病例1 血管损伤
【临床资料】
患者：男，28岁，左大腿上段外伤2天，局部似触及包块。
【超声所见】
图10-19 左股浅动脉损伤二维切面图及CDFI
注：左股浅动脉前壁连续中断(箭头所示)
【知识点提炼】
1．动脉血管损伤可有动脉断裂、动脉痉挛、损伤性动－静脉瘘及夹层动脉瘤等表现，其声像图表现因病变程度及病情、合并症而不同。
2．动脉完全断裂者可于损伤处不能探及动脉管壁，表现为一段动脉缺损，动静脉解剖结构紊乱。于损伤处常探及血肿回声。损伤处断裂与两端动脉内充满低回声，其内无血流信号。断裂处远端动脉血流频谱呈狭窄下游改变，为低速低阻型；断裂处近段动脉阻力增大，流速降低。损伤处伴随静脉可产生受压性狭窄，导致远端静脉血液流动缓慢，不要误认为血栓。部分动脉断裂者可见损伤处动脉管壁连续中断，管腔狭窄，少数病人治疗不及时可出现动脉闭塞，呈现相应的彩超表现。并可于损伤处探及血肿回声或假性动脉瘤回声。
3．动脉痉挛者病变动脉管壁增厚，彩色多普勒超声显示血流束变细，流速加快，远端动脉血流频谱通常无明显变化。
4．损伤性动－静脉瘘及夹层动脉瘤：见相关章节。
【报告书写】
超声见：左股浅动脉中段前壁连续中断并局限性扩张，后壁完好，管壁未见增厚，管腔内未见异常回声，彩超显示股浅动脉血流通畅，前壁局限性扩张处见涡流信号，
动脉血流通畅。
超声提示：左股浅动脉损伤——前壁断裂。
【小结】
各种原因所致的血管损伤，其起病急聚，病情发展快，可危及病人生命。多为外伤或医源性损伤，临床以出血、休克、血肿、震颤和杂音，以及损伤动脉的所在肢体缺血、其他组织器官损伤为表现。超声表现因损伤程度，病程及并发症而异，结合临床有外伤史，常可发现有血肿及病变的血管，对临床治疗起到一定的作用。
病例2 后天性动静脉瘘
【临床资料】
患者：男，26岁，外伤后左大腿内侧肿胀，疼痛2天。
【超声所见】
图10-20 左股浅动－静脉瘘CDFI
注：图中显示股浅静脉（SFV）内见五彩血流信号，箭头示股浅静脉局限性扩张
图10-21 左股浅动－静脉瘘彩色多普勒频谱图
注：同上一患者，显示股浅静脉内探及毛刺样血流频谱
图10-22 左股浅动－静脉瘘彩色多普勒频谱图
注：同上一患者，显示股浅静脉内探及毛刺样血流频谱及动脉样血流频谱
【知识点提炼】
1．二维超声 后天性动静脉瘘于患肢血管震颤处常可探及动静脉瘘口，但四肢远端管腔较小的动静脉瘘，在二维图像上有时不易直接发现；瘘口近端静脉增宽，可见瘤样扩张；瘘口远端动脉内径相对变细，其原因为大部分血液经瘘口向静脉分流所致。
2．彩色多普勒 于瘘口处可见五彩样动脉血流流向邻近静脉，瘤样扩张的静脉内可见湍流。
3．脉冲多普勒 于瘘口处动脉血流速度加快，呈低阻型，于静脉内可测及动静脉混合频谱－这是诊断动静脉瘘的主要依据。
李建初等认为后天性动静脉瘘瘘口定位的主要彩超判断标准为：①同一条动脉低、高阻血流频谱的交界处；②静脉内动脉样血流频谱流速最高处；③动静脉交界处高速湍流频谱。次要标准为：①二维图像显示动静脉交通；②彩色血流显像显示动静脉交通；③动静脉交界附近的杂色血流信号；④同一条动脉内径变化的交界处(近端内径明显大于远端内径)；⑤静脉扩张最明显处；⑥静脉周围组织振颤所引起的彩色伪像。
【报告书写】
超声见：左股浅动脉中段与邻近的股浅静脉间似有瘘口相通，股浅静脉局限性囊状扩张，最宽处管径18 mm（邻近段管径7 mm），彩超显示股浅静脉近端及疑似瘘口处血流信号紊乱，瘘口处血流速度较快250 cm/s，股浅静脉内可探及动脉样血流频谱，股浅静脉明显扩张段可见涡流血流信号。
超声提示：①左股浅动静脉瘘；②左股浅静脉囊状扩张。
【小结】
动脉和静脉间存在异常通道，称之为动静脉瘘，后天性动静脉瘘原因有外伤、医源性（介入性诊断、治疗时的误伤等）、细菌感染等所引起，外伤主要由于枪弹伤、刺伤，为动脉及其伴行的静脉同时损伤引起，四肢最多见，尤其下肢。后天性动静脉瘘有下列三种类型：①交通导管型；②动脉瘤型；③裂孔型。临床表现患肢肿胀、疼痛，患处有搏动感，可闻及连续性杂音。动静脉瘘时，压力较高的动脉血流直接进入低压的静脉管腔内，造成静脉血流量增加，静脉扩张，远端的动脉血流量下降，重者可出现供血不足。超声可清楚显示动静脉内径及典型图像，并可显示动静脉瘘口的分流，在静脉内测得动脉样频谱，因而可明确动静脉瘘的诊断。
病例3 先天性动静脉瘘
【知识点提炼】
1．二维超声 先天性动静脉瘘以Ⅱ型病例较多，该型病例有较多细小的瘘道，二维超声不易直接观察到瘘口。通常瘘口近端动脉内径较宽，远端内径相对较细，瘘口近端静脉内径增宽，检查时宜两侧同一水平比较。
