中医选方用药

（一）辨证论治

胸痹心痛临床辨证分型因其论治角度不同，分型不一，现根据《中医内科学（第5版）》及国家“中医内科病证诊断疗效标准”分型如下。

1.心血瘀阻

主症：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚，伴有胸闷心悸，面色晦黯。舌质紫黯，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝；当归、生地黄补血调肝，活血而不耗血，理气而不伤阴。

寒则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀，故本型在临床最常见，并在以血瘀为主证的同时出现相应的兼证。兼寒者，可加细辛、桂枝等温通散寒之品；兼气滞者，可加沉香、檀香辛香理气止痛之品；兼气虚者，加黄芪、党参、白术等补中益气之品。若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。

活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、牡丹皮、山楂等活血化瘀药物，但必须在辨证的基础上配伍使用，才能获得良效。另外，使用活血化瘀法时要注意种类、剂量，并注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。

2.寒凝心脉

主症：心胸痛，遇寒而作，形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得卧。舌质淡，苔白滑，脉沉细或弦紧。

治法：温经散寒，活血通痹。

方药：当归四逆汤。方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血；芍药、甘草缓急止痛；通草通利血脉；大枣健脾益气。全方共呈温经散寒、活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白，通阳开痹。疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血理气定痛。

若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用乌头赤石脂丸。苏合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，发作时含化可急速止痛。阳虚之人，虚寒内生，同气相召而易感寒邪，而寒邪又可进一步耗伤阳气，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之药，以温阳散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗伤阳气。

3.痰浊内阻

主症：心胸窒闷或如物压，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，脘痞，痰多口黏，舌苔浊腻，脉滑。痰浊化热则心痛如灼，心烦口干，痰多黄稠，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。方以瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞，破痰结；加石菖蒲化浊开窍；加桂枝温阳化气通脉；加干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮、泄浊化痰、散结止痛功效。

若痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤清热化痰，因痰阻气机，可引起气滞血瘀，另外，痰热与瘀血往往互结为患，故要考虑到血脉滞涩的可能，常配伍郁金、川芎理气活血，化瘀通脉。若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸芳香温通止痛；痰热闭塞心脉者用猴枣散，清热化痰，开窍镇惊止痛。胸痹心痛，痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之品，但由于脾为生痰之源，临床应适当配合健脾化湿之品。

4.气滞心胸

主症：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

治法：疏调气机，和血舒脉。

方药：柴胡疏肝散。本方由四逆散（枳实改枳壳）加香附、川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气，其中柴胡与枳壳相配可升降气机，白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈皮以增强理气解郁之功，香附又为气中血药，川芎为血中气药，故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机、和血舒脉功效。

若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现，可用逍遥散疏肝行气，理脾和血。若气郁日久化热，心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，用丹栀逍遥散疏肝清热。如胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用。气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之品，但不宜久用，以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香橼等理气而不伤阴之品。

5.心气虚弱

主症：心胸隐痛，反复发作，胸闷气短，动则喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色白。舌淡黯或有齿痕，苔薄白，脉弱或结代。

方药：保元汤。方以人参、黄芪大补元气，扶助心气；甘草炙用，甘温益气，通经利脉，行血气；肉桂辛热补阳，温通血脉；或以桂枝易肉桂，有通阳、行瘀之功；生姜温中。可加丹参或当归，养血活血。

若兼见心悸气短，头昏乏力，胸闷隐痛，口干咽燥，心烦失眠，舌红或有齿痕者，为气阴两虚，可用养心汤，养心宁神，方中当归、生地黄、熟地黄、麦冬滋阴补血；人参、五味子、炙甘草补益心气；酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。

补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。

6.心阴亏损

主症：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，舌红少泽，苔薄或剥，脉细数或结代。

治法：滋阴清热，养心安神。

方药：天王补心丹。本方以生地黄、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻虚火；人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五味子、远志补心气，养心神；朱砂重镇安神；桔梗载药上行，直达病所，为引。

若阴不敛阳，虚火内扰心神，心烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦安神；如不效者，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡症状明显，脉结代者，用炙甘草汤，方中重用生地黄，配以阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；人参、大枣补气益胃，资脉之本源；桂枝、生姜以行心阳。诸药同用，使阴血得充，阴阳调和，心脉通畅。

若心肾阴虚，兼见头晕，耳鸣，口干，烦热，心悸不宁，腰膝酸软，用左归饮补益肾阴，或河车大造丸滋肾养阴清热。若阴虚阳亢，风阳上扰，加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜阳之品，或用羚羊钩藤汤加减。如心肾真阴欲竭，当用大剂西洋参、鲜生地黄、石斛、麦冬、山茱萸等急救真阴，并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴。

7.心阳不振

主症：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔忡，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。

治法：补益阳气，温振心阳。

方药：参附汤合桂枝甘草汤。方中人参、附子大补元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳，两方共奏补益阳气、温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉，心痛较剧者，可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。若心肾阳虚，可合肾气丸治疗，方以附子、桂枝（或肉桂）补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺，而出现水肿、喘促、心悸，用真武汤温阳化气行水，以附子补肾阳而祛寒邪，与芍药合用，能入阴破结，敛阴和阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气。若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证，应用参附龙牡汤，并加用大剂山茱萸，以温阳益气，回阳固脱。

（二）名医诊治经验

任应秋经验

任老在临床上常用“益气扶阳，养血和营，宣痹涤饮，通窍宁神”十六字诀来概括对冠心病的治疗大法。其具体辨治如下。

1.心气不足证 症见心痛、胸闷、气短、乏力、易倦、心悸、自汗、食欲不振、脉沉细、舌淡、苔薄。该证心痛虽不剧烈，但悠悠戚戚，发作频繁，并易于感冒。治宜益气宣痹。药用：黄芪18g，党参15g，肉桂、白芍、炙甘草各9g，生姜6g，薤白、川芎各9g，三七粉1g，大枣9g。该方由黄芪五物汤加味而成。本为治血痹之方，任老主要用黄芪以益气，桂、芍以和营，佐姜、枣以宣发其气，达到气充血不滞而痹除的目的。再加党参助黄芪以益气，加川芎、三七助桂，芍以通营，加薤白助姜、枣以宣痹。

2.阳虚阴厥证 症见心痛、短气、汗出肢冷、面色苍白、甚至昏厥、舌淡苔白、脉沉细、或虚数无力，或结代。此为心阳衰竭，不能内煦于脏，则心作剧痛；不能温及四肢，则汗出肢冷；不能上供养于头面，则面色白而昏厥；不能鼓动血行，则脉见沉细、结代或虚数无力。治疗应以扶阳救厥为急务。当剧痛难忍时，宜用乌头赤石脂丸加减：制川乌9g，川椒3g（炒去油），干姜9g，川附子15g，生龙骨12g，制乳香、制没药各3g，五灵脂9g。方中姜、附以扶阳，川乌、川椒以救厥，阳扶则心力可增，厥救则阴霾自散；再配乳、没、五灵脂以通营止痛，加生龙骨者，以其涩津、固脱、安神之作用更强。如已进入昏厥，自当急送苏合香丸，以回阳苏厥。或可配苏合香1.5g，细辛3g，丁香6g，冰片0.3g，檀香9g，荜茇3g，白人参15g。煎成药液，趁热急饲。如汗出不止，四肢厥冷，脉息微弱至极，宜防其虚脱，急用参附龙牡汤合生脉散：白人参、川附子、龙骨、牡蛎各15g，麦冬6g，五味子9g。

3.营阴失养证 症见心痛、胸闷、心悸、四肢麻、烦躁、口干、舌质红。治以养营通络。药用：肉桂、当归、白芍各9g，沙参15g，干地黄12g，地龙6g，丹参18g，川郁金9g，鸡血藤30g，炙甘草15g。此方由人参养营汤去黄芪、白术、茯苓，加地龙、丹参、郁金、鸡血藤。所去者，营虚当慎用温燥淡渗之品；所加者，皆以其有通络之功用。有心动过速或心房颤动等，则宜用养血安神法。药用：炒酸枣仁9g，茯神、炒知母各12g，川芎6g，炙甘草15g，柏子仁9g，龙骨、牡蛎各15g，炙远志9g。该方由酸枣仁汤加味而成。原方本以酸苦涌泄之功，益真阴、除虚烦，再加柏子仁、龙骨、牡蛎、炙远志，旨在倍其养心安神之力。

4.阴虚阳亢证 症见心痛、胸闷、烦躁不安、易于激动、头痛、头晕、肢麻、面赤、烦热、口干、舌质红或紫黯，苔薄黄，脉多细弦有力。治宜益阴制阳。药用：炒知母12g，生地黄、炒玉竹各15g，泽泻、茯苓各9g，牡丹皮12g，苦丁茶、降香各9g，丹参18g，槐花9g。此方由知柏地黄汤化裁而成。生地黄、玉竹、知母以益阴之虚；牡丹皮、苦丁茶、槐花以制阳之亢：茯苓、泽泻以导心阳下行而归于肾；复用降香、丹参以辅益阴之品，通营活络，恢复其制阳安神的功用。

5.气滞血瘀证 症见心刺痛、胸满、气短、烦躁不安、舌质紫黯、苔略厚、脉弦。治宜行气化瘀。药用：延胡索、川楝子各9g，丹参18g，檀香9g，砂仁4.5g，制香附9g，川郁金12g，荜茇10.5g，五灵脂9g，三七粉1.2g。本方由金铃子散及丹参饮加味而成，加香附、荜茇配金铃子散以行气导滞，加五灵脂、三七粉、郁金配丹参饮以活血化瘀。滞行瘀消，诸症自当缓解。

6.痰饮阻塞证 症见心痛、气短、胸部憋闷、痞塞不舒、咳嗽吐痰、甚或喘息、痰声辘辘、舌苔厚腻、脉沉滑有力。治宜导滞祛痰。药用：全瓜蒌15g，薤白、清半夏、化橘红、天南星各9g，茯苓12g，生姜、川芎各9g，桂枝6g，茅苍术9g。此为瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤、二陈汤等的复方。瓜蒌薤白半夏汤伍以川芎，意在通阳宣痹，以顾护心脏的功能；二陈汤以健胃去痰：苓桂术甘汤以温肾祛饮，不用陈皮而用橘红，不用白术而用苍术，旨在倍其燥湿蠲饮的作用。[朱寅圣，朴吉花.任应秋教授辨治冠心病经验.中国中医药信息杂志，2003，10（5）：63]

刘渡舟经验

1.心阳不足 ①心胸阳虚，水气上逆：凡因任何原因引起的心胸阳虚，心阳不能坐镇于胸中，在下（胃肠）之水气乘而上逆之病，症见胸闷、心悸、咽喉不利、或自觉有气从心下上冲、头晕、气短、舌质淡胖苔白或腻或滑者，均可用《伤寒论》苓桂术甘汤：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。本方虽药仅4味，看似平常，然用之得当，每获奇效，实为治疗冠心病、心律失常不可多得之良方。若小便不利，舌苔腻或水滑者合五苓散；头晕者加泽泻20g；气短无力、脉虚无力者加党参；心悸动，甚则汗出者加龙骨、牡蛎。②心胸阳虚，营卫不和：胸为上气海，乃宗气之所聚，营卫的升发，皆自上焦，因此胸部离表最近。心阳一虚，邪气内陷，症见胸闷、心悸、咳逆等，兼有气短、项背不适等营卫不和之证，用《伤寒论》桂枝去芍药汤补心阳、振胸阳、调营卫。若患者“微恶寒者”，或手足冷，背恶寒，阳虚较著，则用桂枝去芍药加附子汤治疗，每可取效。或有心悸动、汗出恶寒、烦躁眠差、脉弦芤迟、舌淡而胖苔薄白或滑者，证属阳虚欲动，用二加龙骨牡蛎汤补阳潜阳，调和营卫：龙骨20g，牡蛎30g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草8g，大枣12枚，生姜6g，附子10g，白薇10g。或阳虚卫表不固，外受风邪，水湿郁于肌表，症见汗出恶风，胸闷气短，身重腿肿，神疲乏力，小便不利，舌淡苔白、脉浮少力者，用《金匮要略》防己黄芪汤以益气祛风、健脾利水：防己12g，黄芪12g，白术15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣6枚。亦可加茯苓皮30g，枳壳10g，紫菀10g，桔梗10g以宣肺利水。③阳虚水泛：心肾阳虚，不能坐镇于胸中，加之肾阳虚不能化水，阴水无制，泛滥妄行，症见心悸动、不能平卧，面色白，腿肿身重，四肢厥冷，小便不利，舌淡苔白水滑，脉软无力者，用真武汤温阳化水：茯苓30g，白芍15g，白术15g，生姜20g，附子10g。

2.气血郁结 ①气郁化火：肝为木脏，喜疏泄条达之气，胆为决断之官，属少阳。若生性内向，闷闷不乐，心情抑郁，则致气郁，久而化火。气血郁滞，百病乃由生，亦可见肝病及心之病，症见胸闷或痛、心悸、气短、心烦眠差、性情急躁、善太息、或有头晕，或有耳鸣。舌尖红苔白或略腻，脉沉弦。治当疏肝、清热、解郁。方用加味逍遥散：牡丹皮10g，栀子10g，当归12g，白芍12g，柴胡、茯苓各15g，白术10g，炙甘草6g，煨姜3g，薄荷3g（后下）。本方出自《内科摘要》。刘老对本方的应用极为广泛，凡见有心烦起急、眠差、舌尖红、脉沉弦者，无论其为何病，皆用本方施治，疗效颇佳。临证每见心脏病患者经他医百治无效，经刘老据此脉证施用此方而获良效。刘老常说：“逍遥散是一张气血两和的方子，临床当视气病、血病孰轻孰重，用药则随之有所侧重，偏重血分为病者，当归、白芍重用，气分病重者则少用此二味，更加枳壳、木香或香附、郁金等行气药。”②六郁证：临床每见胸闷痛、憋气，兼有经水不调、食欲欠佳、苔薄白、脉沉或弦等其他诸郁之症。方用越鞠汤行气解郁：香附12g，神曲、苍术、栀子、川芎各10g。

3.心脉痹阻 ①心血瘀阻：胸痛、痛有定处，多为刺痛，舌质黯或有瘀斑，脉弦细或涩者，刘老多以金铃子散合失笑散加减施治：川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂各10g。②痰气互结：胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中，症见胸满闷而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾；短气不得安卧，苔白腻，脉沉弦或紧者，治当通阳散结，行气祛痰，用《金匮要略》枳实薤白桂枝汤加味：桂枝12g，薤白、枳实各10g，厚朴12g，瓜蒌30g（先煎），川楝子、延胡索、五灵脂、红花各10g，片姜黄12g。本方以枳实薤白桂枝汤通阳散结，下气祛寒，消痞除满，金铃子散行气止痛，片姜黄、五灵脂、红花活血止痛，用治胸闷痛剧者，往往获效。

4.痰热扰心 胆属木，为清净之府，喜温和而主升发，失其常则木郁不达，胃气因之不和，进而化热生痰，痰热上扰，痹阻胸阳，心神不安，症见胸闷、心悸、胆小易惊、口苦心烦、眠差、或恶心头晕、舌苔白腻、脉滑数。当以黄连温胆汤理气祛痰，清胆和胃：黄连10g，陈皮10g，半夏、茯苓、竹茹各15g，枳实10g，生姜3片，大枣3枚。本方辨证要点在于胆小易惊、苔腻脉滑。

5.气血阴阳两亏 ①气阴两伤：症见心悸、胸闷、气短、汗出、口干思饮、眠差、舌红少津、脉数无力者，刘老常用保元生脉汤以气阴双补：党参、黄芪各15g，炙甘草10g，麦冬、茯苓各20～30g，五味子10g，丹参12g，桂枝6g。②阴阳两亏：久病或大病后，心之阴阳均已亏耗，阳虚不能宣通脉气，阴虚不能荣养心血，症见心悸动、脉结代、眠差、便干、舌淡或红少苔者，当以炙甘草汤益气养血，通阳复脉：炙甘草15g，党参12g，桂枝、生姜各6g，麦冬30g，生地黄15g，阿胶10g（烊化），大枣12枚，火麻仁15～20g。本方为养心复脉的基础方，其处方用药体现了益心气、补心血、滋心阴、温心阳四大功用，临床应用，对气血阴阳不足之冠心病、心律失常确有疗效。③心脾两虚：思虑过度，劳伤心脾，气血不足，症见心悸怔忡、健忘失眠、食少体疲、面色萎黄，妇女则见月经提前、量多色淡。舌苔薄白质淡，脉弦软无力，方用归脾汤益气补血、健脾养心：党参、白术、炙甘草各10g，茯苓15g，酸枣仁30g，龙眼肉、当归、黄芪各12g，远志6g，木香4g，生姜6片，大枣7枚。④心肾不交：肾水虚于下，心火旺于上，症见心悸、心烦、眠差、心中灼热、舌红绛少苔，脉细数，用黄连阿胶汤交通心肾；黄连10g，鸡子黄2枚，阿胶10g（烊化），黄芩6g，白芍12g。方中阿胶、鸡子黄两药均应在汤液煎好后兑入，不可与药同煎。⑤阴虚风动：久病伤阴，水不涵木，虚风内动，症见心悸胸闷、心中憺憺大动、甚则心中痛、头摇、肢颤，不能自已、舌绛无苔，治当用三甲复脉汤滋阴复脉，潜阳息风：生牡蛎30g，龟甲、鳖甲各20g，生地黄12g，白芍12g，火麻仁、炙甘草各10g，阿胶10g（烊化），麦冬15～30g，常见冠心病、心律失常而舌质红绛无苔者，用本方治疗，效果颇佳。[路军章，吴红兵.刘渡舟辨治心系病证经验.中医杂志，1994，35（11）：651]

梁贻俊经验

梁贻俊教授为全国名老中医专家之一，从事临床医疗工作50年，学验俱丰，在治疗冠心病心绞痛方面具有独创见解，疗效甚好。

1.益气养阴，维护心功 梁师在治疗冠心病心绞痛时强调首先应补益心气，育养心血，以维护心功。心气充阴血丰，心肌得阴血之濡养，心气之鼓动，方可正常地推动血液运行，百脉和顺以营养机体，基本方剂为生脉散。药用：人参、麦冬、五味子以益气养心，滋阴着力，而获益气生津充脉之效，从而起到益气养阴，维护心功的作用。对生脉散的运用梁师根据患者的临床证候之异，三味药物剂量各有侧重。气短无力、动则心悸胸痛、心功能差之气虚严重者，用人参6～15g，大补元气，振心固脱。若见身疲少力，烦倦口渴，舌红少津，心肌梗死后复作心前区疼痛，气阴两虚明显者用西洋参6～15g，补气生津兼清虚火。《医学衷中参西录》中提到：“西洋参，性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之。”心功能正常，体力尚支，气虚程度不著者，用党参15～40g或太子参15～30g，以维护心功。口燥咽干心烦便干者，重用麦冬20～25g，以生津除烦，兼润肠通便。心悸多汗、期前收缩频繁，失眠多梦重用五味子10～15g以宁心定悸，安神敛汗。

