甲状腺肿大伴结节有血流信号

病例1　单纯性甲状腺肿（例1）

【临床资料】

患者：黎某某，女，52岁，颈前肿大。

【检查要求】

1．检查前无须特别准备。

2．检查时病人仰卧在检查床上，颈后垫枕呈头低位，充分暴露颈前部。

【超声所见】

图2-1　甲状腺横切二维切面图及CDFI

注：甲状腺弥漫性对称性增大。彩色血流无明显变化

单纯性甲状腺肿（例2）

【临床资料】

患者：陈某某，女，78岁，颈部肿大明显（有婴儿头大）。

【超声所见】

图2-2　甲状腺横断面二维切面图

注：甲状腺弥漫性、对称性增大；肿大程度为Ⅴ度，其内可见囊性变及多个结节，可见少许钙化强回声，推挤双侧颈总动脉外移，内部回声不均匀

图2-3　同一病人甲状腺横切面右移二维切面图

注：甲状腺右侧叶及峡部。（因甲状腺肿大明显无法完整显示）

图2-4　同一病人甲状腺横切面左移二维切面图

注：显示甲状腺左侧叶、峡部及部分右侧叶

图2-5　同一病人甲状腺纵切二维切面图

注：显示肿大甲状腺右侧叶上下径，其内可见2个结节性团块

图2-6　同一病人甲状腺纵切面CDFI

注：结节性团块周边见较丰富血流

图2-7　同一病人甲状腺纵切面彩色多普勒频谱图

注：甲状腺内峰值血流速度20 cm/s

图2-8　同一病人甲状腺纵切面彩色多普勒频谱

注：同一病人甲状腺上动脉内径增宽（3.8 mm），血流速度增快(78 cm/s)

图2-9　同一病人镜下病理图

注：镜下甲状腺滤泡上皮弥漫增生，腺腔大小不一，符合单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿（例3）

【临床资料】

患者：卢某某，女，32岁，颈部肿大。【超声所见】

图2-10　甲状腺横切二维切面图

注：显示甲状腺右侧叶及峡部肿大

图2-11　甲状腺纵切二维切面图

注：显示甲状腺右侧叶肿大，其内回声增粗不均匀

图2-12　甲状腺纵切面CDFI

注：显示甲状腺右侧叶彩色血流信号

图2-13　甲状腺纵切彩色多普勒频谱图

【知识点提炼】

1．二维超声 甲状腺弥漫性、对称性增大，表面光滑，一般无结节。

2．内部回声正常或不均匀 当滤泡充满胶质而高度扩张时，腺体内回声表现为多个无回声区，病变发展至Ⅳ度或Ⅴ度时，其内可见多个肿大结节及钙化强回声。

3．彩色多普勒 与正常甲状腺相比，单纯甲状腺肿腺体内血流信号多无明显改变，部分病例血流信号可轻度增加，血流参数一般在正常范围内。晚期时，甲状腺上动脉内径可增宽，血流速度可增快，甲状腺内的血流较丰富。

【报告书写】

甲状腺右叶大小上下径___cm×前后径___cm×宽径___cm、甲状腺左叶大小上下径___cm×前后径___cm×宽径___cm、峡部厚___cm。双侧甲状腺弥漫性、对称性增大，包膜尚完整，内部回声正常(或不均匀)，未见明显占位性病变。晚期双侧甲状腺增大明显，其内可见囊性变、纤维化或钙化，部分形成多个结节。

彩色多普勒血流显像：彩色血流信号无明显改变。晚期时，甲状腺上动脉内径可增宽，血流速度可增快，甲状腺内的血流较丰富。

超声提示：双侧甲状腺弥漫性、对称性增大(符合单纯性甲状腺肿Ⅰ～Ⅴ度)。

【小结】

1．病因 单纯性甲状腺肿也称地方甲状腺肿，是一种因缺碘、甲状腺物质或相关酶缺陷等原因所致代谢性疾病，是甲状腺非炎性、非肿瘤性肿大，是由于甲状腺素分泌不足，使促甲状腺素（TSH）分泌增多引起的甲状腺肿大。多发生于西北缺碘地区，具有地方性，亦有散发性，女多于男。