2．彩色多普勒 于各瘘口处可见五彩样动脉血流流向邻近静脉，瘘口近端动脉血流速度加快，色彩鲜艳，远端血流较慢，色彩暗淡；瘘口近端静脉血流色彩鲜艳，瘤样扩张的静脉内可见湍流。
3．脉冲多普勒 同后天性动脉瘘，于瘘口处动脉血流速度加快，呈低阻型，于静脉内可测得动静脉混合频谱。
【小结】
1．先天性动静脉瘘是先天性血管发育异常，以致动静脉之间有不正常交通引起的肢体多发性动-静脉瘘，大多见于四肢，尤其下肢。通常为多发性，常在1～20岁出现症状。
2．1976年Vollmar从外科学角度将先天性动静脉瘘按形态分为三型：Ⅰ型为动静脉主干之间存在横轴方向的交通；Ⅱ型为动静脉主干之间横轴方向有众多细小的交通支，而且涉及局部软组织和骨骼。Ⅲ型为局限性纵轴短路循环。
3．临床表现为患肢肿胀、软组织肥厚和骨骼增长，下肢不等长；皮肤胎痣、温度和结构的变化；静脉曲张、溃疡和坏疽。
4．超声可根据病史、临床表现及彩色多普勒检查出动静脉瘘之间高速分流现象而诊断该病。
病例4 人工动静脉瘘
【临床资料】
患者：女，59岁，有慢性肾功能不全、尿毒症病史,行左上肢人工动静脉造瘘术后约2个月。
【超声所见】
图10-23 左前臂人工动静脉瘘CDFI
注：图中显示左侧桡动脉与邻近头静脉相通，呈五彩镶嵌血流
图10-24 前臂人工动静脉瘘CDFI
注：另一患者，图中显示动、静脉有异常沟通，静脉内血流呈五彩镶嵌
【报告书写】
超声见：左侧桡动脉与邻近头静脉有直接通道交通,交通口内径4 mm，长7 mm，交通处及其远端头静脉内径增宽,血流信号紊乱，呈五彩镶嵌彩色血流信号，并可引出动脉样血流频谱，峰值流速约150 cm/s。
报告提示：左前臂人工动-静脉瘘，血流通畅。
【知识点提炼】
1、超声可观察吻合口有无狭窄，有无血栓形成：有学者认为当吻合口内径＜2.5 mm，流速明显升高，认为存在狭窄；若为瘘口闭塞，则表现为瘘口处无血流信号，与瘘口相连的静脉内无动脉样血流频谱。
2、观察与瘘口相连的静脉有无局限性扩张——有无静脉瘤样扩张。
【小结】
人工动、静脉瘘是急慢性肾功能衰竭病人进行血液透析的主要手段之一，超声对监测人工动静脉瘘及发现其并发症有重要价值。
病例5 血栓闭塞性脉管炎
【临床资料】
患者：男，42岁，有吸烟史，右下肢怕冷，步行后不久出现小腿疼痛，停步休息后疼痛缓解。
【超声所见】
图10-25 血栓闭塞性脉管炎二维切面图及CDFI
注：右图二维超声显示胫前动脉(ATA)及足背动脉(DPA)内壁增厚，管腔狭窄；左图彩色显示足背动脉血流中断
图10-26 血栓闭塞性脉管炎彩色多普勒频谱图
注：图中显示胫前动脉(ATA)频谱呈单相，血流速度减慢
图10-27 血栓闭塞性脉管炎CDFI
注：另一患者，图中显示右胫后动脉(R-PTA)彩色血流鲜艳、细窄及不规则
【知识点提炼】
1．二维超声 病变动脉呈节段性内膜增厚，腔内可见血栓，管腔部分狭窄或闭塞，伴行静脉可见血栓。
2．彩色多普勒 病变血管血流变细，呈节段性明暗变化或呈现条状微弱的血流信号；若完全性闭塞，则在闭塞的部位无血流信号，闭塞的近端可有侧支循环形成。
3．频谱多普勒 呈单向血流频谱，舒张期反向血流消失，呈明显的舒张期正向血流，收缩期正向血流速度减慢，频带增宽，频窗消失。
【报告书写】
超声见：右下肢胫后动脉远段、胫前动脉中远段及足背动脉管壁增厚、不规则，与正常部分有明显分界，足背动脉内见弱回声光点充填。彩色多普勒超声显示胫前、胫后动脉血流束明显变细窄，胫前动脉远段及足背动脉内未见血流显示；频谱多普勒于胫前动脉近段为单相低速高阻型。其余右下肢动脉管壁未见增厚，内膜平整，彩色多普勒超声显示血流畅顺，充盈良好。
超声提示：右下肢胫后动脉远段、胫前动脉中远段及足背动脉改变，符合血栓闭塞性脉管炎声像。
【小结】
血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，由Buerger首先提出，故又称Buerger病，是指在肢体以小动脉栓塞为主的慢性和进行性血管疾病，伴行静脉常受累，血栓性常见，其病理变化为中、小动脉血管壁的节段性、非化脓性炎症伴动脉血管腔内血栓形成，管腔闭塞；病因不明，以20～40岁男性多见，多有长期吸烟史，患肢出现麻木、间歇性跛行，缺血性疼痛，出现趾端溃疡，患肢足背动脉搏动减弱-消失。超声可直接探查受累动脉，显示病变动脉的形态、血管直径和血液流速，明确病变部位、程度,还可以判断疗效，而且无痛苦无损伤，方便易行，可多次重复检查，为临床的诊断及治疗提供极大帮助。
（温燕杭 廖海星 王 洁 梁伟翔）
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