2.化瘀除滞，畅通心脉 梁师认为在心气不足、阴血亏虚、心失充养之基础上，加之情绪紧张、过度烟酒、膏粱厚味等诸多因素常致气滞、血瘀、痰浊内生秽浊之物积滞于脉道，则脉络狭窄，心脉更涩滞不通，为胸痹心痛又一重要病因。脉道内瘀滞不除，心血不得畅行，更会加重心之气血失养，虚者更虚，实者更实，故治疗又应化瘀消滞以畅通心脉，方可症解病消，因瘀滞之秽浊之邪不同，又当分而论治。

（1）气滞脉阻当疏肝理气：此型患者每因忧思恼怒等情绪变化而诱发或加剧。症见：心前区憋闷胀痛为主，或胸中如有气顶，常兼有胸胁隐痛，长叹为快，腹胀便结。治宜维护心功， 疏肝理气，畅达心脉。方以生脉散合柴胡疏肝散加减。药用：生脉散加柴胡、枳壳、香附各10g，槟榔、半夏各15g，紫苏梗10g，厚朴20g。配合速效救心丸或活心丹。

（2）血瘀脉涩当活血化瘀：此类患者胸痹心痛发作频繁，持续时间长，发时心前区刺痛，固定不移，入夜更甚，痛剧可见唇甲青紫，有濒死感，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉沉涩。治宜维护心功，活血化瘀，消除瘀滞，通畅血脉。以生脉散加桃仁、红花各6g，延胡索15g，丹参20～50g等。配合复方丹参滴丸口服。为防活血行气之药耗伤心血，方中可加当归、芍药。

3.痰浊壅滞当化痰祛浊 此类患者多形体肥胖，平素即痰多壅盛，口黏脘闷，每因外感或饮食不节，外邪触发宿痰，痰浊壅滞心脉而发病。症以胸闷如窒、压榨样疼痛为主，常兼有咳嗽痰盛，气粗而喘，便黏不畅，舌苔厚腻等症。治宜维护心功，祛除痰浊壅滞，畅展胸阳，通利血脉。以生脉散加化痰祛浊之品。若因寒痰而发，以生脉散去五味子合瓜蒌薤白半夏汤加陈皮10g，厚朴15g，杏仁10g；兼湿邪加藿香、佩兰、豆蔻各10g等；痰浊内阻，郁久化热见舌苔黄腻，以小陷胸汤加浙贝母15g，黄芩10g，以清热涤痰。

临床应注意辨证准确、标本兼顾。胸痹之病为本虚标实之证，治疗中一定要注意标本兼顾，益气养阴，维护心功，以扶正为主；畅通心脉，以祛邪为主，用药当分清主次。此为治疗冠心病心绞痛的原则，也是我们的指导思想。

暑季体内多暑湿，应用芳香化湿之药，如藿香、佩兰、豆蔻；冬季气候寒冷，人体多有寒凝血脉之象，注意温通心阳，可加桂枝、炮姜之类。

对心律失常的患者当分析其脉促、结、代，分别用药，促脉以滋阴养心血为主，结脉当用温通化湿之药，代脉当补真脏之气，临床当详查用药。

在辨证的基础上灵活运用中成药，可以迅速改善症状，缩短病程。气阴虚用生脉饮口服液善其后；伴气滞用速效救心丸或活心丹，加强行气之力；伴气滞血瘀用复方丹参滴丸以助药力；痰浊内阻以鲜竹沥水协助祛痰；肝郁气滞络脉不通用平肝舒络丸配合治疗。在汤药的基础上配合成药，或在病情缓解后以成药巩固治疗，均可收效满意。

邓铁涛经验

邓老认为，冠心病是标实本虚之证，以心阴心阳内虚为本，以痰、瘀为标。一般的冠心病以心阳气虚兼痰浊者为多见，这主要指早中期的患者。当疾病到了中后期，则以心阳气（阴）虚兼血瘀或兼痰瘀者为多见。因此，治疗上邓老比较重视补气除痰，通补兼施，以利于心阳的恢复。治标可以恢复胸中之阳气，但不宜久服，故标本同治比较好。李东垣说：“相火为元气之贼”“壮火食气”，所以桂枝、附子不宜长服，选用温胆汤以治标，党参益气以固本，必要时加入麦冬，这样的配方，便可以长服多服，似优于仲景诸方。

具体治法如下。

1.心阳虚 胸闷，心痛，心悸，气短，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代。甚则四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝。一般用温胆汤加党参，或加白术。竹茹9g，枳壳4.5g，橘红4g，法半夏9g，云茯苓12g，党参15g，甘草4.5g。此方对于期前收缩而舌苔白厚脉结者，也有一定的效果。

广东地处南方，气候潮湿，易聚湿生痰，故以心阳虚兼痰者最为多见。心阳虚兼痰证，除了冠心病共有症候外，心悸而脉滑或结或代，舌胖嫩有齿印，苔白厚润或浊或腻，或舌中心有酱色苔。治法宜益气除痰以通心阳，我们喜用《备急千金要方》的温胆汤去生姜加党参。《备急千金要方》着眼于温胆寒，故重用生姜，以治大病后虚烦不得眠。我们用此方则着重于益气，故以参易姜。其偏虚寒者，则去竹茹加桂枝或肉桂；气虚甚者则加黄芪、白术或吉林参。若心阳虚而兼瘀者，用四君子汤加失笑散1.5～3g冲服。若阳虚而心动过缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。若阳气虚衰，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤（参用吉林参、高丽参或西洋参），选加除痰和祛瘀药。

2.心阴虚 心悸，心痛憋气，或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜睡不宁，盗汗，夜尿多，腰酸腿软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。一般用生脉散（太子参18g，麦冬9g，五味子9g）为主方，心动过速可加玉竹、柏子仁、丹参；期前收缩脉促者加珍珠母1.5g（冲服）。

若心阴虚而兼痰者，除一般冠心病症候外，心悸脉弦滑或促或代，舌嫩红，苔白或中浊。宜用生脉散加瓜蒌、薤白，或合温胆汤，以胆南星易法半夏加珍珠母（广东出产，价廉于珍珠粉甚多）。若兼瘀者（脉不滑而反涩，舌绛红或黯红，或舌边有瘀点瘀斑）加丹参、红花、毛冬青或三七末之类。

3.阴阳两虚 既有心阴虚证又有心阳虚证者，属阴阳两虚。用温胆汤合生脉散，或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤加减：炙甘草9g，党参15g，生地黄15g，阿胶6g（另溶），桂枝9g，麦冬9g，火麻仁9g，大枣4枚，生姜3片。

4.痰瘀闭阻 舌苔厚浊或腻，脉弦滑或兼结代者，为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润，少苔，脉涩或促、结、代，为瘀闭；若两者兼有则为痰瘀闭阻。痰瘀闭阻之证，可并见于上述3型，凡疼痛严重者，均应考虑到“痰”与“瘀”的问题，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。瘀证为主，一般用失笑散加冰片（蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份）1.5～3g，或用豨莶草与三七、丹参，再辨其阴虚阳虚加减用药。痰证为主时，温胆汤份量加倍，按阳虚阴虚加减用药，阴虚者可去法半夏加天花粉、瓜蒌。

若血脂高者，可在上述辨证治疗基础上选加何首乌、决明子、山楂、布渣叶。何首乌益阴养血，适用于偏阴虚者；决明子能平肝，适用于兼原发性高血压偏阳亢者；山楂、布渣叶能活血消导，适用于兼痰瘀者。若血压高者，加用决明子、赭石、钩藤、牛膝等，气虚甚则重用黄芪。若并有糖尿病者，可加山茱萸、桑螵蛸、粟米须、淮山药等，淮山药用量要大，一般在60～90g。

对于急性心肌梗死多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1或2枚即刻嚼服；若阴虚或有内热者不宜用冠心苏合丸，可用人工牛黄、冰片各0.4g，麝香0.2g，同研末含服。

参芎汤：党参24g，麦冬15g，五味子10g，丹参18g，川芎18g，红花10g，陈皮2g，水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛痰之药，如瓜蒌、薤白、法半夏等。若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲12g，远志6g，或安宫牛黄丸、至宝丹之类。若心源性休克，须加用吉林参或高丽参10～18g，另炖服，并根据阴虚、阳虚加减用药。偏阴虚者，可用西洋参10～18g，另炖服。

奚凤霖经验

江苏省著名老中医奚凤霖行医四十五年，善用仲景方治疗心病，疗效显著。

1.温经通脉 奚老认为胸痹心痛属于胸膈间病，多因上焦阳虚，阴邪上逆，闭塞清旷之区，阳气不得宣通使然，故可用桂枝汤及其类方主治。桂枝汤具有宣畅之功，晋唐之时即用以治疗“卒心痛”；桂枝加芍药汤原治太阴虚寒腹痛，奚老十分推崇《本经》“芍药破坚结”之说，即用此方治心痛、胃痛、腹痛，果屡奏效；桂枝加葛根汤原治太阳病兼项强及柔痉者，而奚老转治心痛，可谓古方新用；瓜蒌桂枝汤原亦系治柔痉之方，奚老宗清代王朴庄“瓜蒌能使人心气内润”之论，用治胸痹兼有痰气郁结、胸阳不宣者，也颇有效。

2.宣痹通阳 奚老认为这是胸痹心痛的主要治法，临床症候不同，治疗方法亦有所异。奚老指出瓜蒌薤白白酒汤为治疗胸痹主方，而瓜蒌薤白半夏汤与瓜蒌薤白桂枝汤则可治轻重胸痹之有心痛彻背者。奚老选用以上3方治疗冠心病心绞痛属于痰浊痹阻者，疗效肯定。对兼有瘀血症者，可配合活血化瘀药。

3.温通助阳 奚老认为上焦阳虚属阴寒极盛的胸痹心痛者，或阳气不足、血脉运行迟缓所致的心动过缓者，可以用桂枝汤类方治之。奚老喜用桂枝去芍药汤或桂枝去芍药加附子汤，治疗胸中阳气不足、但尚无痰涎水饮、或瘀血相搏的胸痹；用桂枝去芍药加附子汤，治疗阳气不足的心动过缓而脉迟无力者，或治阳虚阴凝的心动过缓者；以桂枝去芍药汤或薏苡附子散，治疗发作性胸痹心痛剧烈而反复不愈者，屡屡取效；乌头赤石脂丸主治“心痛彻背，背痛彻心”，属阴寒痼结的剧烈心痛甚则额汗肢清者，奚老认为此方辨证明晰，应用得当，则效如桴鼓，尤其用于剧烈心痛夜间易发，有明显“日中慧，夜半甚，平旦安”规律的阳虚阴盛者，多获良效。奚老对上述诸方中附子的用法是：温阳止痛多用炮附子，痛剧而伴肢冷汗出者则用乌头。

4.温阳化饮 由于心脾阳虚，水饮上乘阳位，气血循环失常，而致胸痹、短气、心悸、怔忡等症者，奚老常以温阳化饮的苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁甘草汤等主治。以止三方应用时，奚老必重用茯苓30～60g，既可健脾利水，又能宁心止悸。阳振水运，悸痛自除。

5.通阳平冲 心肾阳气受损，水气上乘，逆气上冲，可致惊悸，甚则奔豚。奚老常用桂枝汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤等主治。奚老指出，伤寒误治伤正，心阳受损，逆气上冲，状如奔豚。桂枝汤不但治卒心痛，还可治心阳虚变的冲逆证，加桂则成桂枝加桂汤，既可解表，又可治心肾阳虚的奔豚。对心阳不足、肾水无阳以化、水停下焦、上逆犯心的惊悸冲逆证，用苓桂甘枣汤；治惊悸冲逆伴有肾气虚变表现者加苓桂术甘汤，颇能收效。奚老的临床体会是，对冲逆证必须重用桂枝20～30g，以温通心阳而降冲逆。

6.通阳潜镇 心阳虚损，心神浮越，甚则亡心阳所致之心悸怔忡、自汗盗汗、烦躁惊狂等，奚老喜用桂枝加龙牡汤、桂枝甘草龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。具体应用中，对因心阳虚损而致心悸怔忡，并有心律失常、心动过速或房颤者，奚老常用桂枝甘草龙牡汤主治；若心动过速或房颤发作而伴有惊悸不安者，则用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治；桂枝加龙牡汤不但治心阳不振而又心血不足的心悸怔忡，并且对自汗、盗汗、梦多等症状颇有效。奚老应用以上3方时，其中炙甘草均重用，每剂用达16～30g，意在益气通血脉，而收调整脉律之效。

7.温经化瘀 奚老认为“心主血脉”，心病而有血瘀者，温经化瘀法则是治疗瘀血证的一个重要方面。奚老常用当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤等治疗上焦阳虚所致的胸痹心痛，屡获佳效。当归四逆汤本治血虚寒厥，若素体血虚而又阳气不足，复因寒邪凝滞、气血不畅所致的胸痹、心痛、脉细微者，奚老常加吴茱萸、干姜。温经汤原治妇人冲任虚寒兼有瘀血的崩漏者，奚老常借治胸痹、心痛，证属气血两虚、寒凝血瘀者，用以养血温经。对久痛而不愈者，奚老常加用虫类药物。

8.益气复脉 治疗心阳不足或心之阴阳俱虚所致的心悸怔忡，奚老喜用桂枝甘草汤、炙甘草汤、新方炙甘草汤。奚老认为桂枝甘草汤用桂枝为君，独任甘草为佐，以补心阳，心阳得复，悸动可平。用之治疗心悸怔忡，以交叉双手按其心胸悸缓为特征者，效捷。奚老另将炙甘草汤化裁，用炙甘草、桂枝、党参、丹参、苦参、玉竹、生姜、大枣自名为“新方炙甘草汤”，用治心悸怔忡，疗效甚佳。又于新方炙甘草汤中加黄芪、怡糖、芍药，名“建中复脉汤”，以加强补中益气之功，对脾胃虚弱、宗气不足所致的动悸结代，颇有效验。

9.助阳建中 心悸或心胃疼痛，常因脾胃虚弱，营卫之气不足，不能与吸入之清气相合，以致宗气化生乏能，无以贯注心脉，心胃同病所致。奚老常用小建中汤、黄芪建中汤、内补当归建中汤、大建中汤等治之。奚老认为小建中汤以饴糖为主，取甘能补中，但必得桂枝温通心脾之阳，乃能中虚得复，可用治阵发性室上性心动过速。奚老还用其方治心胃疼痛而并中虚表现者，多得良效。若虚劳病而气血阴阳俱不足者，可用黄芪建中汤补中气以缓急迫，黄芪益气，以助建中。奚老每剂常用黄芪达30～60g。对中虚而兼寒凝心痛者，奚老则常用大建中汤治之；对有血虚血瘀者，常用内补当归建中汤，即小建中汤加当归以补血活血。[周长发.著名老中医奚凤霖运用仲景方治疗心病的经验.上海中医药杂志，1984（8）：3]

朱锡祺经验

上海中医学院附属岳阳医院朱锡祺，上海著名老中医之一。在临床上，朱老把心脏的生理功能归纳为三个主要方面：主阳气、主血脉、主神志。

1.主阳气 朱老认为：《素问·六节脏象论》中“心为阳中之太阳，通于夏气”。《金匮真言论》中“阳中之阳心也”。这些所谓“太阳”“夏气”“阳中之阳”之说，泛指心脏中存在着一种阳热之气，是维持人体正常生理功能的一种热能。这种热能可以推动血液循环、脾胃运化、肾水温煦等功能。如若这种热能一旦发生障碍，就会直接影响人体的正常生理功能。例如，胸阳不振、阴寒之邪就会乘虚侵入，致使寒凝气滞、痹阻胸阳，出现胸闷气短，心痛彻背，甚则汗出肢冷，唇甲青紫，脉细欲绝等阳气衰竭的重症。治疗本症，朱老认为，应着重振奋心阳，鼓舞阳气，以温散阴寒凝滞之气血，当重用附子（9～30g）配桂枝。附子味大辛大热，入心脾肾三经，且走而不守，能助心阳通脉，散寒止痛。常用于厥逆亡阳，汗出肢冷，脉细欲绝，阳气将要亡失的危证。朱老认为，附子不必先煎，止痛效果更佳。与桂枝相配，以加强温通之功，使阳气贯注心脉，阴寒凝滞之邪自散，心痛之症即除。桂枝性温，走而不守，能温通血脉，通化阳气，为血家禁用，而朱老治疗“风湿性心脏病”咳嗽咯泡沫样血痰，却选用桂枝为主药。他认为本症是由于心阳不展（心力衰竭），瘀阻肺络所致，不要一见出血就用犀角地黄汤、三黄泻心汤等，而相反要用温通之品。在周学海《续医随笔》中也有“桂枝正治吐血”之说，他说：“桂枝是温通血脉之为寒闭者，吐血病中有一种肾寒而元阳虚者，皆令血脉不能通畅，遂旁溢而妄行，每以桂枝为君治之，应手辄效，而世人每谓桂能动血，一见血证，辄循例概禁用桂，误哉。”《灵枢·调经论》亦云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”“风湿性心脏病”咳嗽咯泡沫血痰，是因心阳不展，浊阴弥漫，使胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，扰如离照当空，阴霾自散，故推为君药。临床上除舌光剥无津者不用外，只要舌面有津，舌质虽红，也可大胆使用。但应有芍药相配，正如张景岳曰：“以芍药配桂枝则桂枝不峻，以桂枝配芍药则芍药不塞。”

2.主血脉 朱老认为，治疗心脏疾病，要注意充养气血。只有使气血充盈，才能使心阳振奋，经脉流行不止，环周不休”。《素问·脉要精微论》曰：“脉者，血之府也，”《本神篇》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”说明全身的营养要靠血液在脉府中输送，而血液在脉府中的正常运行，全靠心脏的正常搏动，即心阳（心气）的鼓动，因而有“气为血帅”，气行血行，气止血止之说。养血，朱老常选用丹参与益母草。丹参味苦微寒，入心、心包经，有活血祛瘀、养心安神之功。《妇人明理论》曰：“一味丹参，功同四物，能补血活血。”近年来临床上治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、脾大等疾病，均取得一定疗效。益母草味辛微苦，入心、肝两经，有活血调经利尿之功。朱老认为，丹参与益母草相配，两药协同，养血活血，祛瘀生新，改善冠状动脉血流量，促进末梢血液循环等功效更著。补气药，朱老则推举黄芪，他认为补气，黄芪优于党参，黄芪能补胸中大气。大气壮旺，胸阳振奋，则使气滞者行，血瘀者通，痰浊者化。

