梗死相关动脉血栓负荷过重可使AMI患者介入治疗过程中缺血性并发症相关的MACE发生率增高3倍，介入手术成功率降低（＜75%），导致血管远端栓塞，发生无复流或慢血流现象，最终使患者术后死亡率和再梗死发生率增高。无复流现象是指经皮冠脉介入治疗开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，TIMI血流仅为0-1级，而相关的冠状动脉近端无痉挛、夹层、撕裂、血栓和严重残余狭窄。如果TIMI血流为2级，则称之为慢血流。有时尽管心外膜面的冠状动脉TIMI血流达3级，但其心肌细胞仍然无再灌注，实质上也属于无复流或慢血流。无复流是心肌继续缺血、心室重构和心功能恢复障碍的预测因子，也是心肌和微血管损伤的标志。
（一）药物治疗
无复流现象主要是由于阻力血管（小动脉和直径＜200μm的前小动脉）功能受损所致，与冠脉微血管损伤、微血管血栓和微血管痉挛有关，其药物治疗主要包括抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂等；抗凝药物如肝素（包括低分子肝素）、抗凝酶等；溶栓药物以及一些针对于无复流的缓解冠脉痉挛的药物如尼可地尔、维拉帕米、硝酸甘油、硝普钠和腺苷。在PCI过程中，应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂可以有效的防止无复流的发生，减少死亡率、再梗死率和血管重建率。维拉帕米和腺苷对无复流的治疗价值也被证实。
（二）2009年ESC关于无复流防治的指南推荐
1．预防 可应用血栓抽吸装置进行血栓抽吸（Ⅱa B），阿昔单抗0．25mg／kg推注，0．125μg／（kg·min）持续静脉滴注12～24h（Ⅱa B）。
2．治疗 在PCI术中及术后腺苷70μg／（kg·min）静脉滴注＞3h（Ⅱb B），术中腺苷40～60μg冠脉内推注（Ⅱb C），术中维拉帕米0．5～1mg冠脉内推注（Ⅱb C）。
（三）血栓去除装置
1．血栓去除系统（thrombectomy system）和血栓抽吸导管（aspiration catheter）
（1）分类：血栓去除系统是在冠状动脉介入治疗过程中直接将冠状动脉内的血栓成分通过特殊的导管抽出体外的方法。血栓去除系统包括Angio Jet、X-sizer、Thromcat等。血栓抽吸导管则包括Rinspirator、Pronto、Export、Diver、Rescue、Quickcat、ZEEK等。根据血栓抽吸原理分类可分为3类：①单纯利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外的血栓抽吸导管，如ZEEK血栓抽吸导管（图8-3）；②利用导管前端的螺旋切刀将血栓旋割并通过抽吸导管将血凝块抽出体外的血栓去除导管系统，如X-Sizer血栓去除导管系统（彩图32）；③利用加压生理盐水喷射将血栓破碎并通过抽吸导管将血栓碎块抽出体外的血栓去除系统，如Angio Jet去除系统（彩图33）。
图8-3 ZEEK血栓抽吸导管
（2）操作要点：冠状动脉造影提示罪犯血管富含血栓的影像学特征包括：血管闭塞呈截断状；闭塞部位血栓长度＞5mm；存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留或不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径3倍等。对于血栓负荷重的病变，一定要先用血栓抽吸导管抽栓，再行球囊扩张或支架置入；其操作要点包括：在使用血栓抽吸装置时，应将装置放在病变上游开始负压抽吸；不仅在闭塞段，在其远端血管也应进行抽吸，并注意远端的分叉部位；如遇阻力不要推送器械，当心钙化病变；有些病变狭窄严重，抽吸导管无法通过，可先用小球囊低压力预扩张后送过器械；血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示有较大血栓，应保持负压撤出导管；如未抽出足够碎屑，在置入支架前可考虑使用滤网装置；应用血栓抽吸导管在推送过程中有使血栓移位的危险所以要谨慎操作；血栓抽吸后可注射硝酸甘油缓解血管痉挛。
