视网膜中央动脉

（1）视网膜中央动脉（central retinal artery）是眼动脉在视神经孔附近发出的一个小分支（图1-4），它和睫状动脉平行前进，然后在视神经下面贴近硬脑膜外侧前行到达球后10～15 mm处，垂直向上穿过硬脑膜在蛛网膜下隙内继续前进，成直角进入视神经中央。此血管在穿入视神经的过程中，先为蛛网膜下隙中的小梁包裹，继而披上软脑膜的外衣，最后为交感神经丛附在外壁。

（2）在视神经内，它伴随视网膜中央静脉前行，穿过筛板，进入球内出现在视盘（视乳头）表面。在行经筛板时，动静脉之间被同一外膜包被，因此该段动脉硬化时，常压迫邻近的静脉，成为视网膜中央静脉阻塞的解剖学因素。

图1-4　视网膜中央动脉

BO．眼动脉分支；CH．脉络膜；CRA视网膜中央动脉；CZ．Zinil动脉环；D．硬脑膜；ON．视神经；PP蛛网膜；R．视网膜；S．巩膜；SPCA．睫状后短动脉；CAON．视神经中央动脉

（3）视网膜中央动脉行经视盘内侧时，分为上下2支，成直角折转到视网膜内，到视盘边缘或其附近时，上下2支血管又各分出鼻侧支和颞侧支，鼻侧支由视盘发出，而颞侧支要分别绕过视网膜黄斑部的上下两方做弧形前进，最后形成没有吻合的终末毛细血管。动脉主要分布在神经纤维层内，分支到神经节细胞层，在内丛状层和内核层都有毛细血管分布，内核层以外的视网膜各层的营养由脉络膜供应，故脉络膜病变常影响到视网膜外层。

（4）黄斑区中央凹约0.5 mm直径的范围，为无血管区，视网膜毛细血管到此也终止，此区的营养主要由脉络膜供应。黄斑区外缘的血液供应，来自颞上下视网膜动脉分支，由于视网膜血管属于终末动脉，一旦阻塞，供血即中断，致很快失明。有的视网膜中央动脉可分出一个视网膜睫状动脉分支和睫状后短动脉吻合，供应黄斑的营养。当视网膜中央动脉完全阻塞时，则此吻合支供应的区域呈现舌形淡红色区，不受影响，表明从这个侧支循环得到血供。

（5）视网膜中央动脉还发出几个小分支分布到秦氏血管环（eircle of Zinn），视网膜睫状动脉就是从秦氏环上分出的一个分支。秦氏环又名视神经动脉环（或称Haller环）由4～5支睫状后短动脉穿过巩膜在视神经周围吻合而成的环形血管网。由此环分出许多分支，前到脉络膜；后到视神经的软脑膜，内到巩膜筛板，分支到视盘和邻近视网膜。视网膜睫状动脉就是从此环发出的一个分支，但视网膜睫状静脉却很少见。

（6）视网膜中央静脉（central retinal vein）：视网膜中央静脉是由视网膜上、下静脉在巩膜的筛板平面汇合而成，其直径为250μm，较其动脉的直径（200μm，）为大，在视网膜上其行程和动脉相同，常与动脉伴行或平行，有时则互相交叉，静脉可走在动脉的前面或后面。当动脉壁硬化时，交叉处的静脉则出现压迫征，若动脉在静脉之下，则静脉呈拱桥状隆起，静脉的管径一般较其伴行的动脉约粗1/3，如果动静脉的比例失常，则是动脉硬化或痉挛的一个重要征象。

视网膜静脉无吻合支，在锯齿缘附近，细小的静脉和视网膜的边缘部分平行，形成环状。在视网膜的近边缘部有毛细血管弓，此弓也不到锯齿缘，因此，在锯齿缘部位有一个无血管区。若在三面镜下看到锯齿缘部毛细血管丛生，或小静脉间有许多细支吻合，表明是新生血管，意味着可能有血管病变，如果看到末梢静脉壁有白鞘，则应考虑有静脉周围炎。