临床上分Ⅰ～Ⅴ度肿大：

Ⅰ度甲状腺可扪及直径在3 cm以内。

Ⅱ度在做吞咽动作时甲状腺可扪及和视诊均可发现，直径在3～5 cm。

Ⅲ度肿大在不做吞咽动作时也能发现，直径在5～7 cm。

Ⅳ度肿大颈部外形已改变，直径在7～9 cm。

Ⅴ度肿大极明显，直径已超过9 cm，可大于婴儿头，多数伴有结节。

2．与结节性甲状腺肿相鉴别 后者显示两侧叶不对称，表面不光滑，并伴有大小不等的结节，有助于诊断结节性甲状腺肿，但单纯性甲状腺肿晚期与结节性甲状腺肿常难以鉴别。

3．与颈部肿瘤相鉴别 本病为地方性、缺碘、生长慢、甲状腺呈弥漫性增大，颈部肿瘤除发现颈部肿瘤外，可见正常的甲状腺组织。

4．与甲状腺功能亢进症相鉴别 本病是缺碘引起的疾病，表现为甲状腺对称性增大，但其内回声正常或不均，CDFI显示血流及流速无明显变化，甲状腺功能正常或降低。而甲状腺功能亢进症CDFI显示血流及流速明显变化，血流信号丰富呈“火海样”改变。

病例2　结节性甲状腺肿（例1）

【临床资料】

患者：吴某，女，40岁，右颈部肿大。

【检查要求】

1．检查前无须特别准备。

2．检查时取下颈部饰物，病人仰卧在检查床上，颈后垫枕呈头低位，充分暴露颈前部。

【超声所见】

图2-14　甲状腺横切二维切面图

注：显示甲状腺右侧叶可见多个结节性肿物

图2-15　甲状腺横切伪彩二维切面图

注：显示甲状腺右侧叶可见多个结节性肿物及钙化强回声伴声影

图2-16　甲状腺右侧叶纵切伪彩二维切面图

注：显示甲状腺右侧叶可见多个结节性肿物

结节性甲状腺肿（例2）

【临床资料】

患者：侯某，女，23岁，右颈部肿大。

【超声所见】

图2-17　甲状腺横切二维切面图

注：显示甲状腺右侧叶及峡部可见多个结节性肿物

图2-18　甲状腺右侧叶纵切二维切面图

注：显示肿大，其内可见较大结节性肿物

图2-19　甲状腺右侧叶纵切面CDFI

注：显示其结节性肿物内丰富的彩色血流信号

图2-20　甲状腺右侧叶纵切面彩色多普勒能量图

注：显示其结节性肿物内丰富的彩色能量血流信号

图2-21　甲状腺右侧叶纵切面彩色多普勒频谱图

注：显示其结节性肿物内频谱血流信号。血流速度36 cm/s

图2-22　同一病人镜下病理图

注：镜下见甲状腺滤泡增生呈结节样，符合结节性甲状腺肿

图2-23　同一病人镜下病理图

注：结节性甲状腺肿合并滤泡上皮增生活跃

图2-24　同一病人甲状腺ECT图

注：符合结节性甲状腺肿

图2-25　同一病人右侧颈部纵切二维切面图

注：可见多发性淋巴结肿大，根据病理及颈部淋巴结肿大，恶性腺瘤待排

图2-26　同一病人右侧颈部纵切面CDFI

注：同一病人右侧颈部淋巴结肿大的丰富彩色血流图

图2-27　同一病人甲状腺左侧叶纵切面二维切面图（显示正常左侧叶）

图2-28　同一病人甲状腺左侧叶纵切面CDFI

注：显示正常的点条状彩色血流信号

【知识点提炼】

1．二维超声表现 甲状腺两侧叶呈不对称性增大，内见多个大小不等的结节，包膜不光滑。其内多个大小不等的结节，回声强度不一，可有囊性变及钙化等。结节以外的腺体组织回声不均，可见因纤维组织增生而形成的强回声点及强回声带。

2．彩色多普勒显示 结节周边点条状或绕行的血流信号；内部可无血流信号，或少许/较多/丰富血流信号，是由于结节内结构不同所致。频谱多普勒在结节周边和（或）内部可探及动脉血流频谱信号，要仔细观察甲状腺内结节的回声及血流信号，找出回声不同及血流信号丰富结节，必要时做穿刺活检排除恶变。

