糖尿病多支血管病变的治疗选择

BARI研究表明多支血管病变的糖尿病患者，特别是合并左心功能不全时，CABG比PTCA有较高的长期生存率。但目前尚无直接比较CABG与DES疗效的随机研究。ARTSⅡ研究的糖尿病亚组分析结果发现，SES与CABG的1年的MACE的发生率相当（15．7% vs　14．6%），死亡（2．5%vs　2．1%）、脑血管事件（0vs　5．2%）和心肌梗死（0．6%vs　2．1%）的发生率也没有明显差别，但是SES的再次血运重建率却明显高于CABG（12．6%vs 4．2%）。ERACIⅢ研究显示入选了225例糖尿病多支血管病变患者，1年结果显示，DES组的死亡和MACE发生率（12%vs　19．6%）明显低于CABG组，而再次血运重建和脑卒中的发生率没有明显差异（22．7%vs　22．7%）。3年结果显示，两组的MACE发生率没有明显差异，死亡和MI复合终点事件的发生率也没有显著性差异（10．6%vs　15．1%）。Park等比较了接受DES和CABG治疗的总共3　042例多支血管病变患者，亚组分析DES与CABG在糖尿病合并冠心病患者中也没有差异，而DES在2支血管病变的亚组中可减低死亡风险。Lee等和Briguori等的研究结果相似，12个月时CABG与DES相比死亡和MI的发生率没有明显差异，但是DES组的MACE的发生率明显增加，主要是因为再次血运重建的发生率增加。综上所述，DES可安全有效的用于糖尿病的血运重建，但需要随机试验结果进一步证实。

最近，Javaid等报道了1　680例多支病变患者CABG与使用DES行PCI的结果（2支病变分别有196例CABG和884例PCI，3支病变分别有505例CABG和95例PCI）。结果显示无论2支还是3支病变患者，CABG组的未校正主要不良心脑血管事件（major adverse cerebro-cardiac events，MACCE）发生率均低于PCI组。校正后进行分组分析发现，在非糖尿病患者亚组，CABG与PCI的MACCE发生率相当，而在糖尿病患者PCI组的MACCE发生率均高于CABG。该研究结果显示，糖尿病多支血管病变血运重建应首选CABG。

目前，评价糖尿病多支血管病变血运重建策略的两项大型试验已经启动。FREEDOM试验于2004年在美国启动，至少入选2　000例糖尿病多支血管病变冠心病患者，随机分为DES组和CABG组，主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死与卒中的发生率，平均随访4年。CARDIA试验在英国入选600例糖尿病多支血管病变或复杂单支血管病变冠心病患者，随机分为DES组和CABG组，主要终点1年死亡、非致死性心肌梗死与卒中的发生率。上述两项研究结果将为糖尿病多支血管病变血运重建策略提供较为充足的证据。