四肢深静脉血栓形成

病例1　上肢深静脉血栓形成

【临床资料】

患者：女，48岁，有乳腺癌史5年，右上肢肿胀、疼痛5天。

【检查要求】

1．检查前准备及检查体位同上肢浅静脉。

2．一些上肢深静脉位置表浅，探查时注意不能用探头对肢体施加压力。

3．可先找伴行动脉后调整探头方向完成对静脉的探查，通常先取横切易于辨别及定位，再纵行探查。

4．正常仰卧位前臂深静脉不易探测到自然血流信号，需做远端加压试验或屈指、握拳等动作。

【超声所见】

图9-5　右侧锁骨下静脉血栓栓塞二维切面图及CDFI

注：图中显示右锁骨下静脉(R-SCV)内充满弱回声、无血流显示

图9-6　右侧锁骨下静脉及腋静脉血栓栓塞CDFI

注：同上一患者显示右锁骨下静脉及腋静脉（AXV）内充满弱回声，无血流显示

图9-7　右侧肱静脉血栓栓塞CDFI

注：同上一患者肱静脉（BV）纵切面及横切面显示其内充满弱回声光点及无血流显示

图9-8　左锁骨下静脉血栓二维切面图及CDFI

注：另一患者显示左锁骨下静脉（Left SCV）内局限性血栓及周边可见血流显示，箭头所示为血栓团块回声

图9-9　右锁骨下静脉血栓CDFI

注：另一患者，该图为右锁骨下静脉横切面图，显示血栓不完全性栓塞

图9-10　右锁骨下静脉血栓二维切面图

注：同上一患者，右锁骨下静脉（R-SCV）纵切面图，显示血栓不完全性栓塞

图9-11　右颈内静脉血栓二维切面图

注：另一患者，显示颈内静脉（R-IJV）,箭头所示血栓（TH）团块

图9-12　右颈内静脉血栓CDFI

注：同上患者，彩色显示颈内静脉血流束变细窄，不完全栓塞

【知识点提炼】

1．上肢深静脉血栓时，在急性期显示管腔增宽，内见低弱、均匀回声；慢性期显示管腔变小，其内回声增强且不均匀；探头加压血栓处静脉管腔不能被压瘪。

2．彩色多普勒血流在栓塞处显示充盈缺损或无血流信号（即使远端肢体加压后），血栓远端静脉血流频谱变为连续性。

【报告书写】

超声见：右侧锁骨下静脉、腋静脉及肱静脉管径明显扩张，内显示均匀弱回声，压迫锁骨下静脉远心段及腋静脉、肱静脉管腔不消失。彩色多普勒显示上述静脉内无血流信号，右侧尺、桡静脉血流充盈尚好，频谱显示连续性血流信号。

超声提示：符合右侧锁骨下静脉、腋静脉及肱静脉血栓形成并完全栓塞声像。

【小结】

1．上肢深静脉血栓发病多与静脉插管、血液透析、化疗、心脏起搏器和腋窝转移性肿瘤，或一些职业性动作直接或间接损伤静脉后等因素有关，也可由附近结构压迫致静脉回流受阻。

2．超声难以显示头臂静脉、上腔静脉，可根据其远端肢体静脉血流,间接判断它们有否梗阻。

3．慢性血栓回声增强，与周围组织回声相似，导致二维超声不易辨别栓塞的静脉，需注重应用彩色多普勒。

4．外压性静脉狭窄与血栓引起的静脉回流受阻所引起的远心段静脉血流频谱是类似的，此时采用二维超声观察梗阻处静脉及其周围结构是鉴别的关键。

病例2　下肢深静脉血栓

【临床资料】

患者：男，68岁，因右股骨骨折卧床数月，反复下肢肿胀1月余。

【检查要求】

1．检查前无特殊准备。检查室温度不低于20℃。

2．受检者一般取仰卧位，双腿稍分开外旋，自然伸展；检查静脉、小腿深静脉时可取俯卧位或侧卧位。可适当抬高小腿。

3．探查从腹股沟区开始，先横切确定股总静脉的位置，然后按血管走行或伴行动脉的指引依次向下探查。必要时还需检测髂外、髂总和下腔静脉。浅表的静脉探头要轻触。静脉窦处是血栓多发部位，应仔细观察。下肢深静脉成对很常见，两条静脉都应检查，因可以一条存在血栓，另一条通畅。