【报告书写】

甲状腺右叶大小上下径____cm×前后径____cm×宽径____cm、甲状腺左叶大小上下径____cm×前后径____cm×宽径____cm、峡部厚____cm。甲状腺两侧叶呈不对称性增大，内见多个大小不等的结节，包膜不光滑，腺体回声不均匀。甲状腺右侧叶内最大结节大小约长径____cm×前后径____cm×宽径____cm，边界清，内以低回声为主，内见不规则的无回声区，呈混合性包块。甲状腺左叶内最大结节大小长径____cm×前后径____cm×宽径____cm，边界清，内以低回声为主。

彩色多普勒：上述结节周边可见较多血流，其内低回声区可见少许/较多/丰富血流信号及动脉血流频谱，血流速度、PI、RI均未见明显异常。

超声提示：甲状腺两侧叶不对称性增大伴多发囊实性结节(符合结节性甲状腺肿)。

【小结】

1．病因 结节性甲状腺肿简称结甲，也是因缺碘引起，但病程长，甲状腺内不同部分滤泡上皮增生与复旧变化不一致，于是形成不规则的结节，女性较多，常呈散发性。有4%～7%可发生恶变。

2．结节性甲状腺肿与单纯性甲状腺肿鉴别 结甲腺体增大呈不对称性，表面不光滑，并有多个大小不等的结节。而单纯性甲状腺肿腺体呈弥漫性对称性肿大，表面光滑，内无结节形成，单纯性甲状腺肿Ⅳ～Ⅴ度时与结甲有时难以鉴别。

3．与甲状腺癌相鉴别 后者常单发，生长迅速，肿物呈低回声，边界呈锯齿状。只有当结甲生长快、边缘不整时，才考虑有恶性变。一般情况下，鉴别并不困难。

4．甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）的鉴别 本病可见少许/较多/丰富彩色血流信号，流速小于40 cm/s，与甲亢“火海”征还是不同，但少数结甲患者的多个结节或某一个自主性高功能结节可合并甲亢，这时该结节彩色血流信号明显增加。

病例3　甲状腺功能亢进症（例1）

【临床资料】

患者：李某某，女，35岁。主诉有心慌、手颤、食欲亢进、体重减轻。

实验室检查：T3、T4均增高，临床确诊为甲亢。

【检查要求】

1．检查前无须特殊准备。

2．检查时，病人仰卧于检查床上，颈后及双肩处垫一枕头呈头低位，充分暴露颈前部，去除项链，以免被耦合剂污染。

【超声所见】

图2-29　甲状腺横切面二维切面图

注：显示甲状腺横断面见甲状腺呈弥漫性、均匀性增大，左右叶对称，推挤颈总动脉外移，外缘跨过动脉上方。内部回声呈密集点状

图2-30　甲状腺右侧叶纵切显示右侧叶腺体肿大

图2-31　甲状腺右侧叶纵切面CDFI

注：显示甲状腺右侧叶腺体内小血管增多、扩张及彩色多普勒血流加速。呈“火海征”

图2-32　甲状腺左侧叶纵切面彩色多普勒频谱图

注：显示甲状腺上动脉频谱多普勒彩色血流信号速度增快，血流峰值速度：113 cm/s,RI：0.63。内径增宽为3 mm

图2-33　甲状腺ECT图

注：显示甲状腺明显增大，实质内放射性分布均匀，未见局部放射性浓聚或稀疏缺损改变。甲状腺摄131I率增高，高峰前移，符合甲亢改变

甲状腺功能亢进症（例2）

【临床资料】

患者：李某某，女，37岁。颈部肿大不适，主诉心慌、体重减轻。

实验室检查：T3、T4均增高、TSH减低。

【超声所见】

图2-34　甲状腺横切面伪彩二维切面图

注：显示甲状腺横断面见甲状腺呈弥漫性稍肿大

图2-35　甲状腺横切面CDFI

注：显示甲状腺体内小血管增多、扩张及血流加速。呈“火海征”

图2-36　甲状腺左侧叶纵切面彩色多普勒频谱图

注：显示甲状腺上动脉频谱多普勒彩色血流信号速度增快，血流峰值速度81 cm/s,RI：0.63。内径增宽为3 mm

甲状腺功能亢进症合并囊性结节（例3）

【临床资料】

患者：黄某某，女，18岁，颈部肿大不适，主诉心慌、体重减轻。

实验室检查：T3、T4均增高、TSH减低。

【超声所见】

图2-37　甲状腺横切（二维）示弥漫性肿大

注：显示甲状腺横断面见甲状腺呈弥漫性肿大，右叶甲状腺内见一无回声肿块其内有分隔光带，边界不整，轮廓尚清，为甲状腺囊性增生结节

图2-38　甲状腺横切面二维切面图

图2-39　甲状腺横切面CDFI

注：显示甲状腺体内小血管增多、扩张及血流加速。呈“火海征”

