（一）单纯PTCA术
冠脉钙化与手术成功率的关系看法不一。大多数介入医生认为钙化病变较非钙化病变成功率低，发生夹层率高和急性血管闭塞率高。钙化病变行PTCA时，问题在于：①当扩张压高达20atm时仍不能使球囊充分扩张，且留下较高的残余狭窄；②高压扩张时，由于球囊受压不均匀和较硬的斑块易损坏球囊，造成球囊破裂；③由于血管壁软硬程度不均匀，在高压作用下，易形成夹层或穿孔；④由于钙化病变并非都是均衡辐射对称性，钙化重的病变侧血管壁较难被压缩，而钙化较轻的一侧血管壁在高压作用下发生被动性伸展，当抽空球囊时发生弹性回缩，因此，扩张效果不理想；⑤钙化斑块在冠脉中层中像杠杆一样，一旦出现斑块裂纹，便产生很大的剪切力，很快引起较大范围和较深的撕裂；⑥在球囊高压作用下，钙化斑块与邻近的软组织相对错位移动，易形成夹层。IVUS显示钙化病变对PTCA术后的夹层形成有直接作用。钙化病变的冠脉夹层发生率高，程度重；并且常需要高压扩张，增加了球囊破裂和夹层分离的危险。冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处，与球囊扩张过程中所产生的不均匀的剪切力有关。
（二）球囊扩张＋支架术
可改善球囊扩张后的效果，提高成功率。严重钙化病变，单凭高压力置入支架，导致并发症多、再狭窄率高。严重的钙化增加了支架不能完全展开的危险性和再狭窄率。不能被球囊完全扩张的病变，放置支架是禁忌的，因为支架扩张不完全时，发生支架内血栓和再狭窄的概率明显增高。不完全扩张的支架发生再狭窄后，再用基本的导管技术治疗是非常困难的。而再应用去除斑块的导管技术也不可能。
（三）旋磨术（rotational atherectomy，RA）
冠状动脉旋磨术是采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑而起到解除冠脉管腔阻塞，扩大管腔的目的（彩图21，图5-2）。其机制是根据鉴别性切割原理去除动脉粥样硬化斑块，即有选择性清除质硬、甚至钙化的动脉粥样斑块，而不切割弹性组织和正常冠脉组织。IVUS已证实：旋磨不但可以去除钙化的冠状动脉病变，而且可以去除无钙化的软斑块、纤维性斑块，但也会损伤狭窄邻近的内膜，因此旋磨时会出现痉挛。旋磨的钙化或纤维化碎屑颗粒直径一般＜5μm，旋磨后的管壁表面光滑，不伤及血管介质。旋磨的速度在160 000～200 000r／min时，主要为肉眼看不到的小颗粒，仅有1．5%～2．0%的颗粒＞10μm。这些小颗粒通过毛细血管不会产生临床后果，然后在肝、脾和肺部清除掉，对左心室的整体和节段性运动不会产生影响。当速度＜75 000r／min时，产生的颗粒较大且旋磨头前推时产生的热量会导致管壁损伤。
图5-2 分叉钙化病变伴严重狭窄，应用旋磨后置入支架
旋磨术去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成功率；并可在钙化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对单纯球囊扩张的反应性，故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手术的成功率。旋磨术已经成为钙化病变血运重建的首选方法，但并不减少钙化病变的再狭窄率。Popma等报道操作的成功率为97%，17%出现夹层，2．8%发生痉挛，1．9%需急诊搭桥，造影证实再狭窄率为32%。STRTAS（study to determine rotablator and transluminal angioplasty strategy）研究初步结果显示，采用更大的磨头和较长的旋磨时间进行销蚀与保守的销蚀方法相比，并没有改善即刻和远期效果。而旋磨＋支架能得到最大的管腔和最小的残余狭窄。
1．旋磨术的操作要点
（1）建议应用带侧孔的指引导管，并注意指引导管尺寸的选择（表5-1）。
（2）先用PCI指引导丝和交换球囊穿过病变，再将旋磨导丝交换进去，指引导丝应放在病变远端最大的血管内，用导丝扭转夹将导丝尾部夹紧，不要操作已经扭曲、打弯、弹簧头下垂的指引导丝。
（3）在病变的近端2cm左右设定基础转速，匀速向前推进和后撤磨头，每次运行15～30s，间隔2min以上，维持转速不小于基础转速5 000r／min，磨头的直径逐渐增加，分两阶段消除斑块的75%～85%。
表5-1 不同尺寸磨头可用的指引导管尺寸
（4）Y接头不要拧得太紧；磨头不要在病变中停下来或开始，在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来；在消融过程中不要调整转速；避免叨啄样操作；不要将磨头推进到指引钢丝的尖端；在磨头高速转动时不要停留在一个位置；在磨头高速转动时前进或后退都要轻柔；避免在指引导管内高速转动磨头。
2．旋磨术的禁忌证 ①血栓性病变；②内膜撕裂；③静脉桥病变；④钢丝无法通过的完全闭塞病变；⑤左心功能不全；⑥极度成角病变。
（四）切割球囊
切割球囊对钙化的病变有明显的优越性，有条件时尽量用这种球囊，以取得较好的临床效果。在不具备旋磨条件时，切割球囊是很好的替代选择。切割球囊主要通过压缩斑块、产生夹层获得与普通球囊扩张同等程度的管腔扩大。IVUS显示，切割球囊可以消除狭窄、明显扩大管腔横截面积，而对外弹力膜横截面积与使用普通球囊相比无明显扩大作用。
（五）定向冠脉旋切术
定向冠脉旋切术（directional coronary atherectomy，DCA）是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将其回收的系统。1990年美国FDA正式批准应用于冠状动脉介入治疗。其机制为通过方向控制清除动脉粥样硬化，使管腔直径得以改善。能够去除组织是该装置的主要特征，但是组织去除的数量（通常为6～45mm）不能全部解释管腔的影像改善。有学者认为去除动脉粥样硬化斑块只能占影像改善的1／3，余2／3管腔改善由管壁的伸展所致。IVUS检查表明DCA后组织去除仅能解释50%～70%的管腔扩大。因此，DCA后管腔的改善是组织去除和管腔扩张的结果。
DCA对于钙化病变具有较大的局限性。钙化程度是DCA预后最重要的指标之一，血管壁的钙化有时导致旋切装置不能接近或通过病变而使操作失败，严重钙化或者病变近端有严重钙化时应该避免使用。
（六）准分子激光冠脉成形术（excimer lasercoronary angioplasty，ELCA）
有报道称该手术成功率较高，它可使钙化破裂而不是清除，对一些不能扩张的病变有效。但是，其术后再狭窄率高达40%～50%，已经被旋磨术取代。
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