冠状动脉慢性闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗的支架选择

（一）支架种类的选择

DES的发明极大地改变了高危冠心病患者的血管重建治疗选择。近年来，随着越来越多研究的公布，DES应用的适应证逐渐扩大。研究表明，与BMS相比，DES可进一步改善患者的临床预后，显著减少支架内再狭窄的发生率。在CTO-PCI治疗领域亦是如此。

2006年发表的PRISONⅡ研究是首个DES治疗CTO病变的随机对照研究，采用雷帕霉素洗脱支架（sirolimus-eluting stent，SES，Cypher）和BMS治疗CTO病例各100例。6个月造影随访结果显示，SES组的支架内（7%vs　36%）、节段内再狭窄率（11%vs　41%）和临床靶病变血运重建率（target lesion revasculrization，TLR）（4%vs　19%）均显著低于BMS组，主要心脏不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率（4%vs　20%）在SES组亦显著低于BMS组。最近，PRISONⅡ研究的3年随访结果公布，随访至3年时，TLR在SES组为7%，而BMS组为27%（P＜0．001）；靶血管重建率（target vessel revascularization，TVR）在SES组为11%，而在BMS组为30%（P＝0．002）；MACE发生率在SES组为10%，在BMS组为34%（P＜0．001）。两组间在死亡、心肌梗死和支架内血栓形成发生率方面无显著性差异。因此，PRISONⅡ研究的长期随访结果亦支持SES在治疗CTO病变中优于BMS。RESEARCH注册研究显示，术后1年SES和BMS的无MACE生存率分别为96．4%和82．8%（P＜0．05），术后6个月SES的支架内再狭窄率为9．1%，管腔直径丢失为0．13mm ±0．46mm。

紫杉醇药物洗脱支架（paclitaxel-eluting stent，PES，TAXUS）在降低CTO的再狭窄率方面也表现出色。Biondi Zoccai等在TCT　2005发布了TRUE试验结果，该试验非随机评价CTO病变中TAXUS的效果。研究表明，和历史对照比较，TAXUS支架能显著降低MACE、TVR和TLR。Werner等将置入PES的CTO与置入BMS的CTO进行历史对照发现，PES使术后6个月的再狭窄率降低84%（分别为8．3%和51．1%，P＜0．001），再闭塞率降低91%（分别为2．1%和23．4%，P＜0．001），术后1年的MACE率降低74%（分别为12．5%和47．9%，P＜0．001）。

此外，Migliorini等报道DES可较BMS明显减少CTO-PCI术后6个月的再狭窄和MACE发生率。在国内，韩雅玲等报道，置入DES与BMS的两组分别随访29．4±18．7（6～58）个月与28．6±18．1（6～58）个月，两组死亡率及心肌梗死发生率无明显差别（3．7%vs 4．5%，6．7%vs　8．5%，P均＞0．1），但DES组TVR（12．4%vs　27．5%，P＜0．005）及MACE发生率（14．7%vs　30．2%，P＜0．005）显著低于BMS组。

上述研究表明，DES的诞生为CTO-PCI带来了新的曙光，使PCI开通CTO的效果有了巨大的飞跃，再狭窄率、再闭塞率和MACE发生率大幅度降低，达到与非CTO近似的水平。但是，有研究也报道，DES在CTO病变治疗中的长期疗效并不优于BMS。最近RESEARCH注册研究报道了SES支架治疗CTO病变的3年随访结果。该研究共入选147名患者（BMS＝71，SES＝76）。随访至3年时，BMS组有4名患者死亡，SES组有5名患者死亡（P＝0．8）；两组均有2例MI（P＝0．9）；BMS组有9例TLR，SES组有7例TLR（P＝0．5）。BMS组无MACE生存率为81．7%，SES组是84．2%（P＝0．7）。此外，SES组2例患者3年随访时出现室壁瘤。该研究表明，与BMS比较，SES并没有明显降低CTO患者的远期TLR及MACE事件的发生率。

最近，随机对照的DOCTORS研究比较了置入DES前先行斑块消融术与常规DES置入术临床结果。研究共入选266例适宜行斑块消融术的CTO患者，其中斑块消融组138例，常规DES置入组138例。研究显示，尽管斑块消融组出现更高的30dMACE发生率倾向（15．9%vs　8．5%，P＝0．07），但6个月冠脉造影随访结果表明，斑块消融组有更低的支架内再狭窄发生倾向（23．8%vs　34．6%，P＝0．072），置入DES前先行斑块消融可比单独置入DES明显减少1年时的MACE发生率（27．5%vs　39．8%，P＝0．033）。该研究提示，DES置入术前采用斑块消融术处理CTO病变可能能够进一步改善DES治疗的效果。

（二）支架直径和长度的选择

CTO-PCI过程中，病变血管可能存在一定程度的痉挛，因此，应在选择支架前，向开通后的冠脉内注入硝酸甘油并给出一定时间让重新开通的血管获得灌注，然后再进行造影评估血管直径，否则有可能低估血管直径，置入小支架导致支架贴壁不良和急性支架内血栓形成。采用IVUS辅助支架置入也有助于合理选择支架的直径和长度，减少冠脉造影不易发现的支架扩张不全的发生率。一般支架选择的原则是近端选大不选小，远端选小不选大。支架置入时的释放压力宜在12～16atm，低压释放时，持续时间应长些；高压释放时，持续时间宜短，以防血管破裂。