（3）临床研究：多数临床研究证实，血栓抽吸导管／装置，可减少AMI患者直接PCI过程中无复流现象的发生率，改善患者预后。Luca等研究表明，对于STEMI梗死相关动脉在支架置入前用血栓抽吸导管，可改善直接PCI后1年的临床结果。Svilaas等随机入选1 017例患者，结果发现血栓抽吸导管适用于大多数STEMI的患者，与单纯PCI相比，可显著改善心肌再灌注及临床预后。2008年TAPAS研究是第一个证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和预后的大规模临床随机对照研究，随访1年显示，在直接PCI过程中，应用血栓抽吸导管可显著降低AMI患者1年随访时的全因死亡率及心源性死亡率。因此认为，血栓去除装置在直接PCI中对改善STEMI患者预后具有重要意义，但是目前证据仅支持在血栓负荷较重患者中应用血栓抽吸导管，并不建议常规应用。
2．远端保护装置（distal protection device，DPD）
（1）分类与特点（表8-4）：DPD（彩图34）是在介入治疗过程中捕捉动脉粥样硬化斑块和血栓碎屑，以防止血管远端栓塞。常用的DPD有Guardwire、Proxis、Filterwire、AngioGuard、Spiderfx、Emboshield等，根据其原理主要可分为3类：远端阻塞球囊、远端滤网、近端阻塞装置。术中端阻塞球囊：如Guardwire系统，将球囊定位于病变远端无病灶处，低压（1atm）充盈球囊阻塞血管，阻塞球囊直径为3～6mm，后进行介入操作，抽吸时，缓慢由远及近去除碎屑。远端滤过型装置：如Angioguard系统，由一根远端带有滤网的0．36mm导丝组成。最小网篮直径为4mm，可用于3．0～3．5mm的血管，最大网篮直径为8mm。操作时应使用至少大于靶血管直径0．5～1．0mm的滤网装置。有些病变可能需要先预扩张，然后送过器械，但应尽量避免这种操作。确信滤网位置正确，同时保护主支和边支血管，并在滤网近端留有足够的空间置入支架。如果远端没有放置滤网的空间，可能需要使用近端阻塞装置。术中轻柔操作球囊／支架，从而降低滤网移位和支架断裂的风险。可能在撤出装置后还需低压扩张支架。近端阻塞型装置：如Proxis系统，是第一个也是惟一一个提供近端保护的系统，该系统包括一根直径7F的工作鞘，该鞘的头端和外面附着一个可充盈球囊，在病变近端充盈球囊，封闭逆向血流，另一球囊充盈封闭指引导管内鞘。术者通过7F内工作鞘完成介入操作，抽吸时，通过工作鞘吸出淤滞在靶动脉内的血液。
（2）临床研究：DPD在静脉桥PCI中的成功应用，使其在直接PCI中的应用成为可能，但是，对于DPD在直接PCI中应用的研究结果大多是中性的，EMERALD是一项国际多中心随机试验，入选501例STEMI患者，随机分为Guardwire组与单纯PCI组，结果显示：两组间MACE、心电图ST段回落率、心肌梗死面积无统计学差异。2007年Guetta等随机入选100例STEMI患者，研究结果显示：filterwire远端保护装置组与单纯PCI组间，造影和心电图再灌注指标结果无统计学差异。这可能与应用DPD延迟了梗死冠脉血流的恢复，器械操作导致进一步栓塞以及血栓碎屑抽吸不完全等因素相关，所以，尽管DPD的应用为减少血栓并发症开辟了鼓舞人心的崭新局面，但其临床益处还有待于大规模、随机临床研究的深入验证。
表8-4 各种DPD的特点
3．血栓去除装置的选择要点
（1）如果血栓距离血管分叉或远端吻合口（静脉桥血管病变）＜3cm，，因放置DPD空间不足只能选择抽吸装置。
（2）如果血栓位于冠脉开口，因为有血栓脱落到主动脉的风险，既不能选择血栓抽吸装置也不能选择DPD，可采用指引导管深插直接抽吸。
（3）抽吸装置的选择有赖于靶血管直径和弯曲度、血栓的数量和可移动性，如果存在大量可移动血栓，应用滤网型DPD时，注意可能会导致网篮充满血栓而无法回收。
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