4．下肢深静脉的探测，常需做探头加压试验、人工挤压远端肢体试验以及Valsalva动作等。

【超声所见】

图9-13　右股总静脉慢性血栓二维切面图及CDFI

注：左图为二维超声显示右股总静脉(R-CFV)内稍高回声团块；右图为彩色多普勒超声显示血栓周边血流呈轨道征

图9-14　左股浅静脉血栓完全栓塞CDFI

注：另一患者，图中显示左股浅静脉(Left-SFV)内充满光点，无血流显示

图9-15　左股总静脉血栓完全栓塞CDFI

注：另一患者，图中显示左股总静脉(L-CFV)内充满光点，无血流显示

图9-16　左股浅静脉血栓完全栓塞CDFI

注：同上一患者，图中显示左股浅静脉(L-SFV)内充满光点，无血流显示

图9-17　左腘静脉血栓完全栓塞CDFI

注：同上一患者，图中显示左静脉(L-POV)内充满光点，无血流显示

【知识点提炼】

1．下肢深静脉血栓 病变的静脉管腔内可见实性回声，部分或全部占据血管腔。急性期血栓，病变管腔明显增宽，血栓为实质性低回声、甚至为无回声，在管腔内漂动；慢性期血栓回声较强，位置较固定，静脉管腔变细，管壁增厚，部分病例因血栓机化导致血栓与静脉壁混成一体，而无法被超声辨认。静脉瓣可增厚，活动僵硬及固定。血栓的静脉周围可见侧支血管。

2．彩色多普勒显示 于完全栓塞时，病变处静脉无彩色血流显示，远端静脉血流色彩暗淡；部分栓塞时，血栓边缘或血栓中间可见线状、点状彩色血流显示，血流束变细或粗细不均，部分呈轨道征。

3．脉冲多普勒显示 于完全栓塞时，病变区及近端无血流频谱显示，远端静脉血流频谱异常，呈现不随呼吸变化的连续性频谱。部分栓塞时，在血栓边缘通过的血流呈高速或低速连续性充填血流频谱。

【报告书写】

超声见：右侧股总静脉、股浅静脉及静脉管径不宽，管壁僵硬，管腔内见不均匀中-强回声，探头加压管腔不能压瘪；右侧大隐静脉扩张，内未见异常回声。彩色多普勒显示右侧股总静脉血流呈轨道征，股浅静脉、静脉腔内见不规则的纡曲细窄血流信号，周围可见侧支静脉。右侧大隐静脉及胫前、胫后静脉、腓静脉内血流充盈尚好，胫前、胫后静脉及腓静脉血流频谱呈连续性低速血流信号。

超声提示：符合右侧股总、股浅及静脉血栓（慢性期）部分复通并侧支循环形成声像。

【小结】

1．深静脉血栓多发生于下肢深静脉，是深静脉系统最常见、最严重的疾病。它可引起肺动脉栓塞和系列继发性改变。所以对深静脉血栓快速、可靠的诊断十分重要。

2．下肢深静脉血栓常发生于长期卧床等肢体制动或右心衰竭引起血流缓慢及术后血液呈高凝状态等患者身上；也可因注射、插管刺激或感染致静脉壁损伤等引起深静脉血栓。有时静脉血栓也可在正常静脉内产生，临床表现为肢体肿胀，疼痛和压痛、皮温增高，浅静脉可曲张。

3．原发性髂股静脉血栓形成一般以左侧多见。可能因为左髂总动脉跨越左髂总静脉时会对左髂总静脉造成不同程度压迫，髂外静脉通过股管前面有腹股沟韧带形成瓶颈状通路。

4．在超声诊断四肢深静脉血栓中，管腔不能被压瘪、管腔内实性回声及管腔内血流信号充盈缺损这三项是主要的诊断标准。