrosse　1．3mm×10mm球囊（Goodman公司）等，其直径均小于常用的Sprinter（Medtronic公司）和Marverick球囊（Boston Scientific公司），适于通过侧支血管，在内膜下扩张时也不易造成穿孔。

导丝通过病变后，一般首选体积小、表面有亲水涂层球囊如Ruijin　1．25mm×15mm球囊多都没问题，亦可选择Maverick或Sprinter　1．5mm×15mm等小口径球囊。其中Ruyjin1．25mm直径的球囊对于比较硬的短闭塞病变比较适合，而对于长闭塞段内有扭曲的情况下，Sprinter1．5mm直径的球囊可能更适合。球囊应确定在真腔内方可扩张，扩张后即刻恢复前向血流，并逐步换用大口径球囊对病变进行充分扩张。

（三）球囊不能通过CTO病变的处理

在CTO-PCI手术失败的原因中，球囊无法通过病变约占10%。球囊导管无法通过病变的原因一方面和病变纤维钙化的严重程度有关，另外一方面也可能是指引导管的支撑力不够，或者两者兼而有之。解决方法有以下几种。

1．换用更小直径球囊　最近日本Goodman公司开发了头端逐渐变细的1．3mm直径的Lacrosse球囊。该球囊肩部呈锥形，有效减少了球囊与病变的摩擦力，增加了球囊通过病变能力（彩图9）。

2．增强指引导管支撑力　可采用较强支撑力的指引导管、指引导管深插技术或者“5Fin 6F”子母导管技术，来增加指引导管的被动或者主动支撑力。

3．伴行导丝（Buddy wire）技术　向闭塞病变远端插入1根导丝，或向非闭塞病变血管插入另1根导丝，使指引导管更为稳定。

4．指引导管锚定技术　当治疗近段闭塞病变，尤其是右冠近段闭塞病变时，在锐缘支或圆锥支内放入球囊，然后低压充盈球囊。球囊的直径应和被锚定的血管一致，然后低压力扩张（4～6atm）。当球囊位于圆锥支血管充盈时，偶尔可能导致窦性心动过缓，此时只要降低球囊的充盈压力即可消除症状。

5．多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术　该技术由国内沈阳军区总医院韩雅玲教授首创。具体操作方法如下：保留原导丝在真腔内，沿原导丝路径再插入1或2根导丝以挤压斑块，然后撤出后来插入的导丝，使闭塞病变处缝隙变大，从而有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点为安全性和干预效果较好，而且受血管本身条件限制少（图2-13）。

图2-13　多导丝球囊挤压技术

A．导丝通过病变后球囊不能通过；B．采用3根导丝挤压病变部位；C．然后球囊顺利通过病变；D．成功开通CTO血管

6．高频旋磨技术

7．Tornus导管在闭塞处沿导丝钻出一个隧道以便球囊通过　Tornus是一种可以通过逆时针旋转和推送通过坚硬病变的导管，其头端外径与1．2～1．5mm的Marverick球囊相仿。有经验的术者使用后80%的病变可以被小外径球囊通过。此外Tornus导管还具有增强支撑力，导丝交换等功能，因此能得到广泛应用。