3.主神志 何谓神志?泛指人的精神意识，思维活动。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客篇》曰：“心者，精神之所舍也。”《本神篇》曰：“所以任物者谓之心，”可谓前人对心的理解，包括了中枢神经系统的功能在内，它担负着反映客观事物活动变化的功能。朱老认为，心病的发生与发展，常与神志的波动有关，或因外来刺激，或因恐惧，或因恼怒，均可导致本病发生或加重。故《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》指出：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将捕之也。”治疗此症，朱老推举磁石与远志。磁石有重镇安神，潜阳纳气，益肾平喘之功。据现代药理分析，磁石具有补血和镇静中枢神经的作用。远志有安神宁心，豁痰开窍消痈之功。朱老认为，磁石与远志相配，可使心有所倚，神有所归，虑有所定，痰浊有所化，对阴虚火旺，上扰心神，以虚性兴奋为主要特征的心律失常，取效颇为卓著。

治疗心律失常，大多选用活血化瘀法，意为“通法”，起到“以通为辅”“欲补先通”的作用，但往往只能治其标而不能巩固疗效。朱老重用黄芪（15～30g），配合党参，与活血化瘀之品同用，意为“通补兼施”，临床上常常能巩固疗效。[唐国章.朱锡祺治疗心病经验.吉林中医药，1987（1）：6]

路志正经验

《素问·脉解》：“少阳所谓心胁痛者，言少阳盛也，盛者心之所表也。”张景岳“少阳属木，木以生火，故邪之盛者，其本在胆，其表在心，表者，标也”。路老认为心为胆之标，一些冠心病是由于胆气不能升发而造成，“治病必求其本”，故心病治胆，应当成为治疗冠心病的一个重要法则。本文浅述路老运用温胆汤加减治疗冠心病的思路与方法。

1.胆火扰心 胆为阳木而居清道，禀春木之气，以通降为顺，故在病理情况下，多表现为火旺之证。如思虑太过、情志不遂等，均可致胆郁化火。因胆处三焦，三焦属相火，心为君火，而相火上炎，则同气相求，邪归于心。心火无从泄，通炎心分，故心悸心痛。即张景岳所谓“相火炽则君火亦炎”。因火为阳邪，故因其所致之冠心病心律失常多表现为心动过速型，而心绞痛性质多为灼痛，症见：胸满心中灼痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，烦躁易怒，夜寐不宁，舌质红苔黄，脉弦滑兼数。《医学入门》云：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤。”路老运用温胆汤以清胆宁心，药用：半夏、陈皮、茯苓、甘草、炒枳实、竹茹、黄连、大枣，兼口苦呕恶肝胆湿热者，酌加茵陈、龙胆、金钱草、黄芩、车前草；兼右胁不舒气滞者，加延胡索、丹参等。

2.胆气成怯 胆性刚直，中正而主决断，辅佐心君共主神志。胆气通于心，胆气不怯，心气不虚，若惊恐损伤肝胆，则精气内夺，筋脉失养，心脉挛急而发为心悸心痛。症见：心前闷痛，心悸不眠，坐卧不安，善惊易恐，神疲少食，气短恶心，恶闻声响，舌质淡嫩或边红苔白、脉沉细。路老运用温胆汤以宁胆安神，药用：砂茯神、胆南星、枳实、竹茹、熟地黄、白芍、磁石、龙齿、酸枣仁，酌加丹参、川芎、石菖蒲、首乌藤等。

3.胆气郁阻 “足少阳之别贯心循胁里”。胆处中焦，为三焦诸脏气机升降出入之枢，《素问·阴阳离合论》云：“少阳为枢”，即胆能通畅条达三焦诸脏之气血。心位上焦，主血而藏神，然血的正常运行有赖于气的推动，气的正常宣达有赖于气枢的调畅，若邪犯少阳，胆气郁阻，气枢不畅，疏泄不及，则上为宗气不利，心气失和而心悸心痛。因胆为清虚之府，居半表半里之间，胆气郁阻，疏泄不及，则阴阳气不相顺接，故此类型的心律失常多为频发期前收缩型。症见：胸臂憋闷疼痛，胁肋苦满，嗳气太息，郁怒加重，脉弦结代。路老运用温胆汤利胆舒心，方药：陈皮、半夏、炒枳壳、柴胡、白芍、香附、川芎、甘草、郁金、延胡索、鸡血藤、茯神、石菖蒲等。

4.痰瘀交结 素体肥胖，嗜食肥甘，喜饮酒浆，情怀抑郁，聚湿酿痰，阻滞气机，胆失疏泄，故胆病亦多兼痰。痰性黏腻，阻于心胸易于窒阳气、滞血行，甚至痰瘀互结、心脉痹阻、挛急疼痛。因阳气被遏，心阳方虚，失于温振鼓动，故此类型的心律失常多表现为心动过缓型。症见：胸闷刺痛，气短乏力，动则加重，恶心，呕吐痰涎，食少腹胀，苔滑腻，脉弦滑或弦细结代。路老运用温胆汤以清胆和胃，化痰通络，药用：半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、炒枳实、胆南星、黄连、石菖蒲、郁金、地龙、川芎、紫苏子、僵蚕等。[魏静.路志正运用温胆汤治疗冠心病的经验.光明中医杂志，1995（4）：26]

任继学经验

临证所见，厥心痛因郁怒而作，或酒客病此，面色青滞，其脉多沉弦，检查合并有胆胀（胆囊炎）之疾，其胸痛、心悸治心不效者，当从肝胆论治。《内经》云：“凡十一脏皆取决于胆。”任老师认为胆有平衡五脏六腑经络之功，胆胀病者，乙木（肝）不疏，甲木（胆）不降，则一身气机呆滞，升降之轴不利，故须重治胆。主方：醋柴胡、广姜黄、姜汁炒川厚朴、生麦芽、炒枳壳、赤芍、青皮、川芎。此方以辛散苦温行气之品为主，疏散肝经气滞，以刚为主；若病久疏之不应，则须随肝之性，辅之以柔，采用刚柔并济之法，可用乌梅丸化裁：乌梅、姜黄、醋柴胡、川黄连、炮附子、炮姜、青皮、生麦芽等。

女性在更年期后出现心绞痛、心律失常概率增加，这是由于冲任渐衰之故，所以同时多伴有阵发畏寒怕冷，阵发烘热面赤如醉，心烦易怒，悲伤易哭等症。其病机则为冲任虚衰，血海渐少，精气不足，阴阳不和。对于此种心痛、心悸，任老师认为不能单纯治心，惟活血化瘀、养心安神是务，而应从调补冲任、燮理阴阳着手，不治心而心自宁。临床上常用二仙汤加减治疗此类心病，每收良效。曾治某女，50岁，心前区闷痛2年，在吉林大学第一医院诊为“冠心病”，曾服西药硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林，中成药复方丹参滴丸和中药煎剂治疗，效果不明显，心痛屡发。患者同时有畏寒、烘热、心烦、失眠等症，舌红苔薄，脉沉数无力。任老师认为属冲任虚衰、阴阳不和所致之“逆气里急”，处以二仙汤合失笑散，经治2个月余而心痛未作。

任老师在治心病时，常运用健运脾胃、补中升阳之法，方选枳术丸合补中益气汤：荷叶、枳实、生白术、生黄芪（中虚甚用炙黄芪）、党参、升麻、柴胡、陈皮、川芎、五灵脂、葛根等。心悸明显者，加用炒酸枣仁、紫石英等，腹胀明显者加用九香虫、五谷虫等。

心病还须注意宣通肺气，胸中阳气舒展，大气斡旋，气血流通，心痛、心悸自除。任老师在临证中，对于胸闷殊甚、甚或坐卧不宁、气短、似喘非喘、或因阴雨天气发作加重之症，认为其病机为肺气痹阻，宣降失司，郁于胸中，阳气不展，气病及血，肺、心脉络为之瘀滞，故而发为厥心痛之疾。其治法当以调肺为主，宣降气机，气通则血畅。调肺之法，任老宗仲景、叶天士、王孟英诸家，综合《金匮要略》之瓜蒌薤白剂（瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等）、枳橘姜汤，《温热论》之“杏、蔻、桔、橘等轻清流动之品”，《王孟英医案》调肺诸法，拟方：瓜蒌皮、薤白、枳实、桔梗、豆蔻壳、金沸草、郁金、紫菀、紫苏梗等。苔腻较甚，加清半夏、化橘红、藿香；疼痛较甚，合失笑散；伴呃逆，加青皮、柿蒂、刀豆；心烦，加炒栀子、莲子心。临床中对于屡用活血化瘀而不效者，用此法确有“轻可去实”之妙。[杨利.任继学从他脏治心经验采菁.中国医药学报，2003，18（1）：38]

张琪经验

张师通过大量临床观察发现，痰浊与血瘀交互为患是当代冠心病的又一大特点。对于心血管病来讲，临床求治于中医的心脏病患者，多为西医治疗无明显效果的疑难患者，其中很大一部分中医辨证为“痰瘀交阻”，这时候再应用西药扩血管、抗凝，大多效果欠佳。发挥中医特色，痰瘀并治，豁痰开瘀，在此时就尤为重要。临床所见冠心病患者有一半以上中医辨证存在不同程度的“痰瘀交阻”情况，因此痰瘀并治是临床治疗冠心病的一大重要法则。

“痰瘀交阻”的主要辨证要点为，患者一般形体偏胖，病程较长，精神倦怠或萎靡，自觉周身酸重不适，头目晕沉，记忆力减退，面色滞黯或晦黯，心前区疼痛发作以闷痛为主，舌体胖大，边缘有齿痕，舌色紫黯，舌苔白厚腻或黄厚腻。若痰浊瘀而化热，则可出现口渴喜冷饮、心烦、小便黄赤、大便秘结、心前区灼痛、舌色红紫等一系列热邪为患的症状。若患者宿体阳虚，痰从寒化，则可以出现畏寒肢冷、纳呆便溏、小便清长、心前区冷痛等寒邪阻滞的症状。临床根据患者具体情况，痰浊瘀血二者孰轻孰重，或二者并重，来决定治疗上豁痰开瘀的用药比例。

李某，男，73岁，2000年10月27日初诊。患者平素嗜酒，喜食肥甘，冠心病史30年，逐年发作，持续加重，发展为心力衰竭。本次因情志刺激而复发，西医常规治疗无效，求治于中医。自觉胸闷，心悸、气短，不能平卧，尿少，一昼夜仅350ml。查体：口唇颜面发绀，肝大有压痛，位于右锁骨中线5cm，质地硬，心率115/min，双下肢水肿明显，按之没指。舌红紫而有瘀点瘀斑，苔白厚腻，脉沉伏。心脏彩超示，冠心病、全心衰竭。心电监护显示前壁广泛心肌缺血。化验回报：HDL（高密度脂蛋白）0.54mmol/L；LDL（低密度脂蛋白）4.27mmol/L；TG（三酰甘油）2.69mmol/L；TC（胆固醇）6.58mmol/L。西医诊断：冠心病心力衰竭Ⅱ度；中医诊断：胸痹，心水。辨证为心阳虚衰，水气凌心，血脉瘀阻，痰浊阻滞。药用：附子（先煎）20g，白术25g，赤芍25g，茯苓25g，泽泻25g，葶苈子25g，白茅根50g，红花20g，当归30g，怀牛膝25g，猪苓25g，丹参20g，大黄10g，郁李仁15g，黑丑15g，白丑15g，胆南星15g，全瓜蒌30g，大枣10枚。水煎日1剂早晚温服。服药7剂，心悸气短明显减轻，夜间可平卧，口唇、爪甲、颜面发绀明显减轻，尿量增加，一昼夜650ml，双下肢水肿消退明显，舌紫有瘀点瘀斑，苔白，脉沉。前方去二丑，加车前子20g，五加皮20g。又服35剂，水肿完全消失，体力明显增加，活动后仍觉心悸气短，偶有发绀，舌质紫而少苔，瘀点瘀斑，脉沉弦。化验，HDL 0.76mmol/L；LDL 3.75mmol/L；TG 2.14mmol/L；TC（胆固醇）5.04mmol/L。再服35剂，状态已如常人，好转出院，随访年余，状态稳定。[孙元莹，张海峰，王暴魁.张琪从痰瘀交阻治疗疑难病经验.辽宁中医杂志，2007，34（1）：13]

柯雪帆经验

1.温阳 心力衰竭温阳要达到温振元阳目的，就个人经验，还没有其他中药能代替附子。本人都用熟附子，不用生附子。附子用量，全国各地医家差别很大，有用1～2g者，有用100～200g者。本人根据《伤寒论》中四逆汤的用法，用附子一枚或大者一枚，根据实测，为10～20g。10g以下为特别小的剂量，20g以上为特别大的剂量，一般为10～20g。代表方为四逆汤。如水肿严重，可以不用甘草。姜与附子配伍同用，可加强附子温阳功能，古人有“附子无姜不热”之说；有时为温化水气，附子与生姜相配，仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功，但也有副作用，即过于走散，对散寒湿、利经脉关节是有利的，对严重阳虚却不宜过于走散，须配用守中益气的甘草。有虚阳上越现象者必须附子与肉桂相配，肉桂温肾阳，桂附相配，相互促进，且能引火归元，使虚阳下潜。附子与咸寒的牡蛎或石决明相配，可减少附子过于温燥辛散的副作用，牡蛎既能潜阳，又能利水，对心力衰竭颇宜。

2.益气 心力衰竭须大补元气，用药首推人参。红参、白参随宜使用。剂量平时调理，每天3～5g，病情较重者8～10g，严重时15～20g，危急抢救时30g。夏季可用西洋参，但难当重任。党参健脾益气，可加入煎剂中应用。气脱是心力衰竭致死主要原因，应及早预防，可用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用，亦可用生脉散，取五味子纳气固脱。参附配伍，益气与温阳同用是治疗心力衰竭的一个重要方法。黄芪亦能益气，对心力衰竭来说，其功远逊于人参，但益气行水或益气行血时可用黄芪。至于黄精、玉竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药，无水肿或水肿较轻而有心律失常时，须用大剂量甘草。“脉结代、心动悸”用炙甘草汤时甘草是主药，但水肿明显时慎用。

3.利水 根据病情轻重缓急，分以下两类。

（1）通阳利水：是常用方法。即使泻水逐饮时，通阳利水法仍宜配用，不可放弃。心力衰竭水肿，是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性。通阳利水药物首推桂枝。桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血。对心力衰竭来说是一味十分重要的药物，其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水，剂量不必太大，10～15g为宜，如有心律失常，冲气上逆，用桂枝平冲降逆时便须大量，可用15～30g。通阳利水的方剂，五苓散与真武汤均可应用，并经常合用。二方中均有白术，可见白术健脾利水之重要性。泽泻、茯苓、猪苓为利水之常用药，其中泽泻利水而不伤阴，尤为常用。真武汤中用芍药，亦取其有利水之功。芍药利水，《本经》有记载，不应忽略。

（2）泻水逐饮：用于水肿严重或痰涎壅盛时，为急则治标法。主方为己椒苈黄丸。主药当推葶苈子，此药化痰利水平喘，功效显著。过去恐其损伤正气，不敢多用，因而效果不明显，此药用量应酌量增大，以20g左右为宜。近代研究，此药确有强心作用。临床应用以来，未见明显副作用。防己虽无强心作用，但对冠状动脉有扩张作用，对心脏有利，其利尿作用显著，且能降压。如属高血压心脏病防己可当首选。然而，《本草求真》认为：“防己辛苦大寒，性险而健。”剂量过大，疗程过长，还当谨慎。心力衰竭一般不用大黄，水气停留，胸腹胀满，舌苔黄腻或秽腻时可用。一般用制大黄，减少通便作用，逐步调整剂量，可使大便日行一二次软便，最为满意。用大黄取其活血化瘀，逐秽化痰湿，利肠胃气机，间接达到利水目的。五加皮有强心利水作用，但有毒性，须谨慎，不宜大量，不宜久服。此外，花椒、茯苓皮、冬瓜皮、葫芦等均为佐使之品。

4.其他治法 对心力衰竭来说，活血化瘀只是辅助治法。因为心力衰竭的瘀血不是基本病机，而是由于阳气虚衰，推动无力，血行无力，逐渐积聚成瘀，也会阻碍气机，影响各脏腑功能。故适当使用活血化瘀药仍十分必要。活血药中偏温的有川芎、红花、当归；偏凉的有牡丹皮、丹参、赤芍、桃仁。其中以川芍、桃仁效果较佳。

化痰对治疗心力衰竭也有多方面辅助作用。第一，化痰可以宁心，心烦不安之因痰引起者宜之；第二，痰热、痰湿壅肺，肺失宣肃者，不可不用化痰药；第三，化痰可以和胃，肠胃运化正常，有助于心气的宣通；第四，化痰药有利于冠心病的治疗，如茯苓、半夏、天竺黄、瓜蒌、贝母（川贝母或象贝母）、竹沥等均可选用。对痰壅于肺者，紫菀、前胡、紫苏子、桑白皮等亦可应用。

宁心安神是治疗心力衰竭最常用辅助疗法。其中琥珀一味，宁心安神，活血利水，最为合适而常用。其他如酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、珍珠或珍珠母、龙骨、龙齿、牡蛎等均可选用。

此外，五味子、补骨脂之纳气，柴胡、枳壳之疏肝理气，麻仁之宽肠通便均可随机使用。

5.掌握虚实补泻原则 对心力衰竭来说，最有重要指导意义的原则是虚实补泻。心力衰竭最基本的病机是阳气虚衰，因而心力衰竭基本治则是虚者补之，其大法是益气、温阳。但是，阳气不足温运无力，可以导致水饮停留，可以导致瘀血郁结，水饮瘀血属于实邪。还有，元气虚衰则抗御外邪之功能减退，外邪易袭，肺脏首当其冲，肺失宣肃，通调水道之功能减退，导致痰饮停留，或酿成痰热、痰湿，亦属实邪。因而，心力衰竭也不能舍弃实者泻之的原则。

虚证与实证不能误辨，补法与泻法不能误用。但是病情复杂，往往虚实并见，或因虚而致实，或实邪伤正而致虚，当补泻兼施。然何时宜补，何时可泻，何时以补为主兼用泻法，何时以泻为主兼用补法，又当根据具体证情灵活应用。这就是“相反相成”的道理。

