冠状动脉慢性闭塞病变的抗凝

目前PCI指南尚无CTO-PCI术后抗凝及抗血小板治疗的专门阐述，我们可采用与其他高危患者相似的方案治疗。所有的患者在PCI术至少2h前必须服用300mg负荷剂量的阿司匹林。由于CTO-PCI并非急诊手术，因此，宜在术前至少6h让患者服用300mg负荷剂量的氯吡格雷。考虑到CTO术中存在一定比例冠脉穿孔和心脏压塞的发生率，因此术中抗凝最好选用那些抗凝效果可被逆转的抗凝药，如普通肝素。一旦患者发生冠脉穿孔，可采用相应比例的鱼精蛋白对抗。而术中应用不可逆转抗凝药物如比伐卢定或糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制药则必须避免；在手术成功的患者，术后可应用。如果导丝顺利通过病变部位，到达远端血管的真腔内，则可以在球囊扩张后，开始使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa拮抗药。相似地，在导丝成功穿越病变前，肝素的剂量亦应减量，宜将ACT控制在200s左右，并每小时监测1次。一旦导丝到达远端血管真腔，在球囊扩张之后即可追加肝素，使ACT达到250～300s（如果没有使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲα拮抗药）。PCI术后一般暂停使用肝素，一旦ACT降至170s，即可拔除动脉鞘管。如果使用血管缝合器则无需等ACT下降。术后给予阿司匹林100mg／d、氯吡格雷75mg／d，如果患者接受BMS则双联抗血小板治疗3～6个月，如果DES治疗则双联抗血小板治疗至少1年。

此外，CTO-PCI手术中不能忽视指引导管的压力检测和定时用肝素生理盐水冲洗，尤其是采用逆向途径治疗时，往往一侧导管长时间操作，而另一侧则长时间放置，如长时间未注射对比剂，需要回抽血液以排除导管内的血栓形成，且需要随时观察冠状动脉病变部位甚至其他冠状动脉是否有血栓形成。