冠脉内放射治疗

冠脉内放射治疗（intracoronary radiation therapy，IRT）是应用β或γ放射源治疗ISR的一种技术，2000年11月美国FDA批准IRT用于ISR的治疗。IRT通过干扰细胞周期，抑制细胞的有丝分裂从而抑制平滑肌细胞增殖和新生内膜增生。目前最常用的放射源是β射线（32P和90Sr）和γ射线（192Ir）。

（一）常用的内放射系统

1．CheckMate系统（Cordis公司）192Ir，15～18Gy（彩图24）2mm由放射源中心射出。

2．Galileo系统（Guidant公司）32P，20Gy，1mm由球囊导管表面射出。

3．Beta-Cath系统（Novoste公司）90Sr／Y，18．4或23．0Gy，2mm由放射源中心射出（彩图25）。

WRIST研究是第一项评价γ射线治疗支架再狭窄的临床研究，该研究共入选130例ISR患者，随机分为γ射线（192Ir）组和安慰剂组，随访6个月结果显示γ射线组术后再狭窄率明显下降（27%vs　56%，P＜0．01），TVR发生率显著降低（26%vs　68%，P＜0．001），5年随访结束时MACE发生率γ射线组明显减少（46．2%vs　69．2%，P＝0．008）。因此，该研究提示γ射线治疗支架再狭窄不仅能够降低再狭窄复发率，还能改善患者的远期预后。随后的Gamma-Ⅰ研究入选了252例ISR患者经机械血管重建术（如PTCA术或RA术）后随机分为192Ir组和安慰剂组，随访6个月时192Ir组ISR发生率显著下降（32．4%vs　55．3%，P＝0．01），其中长病变和糖尿病患者获益最大。随访9个月时放射线治疗组死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉搭桥和TVR等联合终点事件发生率明显下降（28．2%vs　43．8%，P＝0．02）。但是，治疗组晚期血栓发生率有增加的趋势（0．8%vs　5．3%，P＝0．07）。基于此项研究，FDA将γ射线作为治疗ISR的方法之一。

用于治疗ISR的β射线主要有32P和90Sr。基于START研究结果，FDA已经批准将β射线作为治疗ISR的方法之一。START研究将476例ISR患者随机分为β射线组（90Sr）和安慰剂组。随访8个月时造影结果显示，β射线组照射节段内再狭窄率明显下降（24%vs　46%，P＜0．001），MACE发生率明显下降（18%vs　26%，P＝0．026），且治疗组无晚期血栓事件。随后的BRITEⅡ研究评价了RDX放射治疗导管（32P）对ISR的治疗作用，共入选429例ISR患者，随机分为放射治疗组（n＝321）和安慰机组（n＝108），随访9个月RDX放射治疗组ISR发生率显著下降（10．9%vs　46．1%），MACE发生率明显减少（27%vs　45%，P＜0．02）。

IRT治疗ISR安全有效（图7-5），已经被2005年AHA／ACC／SCAI冠脉介入指南列为治疗ISR病变的Ⅱa类指征。然而，IRT仍然存在晚期血栓事件率增加的风险（γ射线），因此，建议接受IRT治疗的患者术后服用氯吡格雷至少1年。此外，IRT治疗后可能还会存在“边缘效应”，即支架边缘的节段性再狭窄，这可能与放射治疗未能覆盖整个病变节段或病变边缘照射不足有关。在BMS时代，IRT是治疗ISR的主要手段之一。然而，随着DES时代的到来，IRT目前仅用于DES再狭窄和难治性再狭窄的治疗。

图7-5　应用IRT治疗ISR

A．RCA支架完全闭塞；B～D．应用IRT治疗；E．最终造影结果