用中医标本理论分析，心力衰竭以阳气虚衰为基本病机，虚是本。水饮、痰热、痰湿、瘀血等实邪是由阳气虚衰直接导致的，或者是因阳气虚衰，抗邪能力减退，病邪容易侵袭所致。实是标。在一般情况下可以标本同治，即温阳益气与利水、化痰饮、活血化瘀等方法同时并用。病情缓和时可以温阳益气为主，酌配利水化饮活血药调理，这就是缓则治本，并非完全不能治标。水饮泛滥，凌心射肺，病情严重，痰涎壅肺时应该以泻水逐饮为主，这就是急则治标的理论。但是，必须注意，此时阳气虚衰也很严重，绝对不能舍本逐末。此时除泻水逐饮外，温阳益气药仍须重用。可见对于心力衰竭，温阳益气是最基本的治法，但不要因此而不敢应用利水化饮等祛邪。补虚泻实配合得当，相得益彰。[柯雪帆.心力衰竭辨证论治的经验体会（续）.新疆中医药，1994（3）：1]

冯世纶经验

1.短气未必都是虚，半表半里胸痹实 冠心病多有胸闷、胸痛，认为是痰饮瘀血阻滞的认识颇为一致，而怎样从整体上看待本病的标本虚实尚有分歧。有人根据患者多有气短、四逆等末梢血液循环不好、心肌供血不足的表现，认为冠心病多属虚证，其治疗应以益气养血活血为主。冠心病多属中医胸痹心痛范畴，有虚亦有实。正如《金匮要略·胸痹心痛短气病》云：“平人无寒热，短气不足以息，实也。”正是说气短不一定是虚证，冠心病常见的气短常属邪实之证。如果这种气短，又伴见胸胁背痛、胀满、口苦咽干、大便干结等，则属痰饮瘀血阻于半表半里之实证，治宜和解少阳、祛痰化瘀，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸的适应证，药用：柴胡12g，枳实10g，白芍10g，半夏10g，黄芩10g，生姜10g，大枣4枚，大黄6g，桂枝10g，茯苓12g，桃仁10g，牡丹皮10g。如心烦、身热明显者，可加生石膏；如热甚明显，大便燥结者，可加芒硝。

2.痰饮瘀血阻胸阳，祛痰活血理应当 四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力、脉沉弦细等，是冠心病因血液循环不好出现的症状，中医辨证看似阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，其本也不是气虚，而是痰饮瘀血阻滞。此证在《金匮要略·胸痹心痛短气病》有论述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这里的阳微阴弦，即指寸微而尺弦之脉，是心阳上虚，寒饮下乘，为寒饮瘀血阻胸之应。治疗当以祛痰活血为主，宜用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸：瓜蒌45g，薤白10g，半夏12g，桂枝10g，茯苓12g，桃仁10g，白芍10g，牡丹皮10g，黄酒20ml （兑入）。如胸胁刺痛明显者，加红花、郁金；如胸脘满胀明显者，加橘皮、枳实、生姜；大便干结者，加大黄。

3.心律失常津气衰，益津养血望复脉 心慌、心悸、心下痞、纳差、口干、脉结代，心电图示房性或室性期前收缩，也是临床常见的症状，中医辨证当属津血虚而致脉虚不能相继。治疗应以益津养血为主，宜炙甘草汤：炙甘草12g，生姜10g，人参6g，桂枝10g，生地黄50g，阿胶6g，麦冬15g，麻仁12g，大枣10枚，黄酒20ml（兑入）。但心律失常也有虚有实，病有常有变，欲知其变，当细审其证。如症见胸背痛、心下支结、心悸、乏力、汗出等，为血虚水盛证，宜用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治之。

4.痰饮停久致心衰，温阳利水本应该 长期患冠心病，往往发生心功能不全，出现心悸、短气、水肿等症，提示正气明显虚损，应据证用补或祛邪为治。《金匮要略·胸痹心痛短气病》记载：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”这里的心中痞，指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气大虚，饮自下乘，亦可产生气结胸满之证，两者虚实不同，临床要细辨。病久常见中气大虚，饮自下乘之证，如症见胸闷、下肢水肿、心下痞满、气短或喘满、口唇发绀等，治以温阳利水，宜用木防己汤：木防己12g，人参18g，桂枝10g，生石膏45g。如大便干者，去生石膏加茯苓、芒硝。[冯世纶.怎样辨治冠心病.中国医药学报，2004，19（10）：617]

王维庭经验

按压至阳穴法治疗心绞痛。

1.治疗方法 至阳穴位于第七、八胸椎棘突之间、肩胛骨下角相平处。取穴时患者端坐位或侧卧位、两臂下垂、低头，从第七颈椎（高椎）下起，向下数七个胸椎棘突，其下凹处即至阳穴，或患者在上述体位时，找出患者的两侧肩胛骨下角，其下缘的两个点连线交于脊骨正中线的交点即至阳穴。两种取穴方法均用，以达到取穴准确无误。操作者站在患者右侧，左手扶住患者肩部，右手拇、示二指持五分硬币一枚将硬币边缘横放在至阳穴上，适当用力按压，一般要持续按压3～5min。

2.辅助治疗 伴有原发性高血压或低血压者，可同时指压血压点，或降压沟，有心力衰竭、心律失常者对症治疗。

3.疗程 心绞痛发作时，按压或指压至阳穴，心绞痛在3～10s即消失，做应急处理；每日3或4次按压或指压，14d为1个疗程，间隔3～5d，再开始下一疗程，一般2～3个疗程，必要时延长疗程数，可防治心绞痛发作。

4.治疗结果 本组治疗各种类型心绞痛630例，男462例，女168例，年龄56±20岁，本组最初40例曾做自身对照试验，40例患者入院后不予任何治疗，监护病房监测，心绞痛发作时，舌下含硝酸甘油0.4mg，第2次心绞痛发作时，按压至阳穴3～6min，两次试验间隔至少1h。

疼痛缓解起效时间：按压至阳穴法3～10s，含硝酸甘油1～5min。40例按压至阳穴心绞痛完全缓解39例（97.5%），未缓解1例（2.5%），舌下含硝酸甘油完全缓解35例（87.5%），部分缓解5例（12.5%）。630例按压至阳穴，心绞痛完全缓解618例（98.1%），部分缓解5例（0.8%），未缓解7例（1.1%）。总有效率，第1期试验40例为97.5%，第二期630例为98.9%，差别不显著，表明效果可重复。

临床观察心绞痛发作时有典型急性心肌缺血心电图表现者28例，自身对照按压至阳穴心绞痛10～30s消失，2～3min心电图即恢复到原来状态；心绞痛再次发作时舌下含硝酸甘油，心绞痛1～3min消失，心电图8～10min恢复到原来状态；空白对照，心绞痛发作时不给治疗，疼痛持续时间平均10.2min，心电图变化持续时间平均15.3min。

冠心病组和非冠心病组，彩色多普勒超声心动图观察，按压至阳穴后左、右冠状动脉主干可见段均扩张，差别有非常显著意义（P＜0.01）。

5.注意事项 ①按压至阳穴时，拇指用力，压力大小以患者能够耐受为宜，压力过轻效果差；②此法仅对心绞痛性胸痛有效，对非心绞痛性胸痛，如胸膜炎、自主神经功能失调患者胸痛无效或效果不佳；③急性心肌梗死时的胸痛，应按急性心肌梗死处理，同时也可按压至阳穴配合治疗；④如遇心绞痛患者平时心绞痛发作时按压至阳穴有效，以后严重胸痛按压至阳穴无效时，应警惕急性心肌梗死，及时检查治疗。

督脉是人体诸阳经脉总汇，它的功能主要是督率阳气和统摄真元，所以督脉至阳之穴，有治疗“胸痛彻背”和“攻心痛”之功。按压至阳穴激动了至阳穴和督脉，使经络通畅、同时有神经反射作用，冠状动脉扩张，使心肌缺血缺氧改善，心绞痛缓解。[王维庭.至阳穴治疗心绞痛.现代诊断与治疗，1991，2（4）：368]

（三）名医效验方

养心安神汤（姚五达方）

【组成】 青竹茹12g，忍冬藤12g，川石斛9g，百合9g，远志9g，块花苓9g，炒酸枣仁9g，瓜蒌皮12g，生郁金9g，炒山楂9g，丹参6g，羌活2g，六一散（包）12g。

【主治】 养心安神，清热化湿。用治胸痹。

【方解】 姚老师认为，现代人们对欲望少有节制，不知持满养精，不知克制心神，一味损耗真阴。心血亏虚，心脉失养，不荣则痛，出现胸闷且痛、心烦气短。随着生活水平的日益提高，饮食不节，嗜酒肥甘，造成脾胃损伤，运化失健，生湿生痰，久郁化热，湿热内蕴，阻遏胸阳，心脉不畅，出现胸痛、胸闷、心悸、背部酸胀。治以养心安神，清热化湿，使气血调和，则胸痹可愈。

【加减】 胸闷疼痛突出，气机受阻较重者，原方加入檀香2g，乌药6g，薤白2g；更甚者，再加服苏合香丸，以宽胸理气；肝胆火盛，伴有头晕耳鸣，肝阳上亢者，原方加入钩藤9g，杭菊花9g，生石决明18g；心肝火盛者，加服牛黄清心丸，以清心平肝；心脾血虚，伴有腹胀纳差，脾胃虚弱者，原方加入焦谷芽9g，炒麦芽9g，建曲9g，以健脾和胃，鼓舞中气；气虚甚者加入党参6g，生黄芪6g；心肾不交，腰酸腰痛，腿软无力，失眠多梦，心肾两虚者，原方加入川续断9g，杜仲炭12g，柏子仁9g，莲子心9g，以协调水火，交通心肾。[王晨.治疗胸痹心得.中国医药学报，1994，9（6）：56]

益心汤（颜德馨方）

【组成】 党参、丹参、黄芪各15g，葛根、赤芍、川芎各9g，决明子30g，石菖蒲4.5g，降香3g。

【主治】 益气化瘀，活血通脉。用于治疗冠心病心绞痛、心肌梗死等，能较快地缓解症状，尤其对老年人及心肌炎后遗症患者，属气虚血瘀者用之皆效。如胸痹心痛，神疲汗出，形寒喜暖，舌淡有瘀点、苔薄白，脉细弱或结代。

【方解】 方中重用党参、黄芪益气养心为君，以培补中气、宗气，辅以丹参、山楂、赤芍活血通脉为臣，葛根、川芎升发清阳，降香、决明子降浊止痛，升降相因，加入石菖蒲一味引药入心经，兼有化痰开窍之力。其中川芎为血中之气药，既可活血祛瘀，又可行气通滞；黄芪为补气虚之要药，与党参配伍，则补气升阳之效增强；山楂消食导滞，且有降脂化痰之力。诸药相配，共奏益气养心、活血通脉、化痰祛瘀止痛之功。此方一药多效，选药精当，以调气和血为法，“调和”与“通阳”为特点，充分体现了颜老治疗冠心病的学术观点。

【加减】 胸痹心痛重症或真心痛：症见阳微阴弦，胸痛剧烈，气短乏力，形寒肢冷汗出，面色苍白，舌淡脉微。须重用益心汤中黄芪量至30～60g，改党参为人参15g（炖），降香为9～12g，以加强行气止痛之功，并重用附子温通心阳、祛寒解凝，临床用量为15～20g，且先煎。附子大辛大热，为补命门真火第一要药，其性雄剽悍，力宏效捷，走窜十二经脉，既行气分，又入血分，既能通阳，又能温阳，还可祛寒燥湿、回阳救逆，上温心阳以通脉，中助脾阳以健运，下补命火以复阳，外固卫阳以止汗，内驱寒凝以止痛，辨证使用常可应手起效。若伴有低血压者，可用药对黄芪与升麻，以加强升发清阳之功。胸痹重且急、四肢逆冷、血压低者，可先予参附注射液静脉注射以回阳救逆，再予益心汤按上法加减服用。

胸痹心痛轻症：①生活节奏快，精神紧张，可用益心汤调和气血，并加生脉饮，以麦冬、五味子甘寒生津，养心安神。②若为血瘀气滞，心痛如刺、如绞，痛处固定，舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，脉沉涩或结代者，应加强益气活血之力，予益心汤选加水蛭、桃仁、红花、三七粉，其中水蛭一味，“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”，其散瘀活血之力尤强。颜老对此药多有心得，认为虚人用量宜少，待其动静，渐次加重，使瘀结之凝血缓缓消散，达到气血调和。临床用量从1～6g不等。③若兼见形体肥胖、多唾痰涎、阴天易作、苔腻、脉滑者，多属痰浊为患，可予基础方加瓜蒌、薤白、二陈汤、温胆汤加减，临床喜用法半夏15g以温化痰饮，苍术、白术各10g健脾运脾、燥湿化痰；痰浊重症者，遵《金匮要略》之“病痰饮者，当予温药和之”，用熟附子9g先煎，以取“离照当空，阴霾自散”之意。④胸痹之气滞者，表现为闷重而痛轻，痛无定处，时发时止，兼见胁肋胀痛，善太息，尤以妇女多见。《医宗金鉴》曰：“男子之气病者常少，女人之气病者常多。治妇人宜以顺气为主，而兼乎散血；治男子宜以养荣为主，而调气次之。”故治疗本证，以益心汤为基础，并用四逆散、逍遥散加减，而妇女以理气药用量稍大。⑤心胸隐痛而闷，伴心悸气短者，多属心气不足。可加大党参、黄芪用量，并加强益气养心之力，如加用五加皮60～90g。

【验案】 罗某，女，55岁，2004年10月13日初诊。胸闷1个月余。有冠心病病史，曾行冠状动脉球囊扩张术加支架置入术。诊见：胸闷，疲乏无力，上腹胀，纳差，嗳气，恶心，口干，大便结，舌淡黯有瘀斑、苔薄白，脉细缓。查体：心率56/min，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音。BP 17/10kPa（128/75mmHg）。西医诊断：冠心病；冠状动脉球囊扩张术加支架置入术后。中医诊断：胸痹，证属气虚血瘀。治以益气活血法，方以益心汤加减。处方：黄芪、决明子各30g，麦冬、党参、生地黄、葛根各15g，川芍、当归、降香、苍术各9g，砂仁（后下）、甘草各6g，水蛭4g。7剂，每天1剂，水煎服。10月18日二诊：服药后胸闷缓解，精神稍好转，腹胀减，仍觉食欲差，嗳气，恶心，疲倦，舌淡，苔白腻，脉细。治宜醒脾化痰。处方：五加皮30g，霍香、佩兰、白芍、葛根、苍术各15g，川芎、降香各9g，紫苏梗12g，砂仁（后下）、木香（后下）、甘草各6g，胆南星12g。7剂，每天1剂，水煎服。药后诸症均除。

按：患者年老气血不足，脏腑失养，故见脏气虚衰、瘀血内阻之病证。病机为心气不足，瘀阻心脉。故治以益气活血法。方以党参、黄芪补益中气以助心气，气行则血活，善调气机是颜教授用药特色；葛根升清阳；川芎活血行气；降香、决明子降浊气；水蛭、当归活血通脉，水蛭具破瘀血、散积聚、通经脉、利水道之功，散瘀之力尤强，故用于通心脉之瘀痹；患者尚有口干、便结、脉细等阴液不足之征，加生地黄、麦冬滋养阴液，配砂仁醒脾理气，苍术化浊，以制滋润药而不腻。二诊辨证以气虚痰瘀为主，故去麦冬、生地黄、水蛭等滋阴及破血之品，加藿香、佩兰芳香醒脾，胆南星清热化痰。诸药合用，奏益气化痰，活血通络之功，故收效颇佳。

芳香化浊方（路志正方）

【组成】 藿香、紫苏梗、半夏、瓜蒌、石菖蒲、竹茹各10g，丹参12g，郁金9g，旋覆花、枳壳、泽泻各6g。

【主治】 芳香化浊为主,涤痰祛瘀为辅,以达胃和心安。用于痰浊阻滞型冠心病。

【方解】 方中选用藿香、紫苏梗芳香化浊；半夏、瓜蒌开胸化痰；石菖蒲、竹茹和胃化痰；丹参、郁金理气活血；旋覆花、枳壳理气化浊；泽泻佐使利小便，使湿有去路。

【加减】 气血阴阳两虚者，加生脉散，或加黄芪15g，当归10g；阴寒胜者，加制附子、桂枝各10g；原发性高血压阳亢者，加钩藤10g，决明子20g，蒺藜12g；下肢水肿者，加猪苓12g，大腹皮、大腹子各10g；大便干结者，加火麻仁15g，川厚朴、桃仁、杏仁各10g；妇人伴肝郁者，加绿萼梅12g，玫瑰花10g。

【验案】 崔某，66岁，女，干部，汉族。2000年5月22日初诊。主要症状：胸部闷痛呈阵发性3年，近半年加重，伴心慌心悸，倦怠乏力，食欲缺乏，偶有头痛头晕，寐差，舌黯苔白，脉结代。既往患原发性高血压十余年，心电图诊断：①窦性心律。②频发室性期前收缩。③心肌缺血。长期服用异山梨酯片、硝苯地平片、开博通片等西药治疗，效不明显，欲配合中药治疗。辨证：痰瘀互结，心脉痹阻。治以芳香化浊，通络宁心为主。给予路老芳香化浊基本方，随证加入桂枝、钩藤各10g，决明子20g，蒺藜12g。服药5剂，胸部闷痛减轻，心慌心悸好转。连服40剂后，复查动态心电图：心肌缺血改善，室性期前收缩由4 154次降至502次。临床症状明显好转。

益元通痹汤（周信有方）

【组成】 瓜蒌9g，赤芍15g，川芎15g，丹参20g，郁金15g，延胡索20g，生山楂20g，广地龙15g，桂枝9g，细辛4g，荜茇9g，黄芪20g，淫羊藿20g，生水蛭粉4g（早晚分服）。水煎服。

【主治】 本方是治疗冠心病的基本方，用于正气亏虚、痰瘀交结、本虚标实之证。见胸闷不适，时发心前区疼痛，或放射至左肩、左臂，伴疲乏无力，气短懒言，心慌自汗，唇绀舌黯，脉细涩或结代等。本病患者一般病情多缠绵难愈，时轻时重，反复发作，可长期服用本方。

【方解】 方中以黄芪益气运血生肌，恢复心肌细胞活力；淫羊藿补肾助阳，上煦心阳以通血脉，祛瘀滞，为治本之药。赤芍、川芎、丹参、郁金、延胡索、山楂、广地龙活血祛瘀，通脉止痛；瓜蒌一味，豁痰散结，宽胸理气；桂枝、细辛、荜茇辛香温经通脉，宣阳通痹，能止顽痛，以治其标。现代药理学研究已证实，上述药物多数具有扩张血管、改善微循环、增加冠状动脉血流量、改善心肌血供、抑制血小板黏附聚集等作用。