图2-40　甲状腺右侧叶横切面二维切面图

注：显示甲状腺内见一无回声肿块，其内有分隔光带的增生结节

图2-41　甲状腺右侧叶横切面彩色多普勒频谱图

注：显示甲状腺内见一无回声肿块其内有分隔光带。周边血流信号频谱图。血流峰值速度139 cm/s，RI：0.40

甲状腺功能亢进症（例4）

【临床资料】

患者：黄某某，女，33岁，颈部肿大不适，主诉心慌、体重减轻。

实验室检查：T3、T4均增高、TSH减低。

【超声所见】

图2-42　甲状腺横切示甲状腺呈弥漫性轻度肿大

图2-44　甲状腺右侧叶纵切面CDFI

注：CDFI显示甲状腺体内小血管增多、扩张及血流加速。呈“火海征”

图2-43　甲状腺右侧叶纵切示甲状腺内回声粗密

图2-45　甲状腺横切面CDFI

注：CDFI显示甲状腺体内小血管增多、扩张及血流加速。呈“火海征”

图2-46　同一病人镜下病理图

注：镜下甲状腺滤泡上皮弥漫增生，腺腔胶质成分增多，间质伴淋巴滤泡形成符合毒性弥漫性甲状腺肿

【知识点提炼】

1．二维超声表现 甲状腺呈弥慢性、对称性、均匀性增大，边缘常光滑整齐,包膜规则。增大明显时可压迫气管，或将颈总动脉及颈内静脉挤压向外侧移位。

2．腺体回声与病人的病程和治疗情况有所不同 内部回声呈密集点状，回声水平正常或稍增强，有内部呈网状低回声区，为小血管扩张所致。

3．彩色多普勒超声显示 甲状腺内有无数小血管增多、扩张及血流显著加速现象，称甲状腺“火海征”，甲状腺上动脉频谱多普勒收缩期峰值为正常2倍以上，Vs为70～90 cm/s或更高，阻力指数为低阻型。

【报告书写】

甲状腺右叶大小上下径____cm×前后径____cm×宽径____cm、甲状腺左叶大小上下径____cm×前后径____cm×宽径____cm、峡部厚____cm。双侧甲状腺轮廓清、形态规则呈弥漫性、均匀性增大，包膜完整。其内光点粗密，回声稍增强，分布欠均匀。甲状腺右叶见一囊实性占位/未见占位声像。

彩色多普勒显像：甲状腺可见弥漫性彩色血流信号明显增加，呈“火海征”。甲状腺上动脉内径增宽，收缩期血流加快，血流量增加。

超声提示：符合甲状腺功能亢进症声像或伴甲状腺右叶/左叶增生结节/囊肿/腺瘤。

【小结】

1．病因 甲状腺功能亢进症又称毒性甲状腺肿,简称原发性甲状腺功能亢进症。属自身免疫性疾病，因代谢障碍引起甲状腺组织增生或腺体增大所致的甲状腺肿大。其病因尚未完全阐明，一般认为由于神经中枢功能紊乱引起下丘脑-垂体-甲状腺轴失常，使脑垂体前叶分泌促甲状腺素过多所致，认为与原发性免疫疾患有关，因大部分患者血浆刺激素，能促使甲状腺素释放与甲状腺泡增生，使之产生甲状腺功能亢进和一系列新陈代谢率增高的临床表现。

2．甲状腺功能亢进症应与单纯甲状腺肿鉴别 单纯甲状腺肿，甲状腺肿大明显，常可增大3～5倍，甚至10倍以上。甲状腺功能正常或减低。而甲状腺功能亢进症有明显的甲状腺功能亢进症的症状及体征。

3．甲状腺功能亢进症应与结节性甲状腺肿鉴别 结节性甲状腺肿开始与单纯性甲状腺肿的变化相似。结节性甲状腺肿由于时间长，甲状腺组织的反复增生及复旧改变，而形成纤维间隔及多个结节；甲状腺肿大两叶不对称。而甲状腺功能亢进症的声像图为甲状腺弥漫性均匀性增大，甲状腺左右叶基本对称。