视网膜缺血

视网膜胚胎上，属于脑组织向外伸展的部分，因而具有脑组织的许多特性，构造复杂而精细，新陈代谢特别旺盛；而供应该部营养的又属于终末血管，彼此间并无吻合，一旦发生营养中断，即可造成视网膜不可弥补的损害。

视网膜血管是人体惟一可直接观察的小血管组织，往往是某些全身疾病的局部表现。常可根据眼底变化来判断全身疾病的情况，特别是动脉硬化和高血压的诊断和治疗，具有重要的临床意义。

视网膜缺血（retinal ischemia）即视网膜动脉阻塞，虽不是常见病，但却是损害视力最严重的眼病。可发生视网膜中央动脉阻塞（central retinal arteral occlusion，CRAO）或分支视网膜动脉阻塞（branch retinal arteral occlusion，BRAO）及视网膜睫状动脉（retinal ciliary artery）的阻塞。使相应视网膜缺血、缺氧而水肿，视细胞迅速死亡，导致不同程度的视功能丧失。

（一）发病率

视网膜动脉阻塞发病率为1/50 000～1/10 000，比视网膜静脉阻塞少见，约为后者的1/7。多数发生在老年人，Wills眼科医院报道本病338例，平均年龄58.5岁，30岁以下者仅占8%，个别病例为9岁。常见单眼发病，双眼发病少见，常伴有心瓣膜疾病或血管炎性病变。男性比女性发病率高，男女之比约为2∶1。

（二）病因和发病机制

多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病及心血管疾病，伴同侧颈动脉粥样硬化者占45%～50%。青年患者1/3伴有偏头痛、血液病、血黏度高、服用避孕药及外伤等诱因。

1．血管栓子 各类栓子进入视网膜中央动脉发生血管阻塞。栓子常位于筛板处，因该动脉经过筛板时管径变窄，尤其动脉硬化的老年人，栓子容易在此处存留；其次，视网膜后极部动脉分叉处也常可见到栓子。

（1）以胆固醇栓子最常见，约占87%。大多数栓子发生在颈动脉、主动脉或大血管有进行性粥样硬化的患者。因粥样斑坏死溃疡暴露在血流中，含有胆固醇的栓子进入视网膜中央动脉。胆固醇栓子小呈黄色闪光，常位于颞上支动脉分叉处。

（2）血小板纤维蛋白栓子，常见于风湿性心脏病和颈动脉栓塞患者。由于血管硬化，内皮细胞受损致内皮下增殖，血小板纤维蛋白聚集在血管内皮粗糙面，形成血栓性斑块，脱落后进入视网膜血流。这种栓子较大，呈灰白色可完全堵塞视网膜血流造成突然失明。也可分裂为数块，随血流分散在血管分叉处或周边小动脉。其他性栓子少见。

2．动脉硬化或动脉粥样硬化 血管内皮细胞受损、内皮下增殖，使血管内皮粗糙、管腔变窄，容易形成血栓。各种炎症使血管壁细胞浸润、肿胀、阻塞管腔。

3．血管痉挛 可发生于无血管器质性改变但血管舒缩功能不稳的早期高血压，或有偏头痛的青年人，也可发生于动脉硬化的老年人。血管痉挛常可因其他原因而诱发。如冲洗鼻旁窦、冲洗阴道。也可因烟、酒精中毒或药物过敏等诱发。轻度痉挛视物模糊，重度则血流完全阻断，产生一过性黑矇。若痉挛缓解，视力还可恢复。反复痉挛，血流阻塞，视功能受损。

4．血管受压 视网膜中央动脉在眼眶和视神经内，经过几个直角转弯，至筛板时管径又变小，这些解剖因素在眶压和眼压增高时，均可使血管受压、受刺激痉挛和阻塞。如青光眼患者的眼压增高、视盘埋藏玻璃膜疣、巩膜环扎术、眼眶手术创伤、过度电凝止血、球后肿瘤压迫或外伤球后出血等。均可导致动脉阻塞。

（三）临床表现

发病前有生气、着急等诱因。因阻塞部位不同症状各异。视网膜中央动脉阻塞，突然发病，单眼视力急剧下降甚至丧失光感，不伴有头痛眼痛，发病前可有一过性视力丧失而自行恢复的病史。若分支阻塞则感觉相应区为暗区。患眼瞳孔中等散大，直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在。

眼底典型表现：后极部视网膜灰白水肿，黄斑呈樱桃红点（cherry red spot），因黄斑部没有神经纤维层，视网膜水肿较轻，透见脉络膜毛细血管所致。视盘色淡，边界模糊，动脉明显变细，管径不均，甚至呈串珠状，偶见红细胞在狭窄的血管内滚动。若有栓子，则在视盘表面或动脉分叉处可见管腔内有白色斑块。

分支阻塞者，则该支血管分布区视网膜水肿；视网膜睫状动脉阻塞，则后极部呈舌状视网膜水肿。

荧光眼底血管造影：显示阻塞支动脉充盈时间延长，动、静脉血流变细。

数周后视网膜水肿消退，逐渐恢复视网膜正常色泽，但血管仍细，黄斑部可见色素沉着或紊乱。视盘色调显著变淡或苍白。

（四）诊断

根据病史和典型的眼底改变，诊断并不困难。