【加减】 若证属阴虚阳亢，或血压偏高，见烦热、口干、心悸、头晕、耳鸣者，可减去温经散寒之桂枝、细辛、荜茇和温肾助阳之淫羊藿，而加生地黄20g，黄连9g，茺蔚子15g，首乌藤20g；若血压偏低，见气短、虚弱无力、脉沉细、舌质淡嫩等阴虚气脱之象者，则减去桂枝、细辛、荜茇加生脉散；若病情严重，属气虚阳脱，心阳不振，肾阳衰微，证见四肢厥冷，面色苍白，冷汗淋漓，舌质胖淡或黯紫，脉微欲绝者，宜急用四逆汤以回阳救逆，或急服人参粉、独参汤，或在原方内加红参9g，五味子9g，制附子15g，干姜9g，肉桂6g；若本病急性发作，剧痛难忍，瘀血痰浊闭塞心窍者，急用苏合香丸开窍醒神，待剧痛缓解后再施原方。

【验案】 壅某，男，50岁，工人。曾于1992年8月因胸闷、气憋、心慌不安住院治疗。西医诊断为冠心病，心律失常。心电图示室性期前收缩，二联律。超声心动图示：24h期前收缩2 700多次。几年来，先后经几家医院住院治疗，均未见明显好转。1996年5月12日初诊，症见胸部窒闷、疼痛，憋气，心悸怔忡，心中难受，有恐惧感，脘痞纳呆，神疲体倦，面色晦黯，舌黯淡，苔白腻，脉结代，期前收缩频发（为二联律）。中医诊断：胸痹、怔忡。证属脾肾阳虚，心神不宁，寒滞血瘀。施以补益脾肾，温经通脉，养心安神之法。药用益元通痹汤加减。处方：党参20g，炒白术9g，黄芪20g，淫羊藿20g，五味子9g，当归9g，广地龙20g，苦参20g，桂枝9g，生地黄20g，首乌藤20g，制附子9g，炙甘草6g，水煎服。

二诊（5月19日）：用药1周后，患者自觉胸部窒闷疼痛减轻，期前收缩次数明显减少，食量增加。上方又服10剂，胸痛未作，期前收缩每日6次左右。经过1个月的治疗，患者诸症状消失，情绪稳定，患者自述几年来病情从未出现这样的好转。而后连续服药半年多，期前收缩基本稳定在每日1或2次。现在患者病情稳定，体力恢复，精神乐观，已恢复正常工作和生活。

保元养心汤（袁海波方）

【组成】 西洋参10g（或党参15g，或太子参20g），黄芪15g，麦冬15g，五味子10g，黄精15g，赤芍15g，川芎10g，丹参15g，檀香10g，砂仁10g，桂枝6g，炙甘草10g。

【用法】 先将药物用清水800ml浸泡40min，文火煎取200ml；第2煎加水600ml取汁200ml；两煎药汁兑匀，分2次于早晚饭后1.5h温服，每日1剂。

【主治】 益气保元，养阴生津，活血通络。适用于气阴两虚兼血瘀证的胸痹（冠心病）。症见乏力气短，口干心烦，自汗盗汗，胸闷隐痛，失眠多梦，舌质偏红或有瘀血斑点，舌苔薄白，脉沉细数无力或结或代。

【方解】 本方由保元汤、生脉散、丹参饮、四物汤四方加减化裁而成。保元汤保其元气，益气助阳，阳生阴长，有回生之功。《名医方论》中说：“人知火能克金，而不知气能胜火；人知金能生水，而不知气即是水。此义惟东垣知之，故曰参、芪、甘草，除烦热之圣药，”说明阴血津液赖以气化蒸腾而输布全身，荣养心脉脏腑。生脉散益气生津，养阴清热，敛肺止汗，使脉得气充，血运畅顺。丹参饮理气止痛，活血通络，以治心胃疼痛。黄精、赤芍、川芎有四物之义，具有补养阴血，活血祛瘀功效。方中人参大补元气，生津宁神，调荣养卫；麦冬养阴润燥，生津止渴，清心除烦，二药共为君药。黄芪补中益气，升阳固表，护阴生血；黄精补脾益气，润肺生津，养血益精；丹参功同四物，补血活血，凉血除烦；檀香理气活血，调脾利肺，宽胸开胃，上四味为臣药，助君补气养血，生津除烦，活血通络。赤芍、川芎为对药，有活血祛瘀、通络止痛作用，赤芍清血中瘀血，川芎行血中之滞，止痛功卓；五味子敛阴生津，摄精固元，宁心除烦；砂仁理气醒脾，宽中和胃，疏畅气机，上四味佐君臣活血通络，敛阴宁心，疏畅气机。炙甘草补益心气，调和诸药，桂枝助心阳调营卫，行达十四经络，引诸药直达病所而为使药。诸药益气保元，养阴生津，活血通络，使心气得复，心血得养，心神得宁，气机畅顺，血活瘀化，脉络通达，恢复心主血脉、心主神明的正常功能。

【加减】 心绞痛血瘀征象明显者，可选加郁金、延胡索、制乳没、三七、瓜蒌、薤白、炮穿山甲、急性子等；心功能不全血瘀水停明显者，可选加红花、桃仁、益母草、葶苈子、云茯苓、冬瓜皮、大腹皮、猪苓、泽泻、车前草（子）、生麦芽、生香附等；低血压综合征、传导阻滞、心动过缓、阳气虚弱明显者，可选加淫羊藿、补骨脂、干姜、附子、徐长卿、红参、枳壳、鹿茸、益智、青皮等；失眠多梦、阴虚火旺明显者，可选加炒酸枣仁、柏子仁、知母、百合、女贞子、远志、生地黄、石菖蒲、龙齿、龟甲（胶）、合欢皮、首乌藤等；心悸怔忡、阴虚痰热明显者，可选加前胡、瓜蒌、川贝母、沙参、天花粉、百合、生地黄、竹沥等药，或配以黄连温胆汤以清痰热；自汗盗汗、卫表不固明显者，可选加山茱萸、白芍、龙骨、牡蛎、生地黄、百合、煨刺猬皮、金樱子、枸杞子等。

【方源】 《名医名方录》

舒心汤（杨培君方）

【组成】 淫羊藿、当归、丹参各15g，制何首乌20g，山茱萸6g，怀牛膝、瓜蒌、薤白各10g，麦冬12g。

【主治】 用治冠心病。

【方解】 方中淫羊藿辛甘而温，功专“补命门，益精气，坚筋骨，利小便”（《本草备要》），温补肾阳为君药；制何首乌、山茱萸、怀牛膝补肾填精固涩为臣药，且制何首乌药性不寒、不燥、不腻，诚为滋补良药；麦冬养阴益肾清心，当归、丹参补血活血养心，瓜蒌、薤白化痰理气宽胸，诸药共为佐使。全方温而不燥，补而不腻，散敛结合，标本兼顾。

【加减】 若睡眠欠佳者加酸枣仁30g，远志10g；合并心功能不全者加炒葶苈子、黄芪各30g，鲜生姜10g；合并原发性高血压者合用钩藤散［天麻、钩藤各（后下）15g，黄芩、菊花各10g等］；合并糖尿病加天花粉15g；合并高脂血症加生山楂、决明子各15g；合并窦性心动过缓，合用麻黄附子细辛汤［麻黄6～10g，制附子（先煎）6～15g，细辛3～10g，桂枝10g等］通阳散结；合并室性期前收缩加苦参20g。

【验案】 张某，男，64岁。2001年10月7日初诊。患者有冠心病10余年，8年前患心肌梗死，并有糖尿病多年。近2年来反复出现胸痛、胸闷、心慌、气短等症状，常服异山梨酯、地尔硫及中药等，症状时轻时重。2周前因劳累而致上述症状加重，胸痛、胸闷发作次数频繁，持续时间较长，休息和含药均难以缓解。遂收住某大医院治疗。行冠脉造影检查示“冠状动脉多支病变”，不适宜施行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和搭桥手术，只以内科保守治疗。住院期间静脉滴注硝酸甘油、极化液，口服异山梨酯、卡托普利、肠溶阿司匹林等，并皮下注射胰岛素以控制血糖。住院2周来病情难以控制，起坐、咳嗽、小便等轻微活动即诱发心绞痛，每日心绞痛发作10多次，每次持续7～8min，伴有夜间阵发性呼吸困难。家属特邀杨师会诊。症见胸痛、胸闷、气短、汗出、难以平卧、倦怠乏力、纳呆、面色白、无华，舌质淡黯有齿痕、苔白腻，脉芤、重按无力。心电图示“冠脉供血不足，陈旧性下壁心肌梗死”。西医诊断：冠心病心绞痛（不稳定型），心功能Ⅳ级；糖尿病2型。杨师辨证为：肾气亏虚，痰瘀互阻。治疗温补肾气为主，佐以祛痰化瘀。用舒心汤加味治疗。处方：淫羊藿、丹参、当归各15g，制何首乌20g，山茱萸6g，黄芪、炒葶苈子各30g，鲜生姜、瓜蒌、薤白、怀牛膝各10g，麦冬12g。每日1剂，水煎早晚分服。服药5剂后，胸痛、胸闷明显减轻，心绞痛发作次数减少为每天3或4次，汗出止。继服7剂，已无心绞痛发作，平地行走等活动无心绞痛发作，精神体力明显好转，夜间阵发性呼吸困难消失，患者要求出院调养。上方去葶苈子，加天花粉15g，坚持服药1个月余，除走路快时或上楼梯有气短外，余无明显不适。血糖控制在正常范围，停用胰岛素，改口服格列齐特80mg，2/d。中药上方稍事出入间断服用2个月余，随访1年病情稳定。

方源：《陕西省名老中医经验荟萃第6辑》

补心气温心阳方（张国伦方）

【组成】 黄芪30g，丹参30g，葛根30g，水蛭10g，瓜蒌壳15g，薤白10g，檀香10g，山楂15g。

【主治】 胸痹心痛。

【方解】 临证益心气，每用黄芪。黄芪是补气要药，较之党参作用更强，而且善补胸中大气，大气壮旺，则气滞者行，血瘀者通，痰凝者化，此即“大气一转，其结乃散”之谓。因此，临证不仅对气虚表现明显者恒用黄芪，且对气滞血瘀、痰瘀交阻者，也常以黄芪配伍他药同用，可增加疗效。阳虚明显甚则加用附子、桂枝。中医认为附子乃补肾助阳第一要药，能下补肾阳以益火，中温脾阳以健运，上助心阳以强心。治疗冠心病时配合黄芪、麦冬等药，则作用持久，相得益彰，且少辛热燥烈之弊端。治疗常用三类相助相辅之品，一类是益气助阳药，如附子、黄芪等；一类是活血理气通心脉之药，以调血行，诸如丹参、水蛭、檀香、佛手、郁金、山楂之属；再一类是升行胸阳、祛痰之物如葛根、瓜蒌、薤白、半夏等。对于胸痛频发较剧时则以活血通络、宣痹定痛为主，痛甚时加用细辛，细辛具升发、温通、辛散之功，且疏散之力颇大，尤其对于痰瘀交结，浊阴弥漫，借细辛辛散温通之力，更有相得益彰之功。

【加减】 阴虚者加太子参、麦冬；阳虚者加附子、桂枝；痰甚加茯苓、法半夏；痛甚加制川乌、细辛；气郁加佛手、郁金。

【验案】 男，62岁。自述心悸、心绞痛年余。现感心慌、心悸、心痛阵作，胸闷憋气，动辄气促，行走困难，自汗，面浮而苍白，形体肥胖，食欲、睡眠正常，二便调，舌淡胖嫩有瘀斑，苔薄白而滑，脉结代。心电图检查示：室性期前收缩，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ4～Ⅴ6之ST段下降0.1mV。中医诊断：胸痹。治则：活血化瘀，温通心阳。方药：黄芪30g，丹参30g，葛根30g，水蛭10g，瓜蒌壳12g，薤白15g，檀香10g，桂枝10g，制附子10g，细辛4.5g。水煎服，用上方加减治疗1个月余，患者心慌心悸大为减轻，胸闷心痛消失，心电图转为正常。随访1年未见复发。

按：本例患者老年男性，年高心气自虚，心阳不振，阳气虚衰，运血无力，而导致血瘀；加之阳气虚衰，失于温煦、宣畅之功，而导致胸痹心痛，心慌气促。故治则为活血化瘀，温通心阳。所用方药即为基本方加上附子、桂枝、细辛等辛温通阳助阳之品。

气血为人之根本，贵在流通，所以无论属虚属实，均应配合运用理气活血药。其中，丹参专入心经，不论寒热虚实均可用；郁金、檀香行气活血宽胸；水蛭乃破血逐瘀之品，小剂量用之对于冠心病的心脉瘀阻甚为有效。冠心病虽多表现为心气不足，但阴阳互根，心气久虚，未有不致心阴亏虚，故每用麦冬、太子参气阴两补，以宣心胸之阳而补心之气阴。痰浊每与瘀血气滞等病因交结不解，乘胸阳不振而痹阻心脉，可瓜蒌薤白合用，瓜蒌甘寒滑利，宽胸涤痰利气散结，薤白辛滑，通阳最捷，下气散结，两药合用使痹结散而阳气得宣。加用法半夏、茯苓，燥湿化痰，理气和中。痰为阴邪最宜温化，故配用桂枝、细辛等辛温通阳之品助之。胸阳得复、气化有力则湿浊难以停聚，既可断生痰之源，又可促血液运行，使气机通畅，血行有常，痰湿浊邪就会随气血通畅而逐渐涤散。

通阳宣痹旋气方（张鹳一方）

【组成】 薤白15g，全瓜蒌15g，旋覆花10g，半夏15g，厚朴12g，枳壳12g，甘松15g，檀香10g，丹参30g，桂枝10g，延胡索12g。

【用法】 水煎服。

【主治】 通阳宣痹，旋转胸中大气。主治冠心病心绞痛。

【方解】 本方取薤白、瓜蒌、半夏、甘松、桂枝辛温通阳，化痰宣痹；厚朴、枳壳、檀香理气行滞，以畅胸廓；丹参、延胡索、旋覆花活血化瘀，通络止痛。方中薤白、瓜蒌量宜重，可用至30g。尤其薤白一味，辛而不燥，通阳散结，功效尤殊。

【加减】 心阳虚甚，背冷畏寒，手足欠温者，加附子、干姜、炙甘草以温阳强心；心气不足，气短乏力，胸闷隐痛，活动易发者，加党参、黄芪、黄精、茯苓以补益心气；心血亏虚，面色无华，心悸失眠者，加当归、熟地黄、阿胶、酸枣仁以滋补心血；心阴不足，心烦少寐，怔忡不安者，加生地黄、玄参、麦冬、五味子、首乌藤以滋养心阴；气阴两虚，心悸气短，胸痛隐隐者，加生脉散以益气养阴；兼气滞于胸，胸闷而痛，嗳气腹胀者，加郁金、炒莱菔子以疏肝理气；兼痰饮上泛，咳唾痰涎，口黏纳呆者，加茯苓、陈皮、枇杷叶、海蛤壳以蠲痰化饮；兼瘀血阻痹，胸痛如刺，甚或彻背者，加毛冬青、当归、川芎、赤芍、红花、桃仁以活血化瘀；兼寒凝血脉，胸痛剧烈，唇甲黯紫者，加大附子、桂枝用量以逐寒通痹，或冲服良荜散（高良姜、荜茇、延胡索、酸枣仁、丹参、炙甘草各30g，冰片3g，研细末，每服3g，3/d）；血压高者，加赭石、钩藤、牛膝以平肝潜阳，属气虚甚者之原发性高血压，还可加黄芪60g；血脂高者，加决明子、山楂、何首乌、红鸡冠花以软脉降脂；心绞痛发作频繁，舌质紫黯或有瘀斑者，加血竭、琥珀、丹参、冰片，共研细末冲服，以抗凝消瘀，防止血栓；如猝然心痛，痛急难缓者，多属冠状动脉痉挛所致，加龟甲、鳖甲、白芍、地龙、全蝎以息风解痉，通络止痛。

【验案】 李某，男，55岁。1998年5月3日初诊。反复心前区疼痛1年余，近半年来胸闷气短，心前区疼痛，呈压榨性，于夜间或晨起多发，每次含服硝酸甘油0.6mg即能缓解。伴神疲乏力，四肢欠温，舌质黯红苔薄白，脉沉细。既往有原发性高血压病史5年，常用异山梨酯、硝苯地平、阿司匹林等药。现血压150/90mmHg，动态心电图显示：心绞痛发作时V3～V5导联ST段下移0.1mV。西医诊断：原发性高血压Ⅱ期、冠心病心绞痛。中医辨证：胸痹心痛。系胸阳不展，心脉痹阻所致，治当通阳宣痹，旋转气机。俾大气一布，阴霾自散，痹结开通，心痛自止。处方：薤白30g，全瓜蒌20g，半夏10g，桂枝15g，甘松12g，旋覆花10g，檀香10g，厚朴12g，枳壳12g，延胡索15g，丹参30g，黄芪30g。5剂，水煎服。二诊（5月9日）：夜间心绞痛发作消失，四肢转温，但晨起仍有发作，舌质黯，脉沉弦。原方去桂枝、甘松，加川芎、郁金各10g，再进5剂，患者心痛未作。继续治疗1个月余，心绞痛完全缓解。随访半年，未再发作。

【体会】 冠心病心绞痛之基本病机为本虚标实。本虚者，胸阳不振，失于温煦，致运血无力，心脉痹阻；标实者，气滞痰阻，寒凝血瘀，致胸阳不宣，心脉挛急。前者类似西医冠状动脉硬化性心脏病，后者与冠状动脉痉挛疼痛相似。但总的病理机制关键在于胸阳不振，机枢痹结。张老认为，胸为阳位，是为清旷之地，设若离照不足，阳气不展，不但万物不长，且阴霾亦易乘其阳位，蔽集清空。致机枢痹结，络脉不通，而发心痛之疾。正如喻嘉言所云：“胸中阳气如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。”近代医家任应秋也说：“由于心的功能首先是主阳气，其次是血脉。因而发生病变，亦首先是阳气方面的亏虚，其次才是血脉方面有所损害。”因此，胸阳不展，机枢痹结，是引起冠心病心绞痛的主要病理基础和关键。

针对上述病机，张老确立了通阳宣痹，旋转胸中大气的基本治法。盖通阳宣痹，可使瘀阻、硬化之心脉得以畅通；旋转大气，可使积于胸中之阴逆诸邪散去。“大气一转，其气乃散”（《医门法律》）。心脉得荣，血络畅通；绌急得解，挛痛可止，则冠心病之痛自可缓解。此不治痛而痛自止，不化瘀而脉自通，决非简单的活血化瘀法可比。然而，在运用本法同时，还要根据疾病发展变化，针对出现的多种兼夹之症，随症加减，灵活变通，不可执一方而通治之。