视网膜中央静脉在眶内单独行走一段行程后，从眶上裂处出眶入颅，汇入海绵窦，有的在眶内汇入眼上静脉，但汇人眼下静脉却很少。

（7）视网膜中央动脉和静脉的组织解剖学：视网膜中央动脉为中等大的动脉，他和身体其他部位同等大的动脉管壁的组织结构一样，分内膜、中膜和外膜3层。

内膜：分3层。最内面的一层为内皮细胞；其次为内皮下层，由结缔组织构成，新生儿无此层，随年龄的增长而发育；第3层是有小孔的内弹力膜层。

动脉粥样硬化的斑块，就是在内膜下有类脂质局部沉积，日久内膜下纤维化。

中膜：分2层。内层为环形排列的平滑肌层，外层为结缔组织和弹性纤维。高血压动脉硬化早期，此层增多变厚，晚期胶原纤维大量增生。

外膜：分3层。最内层和肌层为外弹力膜层，中层为外膜本部，由含有大量弹性纤维的结缔组织束构成，向外与最外层的结缔组织鞘膜相续。

视网膜中央动脉以后的视网膜动脉及其分支，直径都在100μm以下，管壁甚薄，内弹力层逐渐消失，肌层很不发达，甚至未形成连续的一层，其组织结构像肾的小动脉一样，属于一种小动脉型，它对血压突然升高的反应，是动脉壁痉挛性收缩，此时，眼底动脉变细，光反射减弱。血压持续升高，则眼底血管表现为动脉光反射增强（铜丝动脉）和动静脉交叉压迫现象，特别是血压中度升高而且持续时间久者，则血管变细，整个血管壁的光反射呈银丝状，甚至像一个纤维条索，管腔完全闭塞。恶性高血压时血压急剧上升，使管壁发生急性坏死，此时眼底除有血管壁的改变以外，还有视网膜内出血和渗出。由于视网膜动脉和脑动脉都是终末动脉，两者的病理改变十分相似，因此，高血压患者的眼底血管改变，在一定程度上反映脑血管的情况。

视网膜中央静脉的结构，也有内膜、中膜和外膜3层，但视网膜静脉的内膜除内皮细胞外，只有很薄一层内皮下层，中膜内有很少量平滑肌和弹性纤维，外膜更薄，主要由纤维结缔组织构成，静脉壁上缺少内外弹力膜，这是它和动脉壁的最主要的区别。

视网膜静脉也可发生硬化，可与动脉硬化并存，或单独出现，分内膜型（常见于慢性高血压性动脉硬化和静脉血栓之后）、中膜型（见于糖尿病合并高血压动脉硬化）、外膜型（见于视网膜炎水肿消退后）。糖尿病患者静脉常呈串珠状扩张和狭窄交替，容易发生静脉阻塞。

视网膜动静脉交叉处是在一个共同的结缔组织鞘膜内，这是视网膜血管与身体其他部分血管显著区别之一。在动静脉交叉处，静脉常因动脉硬化而受累，使静脉发生管壁硬化和内皮细胞增生，这是动静脉交叉处容易发生静脉阻塞的一个解剖学因素。

（8）视网膜毛细血管层：视网膜动静脉的分支，都是在神经纤维层内，这些血管继续分支，形成前毛细血管，以后，这种毛细血管分为深浅两组，浅层毛细血管在神经纤维层内，深层者则分布到内颗粒层和外丛状层之间，垂直走向的分支将两组毛细血管网连接起来。深层毛细血管网较密，被认为属于静脉系统、浅层者较疏，被认为属于动脉系统。视盘周围的神经纤维层最厚，毛细血管网多达4层，眼后极部为3层，赤道部以后只有一层毛细血管网，黄斑部的中央凹0.5 mm的直径范围内，完全无血管。

视网膜毛细血管网的排列和分布，对有些眼底病的发生和形态改变有很大影响。如高血压和肾性视网膜病变，其视网膜出血多为火焰状和小条状，因动脉系统的毛细血管位于神经纤维层的浅面，血压高时压力的升高对浅层毛细血管的冲击更大，使浅层毛细血管破裂出血，因出血是沿着神经纤维层分布，故呈火焰状或小条状。

糖尿病性视网膜病变的出血为圆点状，这是因为糖尿病性血管病变静脉受累更严重，此时的静脉充盈和血液循环淤滞所发生的压力，对位于视网膜深层的静脉毛细血管影响更大，这层毛细血管破裂出血容易流到外丛状层，故多呈圆形斑点状。

视盘水肿时，围绕视盘的浅层和深层毛细血管网都因静脉压的升高而充盈，出血可发生在视盘外围的深浅各层，故出血可出现各种形态，有斑点状和火焰状，后者常围绕视盘呈放射状分布。视网膜对急性缺血的反应是水肿，慢性缺血的反应是萎缩。视网膜中央动脉栓塞是急性视网膜缺氧影响神经节细胞，发生缺血性坏死。这种改变在黄斑部最明显，因黄斑部的神经节细胞最多和密度最高。