方源：《张鹳一医案医话集》

愈梗通瘀汤（陈可冀方）

【组成】 生晒人参10～15g，生黄芪15g，丹参15g，全当归10g，延胡索10g，川芎10g，广藿香12～18g，佩兰10～15g，陈皮10g，半夏10g，生大黄6～10g。

【主治】 益气活血、清瘀抗栓、利湿化浊。用于心肌梗死急性期及恢复期患者，能够促进梗死组织愈合，保证心功能，改善生存质量，延长寿命。

【方解】 方中人参、黄芪并用，具扶正益气生肌之功。因为心肌梗死发病时，心之气血骤然受阻，须立即运用益气行气、活血通瘀、抗栓生肌之品；当归、丹参并用，具调气养血之力，使气血各有所归，即所谓“归所当归”者；延胡索、川芎并用，进一步增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之效。藿香、佩兰、陈皮、半夏、大黄合用，是该方标本并治、通补兼施的体现，藿香辛微温无毒，芳香辟秽，化湿祛浊，且具醒脾和胃之功；佩兰苦辛温无毒，有化湿祛浊而定痛之效；配以陈皮理气和中，治疗浊阻尤好；至于方中半夏之用，取其降逆止呕之力，方中大黄之用，既可以通瘀化浊阻又可推陈出新，即取其“祛瘀生新”之效。纵观全方，选药精当，配伍合理，诸药合用，共奏扶正益气生肌、行气活血定痛、化瘀抗栓通脉、化浊祛湿、通腑降逆之功。

方中人参以用生晒参或红参为好，津液亏损者可用西洋参。薛立斋云人参为“气中血药”，帅气之力既强，血之运行当可改善。党参虽也用，但他个人经验以为党参平补且作用和缓，似不能与生晒参等温补益气之效同日而语。张洁古称黄芪乃“疮家圣药”，《名医别录》亦谓可“逐五脏间恶血”，确具补气生肌之功。当归的有效成分之一阿魏酸钠更有改善红细胞变形性能力及清除超氧自由基的功能。徐灵胎《本经百种录》称当归为“补营之圣药”，根据“损其心者调其营卫”的理论，血虚当补，血滞当通。丹参补血之力虽逊于当归，但通瘀之力强于当归，丹参宜于偏热，当归宜于偏寒，两相配伍，可得通治。延胡索为行气止痛之要药，《雷公炮炙论》有“心痛欲死，速觅玄胡”之说，李时珍也有“妙不可言”之喻。现代药理研究亦证实川芎抗血小板聚集功能尤好，玄胡得此，效用更彰。心肌梗死时由于气血骤阻，气机不畅，升降失司，脾失健运，湿浊上泛，阻遏胸阳，故而可见苔腻脉滑，纳呆呕恶，大便干结之症。痰湿浊阻不除，胸阳之气难以恢复，特别强调冠心病心绞痛及心肌梗死患者的舌象观察。大多数患者，舌质黯，苔厚腻，甚至出现黑燥苔。藿香、佩兰合用，有醒脾和胃、辟秽利湿之效，四时均可用，《局方》论中，就提出了可治“四时不正之气”。陈皮、半夏理气和中，降逆止呕，治疗浊阻尤好，《本草纲目》对陈皮本有可治“途中心痛”之语，张仲景亦早有“呕加半夏”之训。大黄之用，实为妙笔，功在祛瘀生新。

【加减】 低血压状态甚而休克阳脱者，可同时服用生脉四逆汤加肉桂；舌红口干五心烦热者，可加石斛30g，玄参15g，麦冬12g，沙参10g，生地黄10g；汗出较多者可加山茱萸12g，五味子10g，黄芪加至30g；七情不畅、胸闷胁胀者，可以四逆散、柴胡疏肝散进退应用；心痛剧时，可噙服苏合香丸，或于方中加细辛3g～6g，三七粉3g冲服；大便不畅或干结者，可加桃仁10g，火麻仁10g；已通畅者，可改用番泻叶10g泡当茶饮；舌黯瘀血重者，可加莪术10g，水蛭12g，赤芍12g；脉结代者，可与复脉汤或保元汤进退；心功能不全者，可温阳利水，加北五加皮3～6g；卧不安者，可加酸枣仁30g，首乌藤30g。

【验案】 张某，男性，65岁，职员。初诊：1997年11月16日。主诉因自觉心悸胸闷，活动后更为明显，偶有心前区疼痛而就诊。患者7月突发前间壁心肌梗死。目前服用辛伐他汀、肠溶阿司匹林、阿替洛尔等药。刻下心电图示：ST段Ⅱ、Ⅲ、V5压低，R波V1大于V2、V3，T波V1~V5倒置，V6低平。患者口干、口苦，自觉口中燥热、腹胀，大便偏干，舌质紫黯，舌苔黑燥厚腻，脉弦滑。心律齐，双肺呼吸音清，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。中医诊断：胸痹（痰浊血瘀型）；西医诊断：急性前间壁心肌梗死恢复期。治则：宽胸理气活血，清热利湿化痰。处方：广藿香12g，佩兰10g，石菖蒲10g，炒薏苡仁15g，草豆蔻10g，川大黄6g，全瓜蒌20g，薤白20g，半夏10g，川黄连10g，枳壳10g，大腹皮10g，甘草10g，延胡索10g，川芎10g，丹参15g。水煎服，每日1剂，共服6剂。二诊：1997年11月25日，服上方6剂后，大便2/d，溏薄，有时有肠鸣，腹胀较前减轻，未有心绞痛发作。心悸、胸闷症状亦自觉减轻。舌质黯，苔黄略腻，舌中心仍有黑燥厚苔（较前减少3/5），脉沉滑。心率74/min，律齐，双肺清。心电图ST段Ⅱ、Ⅲ、V5压低较前改善，R波V2、V3振幅稍增。处方：广藿香20g，佩兰10g，石菖蒲10g，炒薏苡仁20g，草豆蔻10g，川大黄6g，全瓜蒌30g，薤白20g，半夏10g，黄芩10g，枳壳10g，大腹皮10g，甘草10g，生黄芪10g，川芎10g，丹参15g，水煎服，日1剂，共服6剂。三诊：1997年12月3日服上方后症减，无心绞痛发作。腹胀明显减轻，大便通畅，偶有便溏，舌质黯，苔近正常，脉沉滑。心率74/min，律齐。双肺清，心电图检查同二诊时。处方：全瓜蒌15g，薤白15g，半夏10g，枳壳10g，黄芩10g，藿香15g，佩兰叶10g，石菖蒲10g，厚朴10g，川大黄6g，玫瑰花10g，桃仁10g，红花10g，丹参15g，川芎10g，生黄芪15g，水煎服，日1剂，服6～12剂。中医认为，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，且湿性重浊、黏滞，祛浊利湿要一鼓作气，既要祛内湿，亦要除表湿，以使无留存之地，以利恢复气机，助复阳气。从这个病例可看出，陈可冀教授治疗心肌梗死遣方用药均是在愈梗通瘀汤基础上据证变通。本病例以祛浊利湿、活血化瘀为治疗大法，痰湿去则阳郁得解，胸阳自振，故临床疗效甚佳。[马晓昌.陈可冀教授治疗冠心病临床经验介绍——祛浊利湿与活血化瘀并重.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（5）：441]

益心汤（卢尚岭方）

【组成】 人参9～12g，麦冬30～60g，五味子6～12g，当归9～30g，石菖蒲9～15g，知母20～30g。

【主治】 主治冠心病，病机为元气虚衰、虚火内生、心脉痹阻者。症见胸痛胸闷，心悸气短，憋气懒言，神倦乏力，常易汗出，心烦失眠，面色潮红，烦劳则甚。

【方解】 方中人参、麦冬、五味子为生脉散，载于金·李杲《内外伤辨惑论》，原书谓：“脉者，元气也。人参之甘，补元气，泻火热。麦冬之苦寒，补水源，而清燥金。五味子之酸以泻火。”为治疗热伤元气、汗出不止、脉虚数之主方。卢师根据多年经验，改变了原方用量之比，重用麦冬，甘寒补心肺胃之阴而清热润燥，善补心气而不燥，清心火而除烦热，生胃津而润肠燥，并可利水，故心气虚衰，或气虚血瘀化水，大便秘结，不论舌脉如何，必重用之以益气复脉，化瘀利水，润肠通便。人参甘温能大补元气，强心复脉，然其性偏燥，用之不当可致虚火亢盛，而见心烦面赤，故用量偏轻，须配麦冬。五味子益气生津，其性酸敛，以防心气耗散。补气勿忘调血，元气虚衰易致血瘀，配当归既能补血，又能活血通脉，并可润肠通便，本药具有较好的抗心律失常作用。气虚津不化而成湿，石菖蒲辛温芳香，能醒脾化浊，善开心窍，《本草纲目》谓之能治“心痛卒死”。元气亏虚可致虚火内生，使心不主令，伍以知母清心降火，活血通脉，养阴除烦。诸药合用，具有大补元气，养阴除烦，活血通脉，利水通便的作用。

【加减】 心律失常之频发室性期前收缩加苦参15g，香橼皮12g，白头翁20g疏郁清热；心动过速加黄连15g，栀子15g清热宁心；失眠多梦，烦躁不安加生地黄30～60g（先煎），百合30g清心养阴安神；心力衰竭，尿少憋喘者加葶苈子30～60g，桂枝6～10g，王不留行9～12g，车前子15g化气行水；气阳俱虚，症见虚汗频频，四肢不温，舌淡脉微，血压降低加炮附子12～15g，炙甘草9g回阳救逆；心痛甚者，加降香10g，郁金15g祛瘀通络。

【验案】 男，56岁，1996年5月29日初珍。阵发性胸痛、胸闷、憋气7年。患者7年前因阵发性胸骨后疼痛诊为冠心病心绞痛，3年前曾发生急性前间壁、下壁心肌梗死，近半年心绞痛频繁发作，每日1或2次，每次约10min，晨起活动或情绪激动时诱发，服硝酸甘油及异山梨酯有效。发作时胸痛彻背，胸闷憋气，汗出气短，平素心悸神疲，体倦乏力，烦躁不安，失眠多梦，舌淡苔薄黄，脉虚。EKG：Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，V1～V 3T波倒置，ST段下移0.5mV。辨证：元气亏虚，心脉痹阻，虚火内扰。治以大补元气，通脉降火，方用益心汤加味：人参10g，麦冬60g，五味子10g，石菖蒲15g，知母20g，当归15g，百合60g，郁金15g，降香10g。水煎服，每日1剂。连服12剂后，心绞痛发作明显减少，数日偶发1次，胸痛、胸闷明显减轻，体力增强，心悸、失眠、烦躁等症基本消失。EKG：V1～V3ST段恢复至等电位线，V3T波正常，V1～V2T波倒置。改服益心口服液20ml，3/d。

升解通瘀汤（史载祥方）

【组成】 黄芪15g，知母10g，桔梗5g，升麻5g，柴胡5g，党参12g，山茱萸15g，三棱10g，益母草15g，每日1剂，水煎取200ml，每次100ml，分早晚2次服。

【主治】 升陷解毒、活血利水。主治难治性心绞痛。大气下陷、血瘀络阻，症见胸闷胸痛、气短乏力、或兼下肢水肿，舌淡黯质嫩或舌紫，脉沉弱、左寸尤甚。

【方解】 黄芪既善补气又善升气，且为“疮家圣药”能扶正托毒，为主药；张锡纯言：“大气者以元气为根本，以水谷之气为原料，以胸中之地为宅窟，”故以党参健脾补后天大气之本，山茱萸补肾充先天大气之源，共为臣药；升麻、柴胡、知母、桔梗4味既能升举清阳，又能理气解毒，且防补益药物之温燥，三棱、益母草2药通脉化瘀利水，以上6药共为佐使。

【加减】 瘀血重可加莪术12g；血压升高、失眠可加生龙骨、生牡蛎各30g，适当减少柴胡用量；气阴两虚加西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，五加皮2g；痰湿偏盛加半夏10g，全瓜蒌30g，薤白20g。

【验案】 徐某，男，75岁。患冠心病心绞痛14年，2003年7月23日在某医院冠脉造影见：左前降支（LAD）全程可见斑块，左回旋支（LCX）狭窄80%～95%，右冠脉（RCA）狭窄50%～90%，行右冠脉PTCA加STENT，回旋支远端钝圆支PTCA术。术后仍有心绞痛。2004年7月26日在某医院行冠脉旁路移植术（AO-SV-OM3、AO-SV-OM4），现术后3个月，心绞痛复发1个月。患糖尿病14年，常规服用格列齐特、阿卡波糖。目前心绞痛每日发作2或3次，乏力，大便畅，舌嫩红、苔白润，左寸脉弱。中医诊断：胸痹（气虚血瘀），治疗：常规西药治疗基础上以升解通瘀汤加味。2004年11月11日：升解通瘀汤加西洋参10g，五味子10g，麦冬10g，莪术10g，赤芍30g，全瓜蒌30g，薤白10g，枳实10g，半夏10g，7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服。11月18日复诊：药后胸痛未发，偶发胸闷，面色明润。上方去枳实，加茯苓15g，薏苡仁30g，14剂，水煎服，每日1剂分早晚2次服。12月2日：胸痛，胸闷21d未发，继用上方随症加减，连续服用。至2005年11月随访，胸痛、胸闷一直没有复发，乏力基本消失，精神佳。

（四）中药优选经验

1.经验用药

朱良春经验

朱老临床应用虫类药物为主治疗胸痹心痛，有着显著疗效。

《本草经疏》说：“水蛭，味咸苦气平，有大毒，其用与虻虫相似，故仲景方中往往与之并施。咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，故善治瘀血。”故见气滞血瘀，经脉挛急，血运不畅而致之心绞痛，甚则心肌梗死，而舌与口唇有明显瘀斑时，朱老在一般活血化瘀、理气通阳之剂中，常常加用化瘀解凝之水蛭1g，每获佳效。按：水蛭宜研粉吞服，不宜煎煮，因新鲜水蛭唾液腺中含水蛭素，过热或酸性环境下易变质。

朱老在治疗冠心病心绞痛表现为气滞血瘀时，常使用活血化瘀法，鉴于五灵脂良好的活血化瘀功效，常常配合蒲黄成失笑散予以活血化瘀。

朱老从六神丸的配方（牛黄、麝香、蟾酥、雄黄、冰片、珍珠）中悟出，此方对冠心病心绞痛当有不俗之作用。盖麝香、牛黄、蟾酥，皆具芳香走窜之功。结合现代药理发现，六神丸具有强心、调节冠状动脉、升高血压、兴奋呼吸中枢及抑制血管通透性等多种复合作用。朱老用此在临床上治疗胸痹（心痛），果然屡获良效，且取效甚捷。

朱老见胸闷短气、精神抑郁、多寐健忘、舌质淡、苔白腻、脉弦滑等症时，恒用人参、酸枣仁合甘麦大枣汤以补其心气；温胆汤加远志、石菖蒲以化痰开窍。此契合冠心病本虚标实之病机，故屡奏效。朱老近年来对冠心病见心律失常、心悸怔忡、夹有痰浊、苔白腻者，恒以石菖蒲、炙远志各3g，泡汤送服刺五加片，每次4片，3/d，颇收佳效。盖取石菖蒲、远志宁心化痰，调畅心气；刺五加增强机体抵抗力，调节心脏功能，三者合用，相得益彰，宜其效著也。

“萱草忘忧，合欢蠲忿”。合欢皮，性味平甘，功擅宁心悦志，解郁安神。《神农本草经》谓能“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。盖心为君主之官，心安则五脏自趋安和。太子参，其用介于党参之补、沙参之润之间，其性不温不凉，不壅不滑，确系补气生津之妙品。二味相伍，治疗心气不足、肝郁不达的情志病，确有调肝解郁、两和气阴之功，而无“四逆”“四七”辛香升散、耗气劫阴之弊，疏补两济，平正中庸，实有相须相使、相辅相成之妙。在治疗心脏疾患时，朱老指出：须注重心肝同治，特别是气机郁结、气阴两耗的冠心病、心肌炎、心律失常等病症，心肝同治尤多，用药首选太子参、合欢皮，随症施方，每每应手取效。用此二味，意在益气和阴、舒畅心脉，令心气旷达，木气疏和，则胸痹心痛即可蠲除。

桑寄生有补益肝肾作用，加之《本经逢原》有桑寄生“通调血脉”的说法，而现代药理显示桑寄生含黄酮类物质，有扩张冠状动脉血管，提高冠脉血流量的作用，因此朱老认为桑寄生当是治疗冠心病的重要药物，且新旧学理，甚相吻合，故对冠心病心绞痛、心肌梗死，亦常以桑寄生为主要药物，常配合葛根、丹参、川芎、桃仁、红花、郁金、全瓜蒌、赤芍、玉竹、麦冬、山楂、徐长卿、黄芪等使用，对心绞痛、心律失常均有较好疗效。[陈建明，周玲凤.朱良春冠心病证治经验.中医研究，2007，20（11）：44]

朱锡祺经验

朱老认为，人之有生，贵在气血流通。当心脏发生各种障碍或病变时，治之以畅通气血常显效。行气活血药不下几十味，朱老以丹参、益母草、赤芍、川芎为首选之药。因为4药不但活血化瘀，散结止痛的功效确凿可靠，而且药性平和，较少流弊。丹参以散结行瘀见长；赤芍、川芎以活血止痛为优；益母草一味行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，又能散风、降压、利水，故各种心脏病均可应用，惟剂量需至30g，少则效果不显。

朱老治冠心病常以上述4药为基础。凡心阳不振、痰浊壅塞者，每仿仲景治胸痹法，加入桂枝、瓜蒌、薤白、半夏等药；阳虚甚而心动过缓者，再合附子同用。伴发高血压者，喜加夏枯草、生小蓟、生槐花三味，经验用量各12g，降压效果良好。血脂高者，配首乌、黑料豆同用。历代延寿丹之类，常选首乌为君，说明其有抗衰老作用，而所用首乌，每与黑豆隔层铺垫，反复蒸制，可见两药合用，又有相须之性。对兼有心律失常者，常用4药合炙甘草汤或生脉散加减。心律失常而脉偏数者，再加苦参、茵陈；偏缓者，酌加补骨脂、茶树根。心绞痛发作频繁属寒邪凝滞，加用制川乌、制草乌、细辛等药，常常应手而效；属瘀血阻滞，又每合失笑散、王不留行等同用，以加强活血化瘀的力量。另云南白药中之红丸，俗称保险子，镇痛力颇佳，惟性烈猛，只宜痛时暂用，2/d，每次不超过2粒。

朱老治心脏病善用桂枝。当心阳不展，浊阴弥漫，胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，犹似离照当空，阴霾自散。历来多以舌红及血证为用桂枝之禁忌，但朱老却有独到之见，认为：舌红只要舌是上有津，具桂枝适应证者，照样可用。至于血证禁用桂枝，亦非一概而论。如“风湿性心脏病”肺郁血而致咳血者，用桂枝非但无害且有益。朱老说：“是症心功能障碍是本，肺郁血是标，咳血乃标中之标，故用桂枝改善循环障碍，能减轻郁血而起到止血作用。”当然，血热妄行之血证则禁用，否则真有“桂枝下咽，阳盛立毙”之虑。

朱老治“风湿性心脏病”，除选用上述4味，每加桂枝同用，并恒以桂枝、赤芍相配，意在各展其长而又相得益彰。若伴见慢性心力衰竭，常选加茶树根、万年青根、葶苈子、泽泻、槟榔等药。茶树根、万年青根均有强心利尿作用，但万年青根在心率慢于60/min即不用，而茶树根则不论心率过速或过缓，都可应用。葶苈子、泽泻、槟榔，功能泄肺下气，利水消肿，对心力衰竭出现肺水肿征象常有改善作用。尤其葶苈子一味，作用颇佳，但过去多认为其药性峻烈，不可轻用，现证之临床，并非如此。肺与大肠相表里，用槟榔旨在破大肠气而助泻肺行水之功。心力衰竭患者常因血流受阻，肝脏郁血，引起心源性肝大或肝硬化，对此朱老每在活血化瘀、益气强心的基础上，加配三棱、莪术消癥散积。关于两药性能，朱老推崇张锡纯之说，认为用治瘀血癥瘕，“性非猛烈而建功甚速”。虽然此类患者多病程历久，形体羸瘦，但只要配伍恰当，用之并无流弊。盖“瘀血有所留藏，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本”。张景岳之论，可资印证。

心脏病患者，常常是“本虚标实”。“标实”可有气滞、血瘀、痰浊种种，而“本虚”则以气虚为多。朱老补气喜用黄芪，谓其作用过于党参，而且善补胸中大气，大气壮旺，则气滞者行，血瘀者通，痰浊者化，此即“大气一转，其结乃散”之谓。然今药店配方之黄芪，枝细力薄，用量常须至15～30g，其功始显。

朱老治心脏病，对体质偏阴虚者，常以生脉散为基础方。其中人参一味，一般用党参代，病重用移山参，抢救用野山参，阴虚明显者用太子参、皮尾参或西洋参。治疗心动过速或伴房颤者，即以本方合甘麦大枣汤加丹参、生龙牡、百合、磁石同用，疗效较佳。治疗病毒性心肌炎心律失常，常以太子参和丹参替代生脉散中的人参，又配生地黄、炙甘草、桂枝等，取炙甘草汤义，并选加大青叶、紫花地丁、苦参、茶树根等药。现岳阳医院据此制成糖浆，定名为“整脉饮”，治疗心肌炎及其后遗症的心律失常，疗效堪称满意。心肌炎患者，偏阴虚多见，切忌补气太过，气有余，便是火。朱老从临床总结出这样的经验：心肌炎患者，凡原发病灶清除不彻底，常酿成后遗症，而心肌炎后遗症患者，一旦咽部重复感染，亦每使期前收缩增多。选配清热解毒药，旨在扫除原发病灶，以利心肌功能的恢复。朱老常说，治疗心脏病，不能光着眼于心，而要注意与其他各脏的关联，对于心脏病兼夹症的治疗，不能轻视。特别是肺和心，分主气血，同居上焦，关系尤为密切。如“风湿性心脏病”“肺源性心脏病”患者，在肺部反复感染时，治肺常要先于治心，否则每易引起心力衰竭；并发心力衰竭而不消除肺部感染，则心力衰竭亦难以控制和纠正。朱老治疗心脏病伴发肺部感染的患者，常于治心方药基础上，加用鱼腥草、山海螺、金荞麦。三药合用，有广谱抗菌作用，药力较强。对长期使用抗生素已产生耐药性者，尤为适宜。[陶御风.著名老中医朱锡祺治疗心脏病的用药经验.上海中医药杂志，1983（5）：5]

徐云生经验

（1）不要首选活血化瘀药：冠心病在初期阶段主要不是瘀血表现，大多是痰湿或痰热阻滞气机的症状。在冠心病的发展过程中会出现瘀血的表现，尤其是在疾病的中晚期，那是由于胸中阳气不振、鼓动无力或痰湿阻滞气机所致，胸阳不振是痰湿阻滞之因，痰湿阻滞又是气滞血瘀之因，根据审症求因、审因论治的原则，治疗的不是瘀血，而是胸阳不振、痰湿阻滞。这就是为什么《金匮要略》胸痹篇中没有用活血化瘀药的道理所在。当然，冠心病发展到一定的阶段，以瘀血阻滞为主，本着急则治其标的原则，可以采用活血化瘀的方法，如患者出现胸痛、面色紫黯、舌瘀斑等，此时，既要治疗气虚痰阻导致的瘀血，也要治疗引起瘀血的气虚痰湿。所以治疗冠心病不能首选活血化瘀，而是以宽胸理气、通阳化痰为主，根据具体情况，可配合散寒祛湿、化瘀利水等。早用活血化瘀药易导致病邪从气分进入血分，有引邪深入的弊端，久用活血化瘀药还可耗气，致使患者更加气短，不可不慎。

（2）不要久服芳香开窍药：治疗冠心病的中成药大多是活血化瘀药，或芳香开窍药，或两者合用。用于治疗冠心病的芳香开窍药有麝香、冰片、肉桂、石菖蒲、檀香、沉香、木香等。中医理论认为，芳香药物具有开窍、走窜的特性，所以能开闭理气。在胸痹急性发作时多为痰湿闭阻心窍，此时可以暂用芳香开窍药，但中病即止，不能久服。因为胸痹是由于胸阳不振、痰湿闭阻所致，痰湿为阴邪，非振奋阳气不足以化，非调理气机不足以通，单用芳香开窍，症状可暂时得到缓解，但只要阳气不振、痰湿不化的病变没有解决，停药后疾病容易反复，而且久服芳香药物，也有耗气伤津的副作用，胸痹本身就有阳气虚，进芳香药物更耗其气，对患者极为不利，临床应思之慎之，切不可孟浪投药。[徐云生.中药治疗冠心病应“二要”“二不要”.四川中医，2005，23（3）：14]

谭克陶经验

胸痹忌胶。退休女教师杨某，住长沙市北区，患鼻咽癌经化疗后，癌细胞已被抑制，病情稳定，因四肢皮下出血甚多，求治于余。症见面色白无华，精神疲惫，四肢紫癜密布，舌燥色绛，口渴引饮，食欲睡眠尚可，大小便正常，脉象细弱结代。仿犀角地黄汤加藕节、白茅根等味，以水牛角代犀角，用量重至30g，服7剂后紫癜显著减少。复诊时考虑其体虚贫血，守原方加驴胶10g，再进7剂。不料服完1剂后，患者觉胸闷不适，自谓阿胶气腥难闻，乃令去之，果见胸闷解除，尽剂而紫癜全消。后询其故，原来患者素有冠心病，因现无自觉症状而临诊时未予陈述。窃思阿胶其性凝滞，可增高血液浓度，影响血液运行，出现胸闷等现象，当与胸痹症不宜耳。回忆20多年前，吾父素患胸痹症，曾在处方中用过阿胶，服后亦感胸闷气短加剧，始悟其然也。[谭克陶.诊余随笔.湖南中医杂志，1999，15（6）：60]

2.辨病选药 扩张冠状动脉药理作用的中药主要有以下几类。

活血化瘀类药 如三七、延胡索、丹参、红花、川芎、虎杖、益母草、郁金、蒲黄、降香、苏木、山楂等。

补益药类 如淫羊藿、冬虫夏草、何首乌、白芍、龙眼肉、麦冬、玉竹、女贞子、黄芪、黄精、补骨脂、菟丝子、益智、仙茅、当归、灵芝等。

温里、祛风湿药类 如肉桂、徐长卿、桑寄生等。

理气药类 如陈皮、枳实、薤白等。

利水渗湿药类 如泽泻、金钱草、茵陈等。

止咳平喘药类 如前胡、桔梗、瓜蒌等。

解表药类 如菊花、葛根、细辛等。

清热药类 如黄连、金银花、牡丹皮、赤芍、苦参、野菊花等。

开窍药类 如苏合香、石菖蒲等。其他如血竭、天麻、芫花、罂粟壳等。（《临床中药经纬论》）

（五）常用中成药

生脉注射液

【药物组成】 红参，麦冬，五味子。

【功能作用】 益气养阴，止渴固脱，敛汗生脉。用于气虚津亏、气阴两伤之心绞痛，头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。主要用于心绞痛、失血性休克、感染性休克、心律失常、心肌炎、低血压等病证。

临床和实验研究表明，生脉注射液治疗冠心病的药效机制主要是：①增加冠状动脉血流量和心肌营养血流量，改善心肌缺血，调整心肌代谢，降低心肌耗氧量和耗能量，提高耐缺氧能力，促进损伤心肌DNA的合成，加速其修复，调节血压，抑制心肌细胞膜ATP酶活性，增强心肌收缩力，提高心排血量，改善左心功能而具强心作用。②降低血液黏度和血小板聚集，减少纤维蛋白原，促进纤溶过程，抑制血栓形成，改善血液流变学，改善微循环，迅速而全面地改善血流动力学参数，而具抗失血性休克作用。③降低血浆PGE水平，维持血管平滑肌张力和降低炎症反应，激活吞噬功能，抑制IgE介导的体液免疫而显著提高机体的细胞免疫功能，提高机体活力和肝脏能量代谢。

【用法用量】 肌内注射：每次2～4ml，1/d或2/d。静脉滴注：每次20～60ml，用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，或遵医嘱。每支装10ml。

【注意事项】 对本品过敏者禁用。孕妇及过敏体质者慎用。偶有患者用药后有潮热感，可以耐受，一般不需要特殊处理。本品大剂量高浓度对心脏表现先抑制后兴奋作用。故用药宜慢，并适量稀释。因含皂苷及挥发油，最好不与其他药合用。

参麦注射液

【药物组成】 红参、麦冬。

【功能作用】 益气固脱，养阴生津，生脉。可用于气阴两虚型之冠心病心绞痛﹑心肌梗死，病毒性心肌炎，肺源性心脏病，心力衰竭、各种休克等。能强心升压，改善冠脉流量，增加机体耐缺氧能力，减少心肌耗氧量，并有保护、修复心肌细胞及一定的抗心律失常作用。能提高肿瘤患者的免疫功能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。

【用法用量】 肌内注射，每次2～4ml，1/d。静脉滴注，每次10～60ml（用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后应用）。或遵医嘱。

治疗心血管疾病，用本品10～40ml加入5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中，静脉滴注，1/d，10～15d为1个疗程。

治疗休克，用本品20ml加入50%葡萄糖注射液50ml中，静脉注射，然后用本品40ml加入5%～10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注维持。

治疗癌症患者，用本品40～60ml加入5%～10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，1/d，10～15d为1个疗程。

参麦注射液（100ml）：每瓶装100ml（相当于红参、麦冬各10g）；参麦注射液（50ml）：每瓶装50ml（相当于红参、麦冬各5g）；参麦注射液（20ml）：每瓶装20ml（相当于红参、麦冬各2g）；参麦注射液（10ml）：每瓶装10ml（相当于红参、麦冬各1g）。

【注意事项】 阴盛阳衰者不宜用。该药用量过大或应用不当，可引起心动过速，晕厥等症。偶见过敏反应。对本类药物有过敏史患者禁用。静脉滴注（1个疗程）15d，偶有患者谷丙转氨酶升高。少数患者有口干、口渴、舌燥。本品有过敏反应或严重不良反应病史者禁用。

黄芪注射液

【药物组成】 黄芪。

【功能作用】 研究表明使用黄芪注射液后，对心脏有正性肌力作用，增强心肌收缩力，增加冠状血管血流量，保护心肌细胞，改善心血管功能。益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿。用于心气虚损、血脉瘀阻之病毒性心肌炎、心功能不全及脾虚湿困之肝炎。

【用法用量】 肌内注射，每次2～4ml，1/d或2/d。静脉滴注，每次10～20ml（宜用5%～10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用），1/d，或遵医嘱。每支装10ml（相当于原药材20g）。

【注意事项】 偶见过敏反应。对本类药物有过敏史患者禁用。

葛根素注射液

【药物组成】 葛根素。

【功能作用】 葛根对正常和高血压的动物有一定的降压作用。葛根总黄酮和葛根素有明显的扩张冠状动脉作用，可使正常和痉挛状态的冠状动脉扩张，于静脉注射30mg/kg后，冠脉血流量可增加40%，血管阻力降低29%。葛根素还可抑制凝血酶诱导的血小板中5-HT释放。

可用于辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、视网膜动静脉阻塞、突发性耳聋及缺血性脑血管病、小儿病毒性心肌炎、糖尿病等。

【用法用量】 静脉滴注：每次200～400mg，加入葡萄糖液500ml中滴注，1/d，10～20d为1个疗程，可连续使用2～3个疗程。每支2ml（50mg）。

【注意事项】 少数患者在用药开始时出现暂时性腹胀、恶心等反应，继续用药可自行消失。极少数患者用药后有皮疹、发热等过敏现象，立即停药或对症治疗后，可恢复正常。偶见急性血管内溶血：寒战、发热、黄疸、腰痛、尿色加深等。严重肝、肾损害、心力衰竭及其他严重器质性疾病患者禁用。有出血倾向者慎用。对本药过敏或过敏体质者禁用。血容量不足者应在短期内补足血容量后使用本品。合并糖尿病患者，应用氯化钠稀释本品后静脉滴注。使用本品者应定期监测胆红素、网织红细胞、血红蛋白及尿常规。出现寒战、发热、黄疸、腰痛、尿色加深等症状者，须立即停药，及时治疗。

丹参注射液

【药物组成】 丹参。

【功能作用】 活血化瘀，通脉养心。用于冠心病、心绞痛。

【用法用量】 肌内注射，每次2～4ml，1/d或2/d；静脉注射，每次4ml（用50%葡萄糖注射液20ml稀释后使用），1/d或2/d；静脉滴注，每次10～20ml（用5%葡萄糖注射液100～500ml稀释后使用），1/d。或遵医嘱。每支装2ml。

【注意事项】 偶见过敏反应。对本类药物有过敏或严重不良反应病史患者禁用。

盐酸川芎嗪注射液

【药物组成】 盐酸川芎嗪。

【功能作用】 有抗血小板聚集、扩张小动脉、改善微循环活血化瘀作用，并对已聚集的血小板有解聚作用。用于闭塞性脑血管疾病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病、脉管炎等。

【用法用量】 缺血性脑血管病急性期及其他缺血性血管疾病，一般用静脉点滴。以本品注射液40～80mg（1～2支），稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500ml中静脉滴注。速度不宜过快，1/d，10d为1个疗程，一般使用1～2个疗程。缺血性脑血管疾病恢复期及后遗症一般穴位注射。每次选3或4个穴位，每穴注射10～20mg（1/4～1/2支），隔日1次，15次为1个疗程，一般使用1～2个疗程，在给药间隔日可配合头皮针治疗。每支2ml（40mg）。

【注意事项】 本品酸性较强，穴位注射刺激性较强。脑出血及有出血倾向的患者忌用。不适于肌内大量注射。静脉滴注速度不宜过快。儿童及老年患者用药应按儿童及老年剂量使用。不宜与碱性注射剂一起配伍。

灯盏花素葡萄糖注射液

【药物组成】 每瓶含灯盏花乙素20mg，葡萄糖12.5g。

【功能作用】 灯盏花素具有扩张脑血管的作用，能降低血管阻力，增加脑血流量，改善微循环，并有对抗血小板聚集作用。用于治疗缺血性脑血管疾病，如脑梗死、脑出血后遗症所致偏瘫；冠心病、心绞痛、心肌梗死及高黏血症等；和其他缺血性及伴有微循环障碍性疾病。

【用法用量】 静脉滴注，缓慢滴注，每次250～500ml，1/d。

【注意事项】 使用本品后，偶见全身发痒、胸闷、乏力、皮疹、心悸等现象。脑出血急性期或有出血倾向的患者禁用。

注射用血塞通（冻干）

【药物组成】 三七总皂苷。

【功能作用】 活血祛瘀，通脉活络。可扩张血管，改善血液循环。用于各种血管性和出血性疾病、脑血管病及其后遗症、视网膜中央静脉与动脉阻塞、视网膜血管炎、糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性，眼内出血及其他眼底病。

【用法用量】 临用前加专用溶剂使其溶解；静脉滴注，1/d，每次200～400mg，以5%～10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后缓慢滴注；静脉注射，1/d，每次200mg，以25%～50%葡萄糖注射液40～60ml稀释后缓慢注射；糖尿病患者可用0.9%氯化钠代替葡萄糖注射液稀释后使用；15d为1个疗程，停药1～3d后可进行第2个疗程。每支装200mg；400mg。

【注意事项】 孕妇慎用；连续给药不得超过15d；头面部发红、潮红，轻微头胀痛是本品用药时常见反应；偶有轻微皮疹出现，尚可继续用药；若发现严重不良反应，应立即停药，并进行相应处理；禁用于脑出血急性期；禁用于既往对人参、三七过敏的患者；禁用于对酒精高度过敏的患者，用药期勿从事驾驶及高空作业等危险工作。

通心络胶囊

【药物组成】 人参、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕、赤芍、冰片等。

【功能作用】 益气活血、通络止痛。可改善急性心肌缺血、缩小心肌梗死范围。还可增加正常的冠脉血流量，降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白含量。并能够减轻局灶性脑缺血所致的脑组织损伤、减少脑梗死范围、改善神经损伤症状、增加脑血流量，降低全血黏度，明显抑制血小板聚集和血栓形成，延长凝血时间。用于冠心病心绞痛证属心气虚乏、血瘀络阻者。症见胸部憋闷，刺痛、绞痛、固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩或结代。亦用于气虚血瘀络阻型中风病，症见半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言语不利等症的治疗。

【用法用量】 口服，每次2～4粒，3/d。4周为1个疗程。对轻度、中度心绞痛患者可每次2粒，3/d；对较重度、重度患者以每次4粒，3/d为优，心绞痛等症状明显减轻或消失，心电图改善后，可改为每次2粒，3/d。

【注意事项】 个别患者用药后可出现胃部一过性不适，宜改为饭后服用。出血性疾病，孕妇及妇女月经期禁用。

丹 参 片

【药物组成】 丹参。

【功能作用】 活血化瘀，清心除烦。用于冠心病引起的心绞痛及心神不宁。

【用法用量】 口服，每次3或4片，3/d；或遵医嘱。糖衣片，基片0.44g。

【注意事项】 不宜与藜芦同用。

复方丹参滴丸

【药物组成】 丹参，三七，冰片。

【功能作用】 活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷、心绞痛、高血脂、高血黏度、脑动脉硬化等心脑血管疾病。改善心功能：扩张冠状血管，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，抗心肌梗死。改善血流变：抗血小板黏附、活化、聚集；降低血黏度；降血脂。改善微循环。有效的氧自由基清除作用。良好的钙通道阻滞药。具有膜稳定作用。用于冠心病、心绞痛等心血管疾病的预防和治疗。

【用法用量】 口服或舌下含服，每次10丸，3/d，4周为1个疗程或遵医嘱。素丸每丸25mg，薄膜衣丸每丸27mg。

速效救心丸

【药物组成】 川芎，冰片。

【功能作用】 行气活血，祛瘀止痛。用于气滞血瘀类冠心病心绞痛；增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛。

【用法用量】 含服：每次4～6粒（每粒重40mg），3/d。急性发作时1次10～15粒。

（六）经典医案

郭士魁医案

杨某，女，78岁。1979年2月12日初诊，因急性心肌梗死，在外院治疗5d后，请郭士魁大夫会诊治疗。现症见：精神萎弱，气短，胸闷，出汗，肢冷。检查：舌质黯红，苔黄腻，脉细数。辨证：真心痛（心阳亏虚，心脉阻滞，夹有脾胃积滞）。立法：益气活血，佐以和胃化滞。方药：党参15g，生黄芪12g，白术10g，当归15g，川芎10g，玉竹12g，广郁金15 g，五味子10g，柏子仁10g，莱菔子10g，神曲12g，炙甘草10g。

1979年2月19日二诊：进上方一般情况好转，已下地活动，仍有胸闷发憋，活动时感气短，心悸。舌质黯尖红，苔薄白，脉弦细，左寸脉弱。予以益气活血，理气复脉之剂。党参15g，生黄芪15g，丹参15g，当归12g，红花10g，玉竹15g，五味子10g，石菖蒲12g，木香6g。

1979年2月26日三诊：服药后精神好转，能在室内活动。畏寒，活动后气短、心慌均减轻，食欲有进步，睡眠好。舌质黯苔薄白，脉弦细。上方加淫羊藿10g，巴戟天10g。上方服用7剂，无明显胸闷、气短，活动较前增加，二便调，睡眠可，准备带药出院。

按：本例高龄真心痛，素体肾亏，心气不足。气为血帅，气虚则血瘀，血脉瘀阻，不通则痛而发为真心痛。自觉胸闷，气短，精神萎弱，畏冷，乏力，乃属阳虚，心气不足，血脉瘀阻；舌质黯为血瘀之证；舌苔黄腻为脾胃积滞运化失司之象。予以益气活血，佐和胃化滞之剂。党参、黄芪益气；丹参、川芎活血通脉；玉竹、柏子仁、五味子养心阴；白术、木香、莱菔子、神曲和胃化滞；郁金理气；当归补血汤养血荣心；淫羊藿、巴戟天补肾；炙甘草补中调和诸药。（《中国百年百名中医临床家丛书——郭士魁》）

黄文东医案

高某，女，43岁，工人。1975年5月3日初诊。近1个月来时常心悸胸闷胸痛，痛时牵及左肩背，两下肢发冷，甚则疼痛。有子宫肌瘤，每次月经量多，大便干结。舌苔薄，脉细弦。经某医院心电图提示心肌损害，做运动试验阳性，诊断为“冠心病”。辨证：胸阳不振，脉络痹阻，兼有气血亏耗之象。治法：宣痹通阳为主。方药：用瓜蒌薤白白酒汤加减。全瓜蒌15g，薤白3.5g，郁金9g，当归9g，赤芍12g，丹参9g，党参9g，陈皮9g，木香9g。6剂。

二诊：5月10日，服药后胸闷痛减轻，本次月轻量略少，胃纳佳，大便转润，再予前法，原方加续断9g，6剂。

三诊：5月17日，胸闷不舒，太息，易心悸，下肢冷如浸水中。苔薄腻，脉细。再守原意，增强通阳活血之力。方药：全瓜蒌15g，薤白3.5g，丹参9g，郁金9g，降香6g，党参9g，当归9g，桂枝3.5g，赤芍15g。6剂。

四诊：5月24日，胸闷心悸已减，肢冷亦明显减轻，嗳气较多，再守原意，前方加金沸草9g，6剂。

五诊：5月31日，胸闷心悸续见减轻，近来背部酸痛转向下肢，不能安眠，再予前法出入。方药：党参9g，当归9g，赤芍12g，郁金9g，桂枝4.5g，全瓜蒌12g，薤白3.5g，降香3.5g，威灵仙12g。6剂。

六诊：6月7日，胸闷心悸，下肢阴冷酸痛均已减轻，夜寐安，舌质偏红，再予前法，原方6剂。

按：本案由于胸阳不宣，气机痹阻，故见胸痛、胸闷，太息嗳气；阳气不能温运于四末，寒邪侵袭，故下肢阴冷酸痛，心血不足则心悸不宁，并有血液循环不畅之征。《医门法律》说：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”方用瓜蒌、薤白辛温通阳为主。三诊时患者述及下肢冷如浸水中，黄老认为须加桂枝温通经脉以散阴寒，四诊时下肢阴冷明显减轻。配合陈皮、郁金、木香理气解郁；当归、赤芍、丹参、降香养血活血，调气止痛；当归、丹参兼能调经；党参益气补中，起着推动作用，药能中病，胸中阳气旋运，气血得以通畅，阴寒渐渐消散，诸症明显减轻。（《黄文东医案》）

李斯炽医案

王某，男，47岁。初诊：心痛频发，短暂即止。复加胃痛，每发则较为持久，食欲缺乏，睡眠欠佳。心率90/min以上，血压偏低，经医院检查，诊断为心绞痛，经过长期治疗，未见好转。脉象左弦劲，而右濡数，至数模糊不清。辨证：肝脾失调，心气不足。治法：调和肝脾，补养心气。方药：柏子仁30g，酸枣仁30g，菟丝子30g，川贝母30g，鸡内金30g，丹参60g，海螵蛸60g，天冬60g，茯神60g，何首乌60g，牡蛎60g，山药60g，远志15g，甘草15g。共研成细末，炼蜜为丸如豆大，每服6g，每日3次，饭后1h服，白开水下。

二诊：前症已减，心胃痛已止，脉象至数较前清楚，但左关仍觉弦劲，血压尚低，再宗前法治之，上方去牡蛎，加党参、当归、川芎各60g为丸服用。

三诊：服药后，血压恢复正常，心率正常，仅劳累后心率稍快，脉象左右基本平衡，再拟养心、纳肾、调肝为法，使下元更固，以巩固疗效。方药：党参60g，酸枣仁30g，柏子仁60g，牡蛎60g，海螵蛸60g，远志30g，龙骨30g，菟丝子30g，益智30g，补骨脂30g，鸡内金30g，川贝母30g，法半夏30g，甘草15g，石菖蒲15g，枸杞子60g。共研细末，炼蜜为丸，每次服6g，日服3次。服药后，病情稳定，日益恢复健康。

按：本案脉象左弦劲而右濡数，为肝脾不调脉象，故发为胃痛，食欲缺乏，脾胃不和，则睡眠不安，眠食俱差，则气血两伤，心气不足，则鼓动无力，脉象至数出现模糊不清现象。心阳不宣，则发为心痛。心血不足，不但影响睡眠，而且发为心悸。《素问·阴阳别论》说：“二阳之病发心脾”。阳明得养，则心脾得安，故用海螵蛸、川贝母、鸡内金、山药、生谷芽、益智、法半夏、石菖蒲等益胃止痛，调和肝脾；用党参、茯神、白术、甘草、酸枣仁以补心气；用丹参、当归、川芎、何首乌、柏子仁、天冬以养血益阴；用牡蛎、远志、龙骨以潜阳安神；加菟丝子、枸杞子、补骨脂以培肾固本，因病属慢性，最宜丸药，以缓调理。（《李斯炽医案》）

高辉远医案

武某，女，64岁。既往有冠心病史，时有心绞痛发作。1985年1月心绞痛发作较剧，持续不解。心电图示：急性下壁、前壁心肌梗死。经某医院救治得安。1986年4月再次发作心绞痛，胸骨后呈压榨性疼痛，伴有大汗淋漓，立即进行抢救，稍见缓解。心电图示：急性前壁、高侧壁心肌梗死。转我院住院。患者心率较慢，血压偏低，情绪波动则心悸，甚则心绞痛，室性期前收缩，自觉全身乏力，食欲极差，腹部胀满，双下肢水肿，西医采用扩张血管和调节心律药物。舌淡，苔薄白，脉沉细而迟，时有结代。辨证：心气不足，心营痹阻，兼脾胃不和之候。治法：益气养心，和血健脾。方药：太子参10g，茯苓10g，石菖蒲8g，远志8g，丹参10g，川芎10g，延胡索8g，桂枝6g，小麦10g，厚朴10g，枳实10g，焦山楂10g，檀香5g，炙甘草3g，大枣5枚。煎服12剂，全身乏力好转，腹胀减轻，心绞痛已止。坚持原法不变，病情日趋稳定，心功能亦渐恢复，半年后出院颐养，随访未再发作。

按：此案脉证合参，乃心气不足，心营痹阻，兼以脾胃不和之证。高师投以太子参补心气；石菖蒲通心窍；茯苓、远志交通心肾，并可清心中虚热；丹参、川芎活血化瘀；桂枝、甘草调和营卫；延胡索，檀香理气止痛；兼以厚朴、枳实、焦山楂理气健脾和胃；甘麦大枣以缓肝急宁心志。综观全方，诸药配伍精当，共奏益气养心、理气活血之功效。其通中有补，补中有收，标本兼顾，故其效方著，而心痛自止矣。

胡翘武医案

案1 卢某，男，78岁，1994年10月12日初诊。心前区闷痛时如针刺半月，有原发性高血压病史20余年，被诊为“冠心病”也有10年之久，近来常感胸痛如刺，稍劳累、生气更甚，且心悸喘促兼作，服药少效，特来就诊，患者形丰体硕，但行动迟缓，胸闷如堵，时咳黄稠之痰，夜寐不安，口干喜饮。午后两足水肿颇甚，按之投指，溲微黄量少，大便秘结，舌红苔黄，脉细滑有力，BP 22/14kPa（165/105mmHg）。辨证：痰热内蕴，营阴耗伤，胸膺壅遏，心脉痹阻。治法：清化痰热以治其标，养阴益气以治其本。方药：薏苡仁30g，冬瓜皮、子各30g，瓜蒌皮、子各20g，芦根20g，川贝母10g，白茅根30g，赤小豆30g，葶苈子15g，丹参20g，益母草20g，玄参20g，太子参10g，枇杷叶10g，南沙参30g，水煎服，每日1剂，7剂。

二诊（10月20日）：药后下肢水肿消退，胸闷时作，但无痛感，溲畅便通，口干亦减，舌淡红苔薄黏，脉濡细。此痰热消减，气阴得复之兆，上方去瓜蒌皮、瓜蒌子，加五味子6g，再7剂。后予此方出入间断服用半年，临床症状基本向愈。

按：先生指出冠心病以“阳微阴弦”机制多见，但气阴两虚、痰热内蕴者也复不少。缘由高年之躯，营阴伤耗，虚热易生，加之运化失常。治节无权，聚而不散之水湿痰浊，在阴虚内热之体，久必化热。热化之邪，又无不伤阴耗液，如斯因果反复、痰浊壅膈、累及心脉，本为清旷之所，遂为浊阴之乡，虚者益虚，实者更实，若治不得法，唯生脉散、炙甘草汤或活血化瘀等方频投岂有缓解之望?疗此之痰，清热化痰忌苦寒辛燥之品，因易耗气阴，养阴益气避滋腻湿热之药，因易增益痰热。只宜平补平泄，两顾其虚，才无顾此失彼之虑。方拟千金苇茎汤加瓜蒌皮、瓜蒌子、川贝母、葶苈子、枇杷叶以清化上焦痰热；党参、太子参、沙参、五味子补益心肺气阴；白茅根、益母草、丹参、冬瓜皮、赤小豆活血通脉利水消肿。方似平淡，但配制谨然，治标治本相须而行，活血通脉无竣烈之嫌。患者服此方近百余剂，症状日渐改善，血压渐趋正常，且无任何毒副作用。方中葶苈子看似虎狼，功擅泻肺利水，与此痰似不相及，然心肺同属膈上，络膜相通，凡蕴遏胸膺之痰热在壅肺之同时无不痹阻心络，是故冠心病由痰热作崇时，此品不可缺少。借专疗肺痈之千金苇茎汤也同此理。“久服令人虚”（《别录》）之说非此类患者之忌，殆为气阴不足，寒痰水饮者戒。此为善用古方药，师古不泥之鉴也。

案2 程某，男，58岁。1997年7月10日初诊。患冠心病8年，屡治少效。近月来症状有加，终日胸膺憋闷隐痛，如有吹风之凉，嗳气呃逆频作，形体不衰，但神色困顿，少言寡语，声音较微。虽值盛夏，却甚畏风冷，远避电扇，空调不入。纵在林荫下留居稍久，即感胸前寒冷，憋闷疼痛加重，纳寐尚可，二便亦调，舌淡润体胖边有齿痕，苔白薄微滑，两脉沉濡略滑，辨证：胸阳式微，阴寒水饮凝着不化，而致心络痹阻。治法：通阳散寒化饮宣痹。方药：桂枝10g，附子10g先煎半小时，麻黄6g，细辛6g，薤白10g，瓜蒌皮20g，枳壳10g，甘松10g，旋覆花（包）10g，威灵仙15g，炙甘草6g，水煎服，每日2次，5剂。

二诊（7月16日）：服上药胸前凉感好转，胸闷隐痛亦减，呃逆嗳气等作，脉舌同前，上方去瓜蒌皮，加大枣5枚，党参10g，再10剂，症减七八，后予上方出入1个月即安。

按：患者在长达8年的诊治中，非活血化瘀通脉之中药，即扩冠、增加冠脉流量之西药。虽药不辍口，但症状依然。先生治病重视局部与整体的结合，在明确西医诊断的同时，更强调中医的辨证。尝谓：“冠心病虽病位在心，主一‘瘀’字，活血通脉也为其一法。然‘瘀’虽为其一因，也或为其果，欲先求其所因，就未必仅为瘀之一端。仲景即有‘阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其至虚也’之名训。以一法而统治诸证，非其治也”，本案式微胸阳乃阴盛之前提，凝着寒水又是血瘀之基础，辨审清晰，因果分明，所现脉舌又甚切病机，非离照当空无以驱散阴霾，故以麻黄附子细辛汤合枳实薤白桂枝汤加味。温阳散寒、宣痹止痛、标本兼治。首诊告捷。8年病痛始见转机。先生谓：盛夏酷暑不避麻桂辛附辛热重剂，乃有斯证用斯药，无此不效也，方中旋覆花非但为降逆乎呃而设。因其性温味成，更具消痰导水散结利气之用。威灵仙辛温味咸，擅通经络消痰涎，对由阴寒痰饮所致之胸痹甚效，寒水凝络之胸痹余恒择之。

万友生医案

刘某，男，53岁。l976年5月10日初诊。患冠心病合并“高血压心脏病”，经常心胸疼痛。血压高达29.3/17.3kPa（220/130mmHg）。头晕，巅顶痛，能食而不香，脉弦。辨证：心脉瘀阻实证兼肝阳上亢。治法：活血通络，平肝潜阳。方药：自拟丹络蒌薤汤加味。丹参30g，橘络10g，丝瓜络10g，瓜蒌30g，薤白l5g，桑寄生、山楂各30g，珍珠粉lg，决明子、夏枯草、杜仲、续断、青木香、谷麦芽各l5g，天麻、菊花、六曲、鸡内金各10g。连服10剂，心胸痛止，头痛亦止，嘱守上方长期服用以巩固疗效。

按：本案病机为心脉瘀阻实证兼肝阳上亢，故用丹络蒌薤汤以活血通络；加用天麻、菊花、决明子、珍珠粉、夏枯草、桑寄生、杜仲等药以平肝潜阳。立足整体，心肝两调取效。

万老自拟的丹络蒌薤汤由丹参、橘络、丝瓜络、全瓜蒌、薤白5味药组成，具有活血化瘀、豁痰蠲饮、行气导滞、疏经通络的综合作用，能够开宣心胸之闭塞，解散心胸之结气，且5药相配，性味中和，丹参、全瓜蒌、丝瓜络稍偏于凉，而薤白、橘络稍偏于温，两相配合，适得其中，对心脏病血气阻滞和痰饮停聚的心胸闷痛之实证，颇为适宜。

陈瑞春医案

罗某，男，30岁。就诊时间：1996年2月。患者于1993年患感冒，经用抗生素治疗后一直感胸部闷痛，气短，常欲大口呼吸，全身乏力不能持久行走或运动，常感鼻塞，夜寐不安，时做恶梦，舌质淡红，苔薄白，两寸脉沉，关尺脉细弦。心电图及胸片未见异常。辨证：胸阳痹阻，肺气不足。治法：通阳益气。方药：自拟通阳益气汤加减。生黄芪20g，桂枝10g，党参l5g，炙甘草10g，生龙牡各l5g，瓜蒌皮20g，薤白10g，法半夏10g，郁金10g，石菖蒲10g。共服药10剂，诸症消失。

按：通阳益气汤是由《伤寒论》中的桂枝甘草汤加黄芪、党参而来，也就是《医宗金鉴》保元汤改肉桂为桂枝而成。一般用量为：生黄芪l5～30g，党参（或用生晒参、红参）15g，桂枝10g，炙甘草5～10g。如胸阳痹阻，阴寒凝滞较重者，可合用瓜蒌薤白白酒汤；阳虚明显青，可加制附子10～30g；阴阳俱虚者，可合用炙甘草汤；血虚者，加川芎、丹参。

陈老认为胸痹之病总属本虚标实之证，虚为气、血、阴、阳俱虚，实为气滞、寒凝、血瘀、痰阻。其中以胸阳不足，气机痹阻不通为关键。盖气为血之帅，气行则血行，阳气不足，不能推动血液正常运行，日久而致血瘀；气虚不能敷布津液而致痰浊阻滞；胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞而成胸痹。正如《金匮要略心典》所说：“胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣；阳不用，则气上下不相通接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸痹痛、短气等证见矣。”故治胸痹证当以通阳益气为主，使胸中气机通畅，推动血液运行，运化水湿，宣散寒邪，令血脉得以濡养而缓解痹病。进而再根据不同的症状表现或活血或化痰或养阴或补血，则能取得事半功倍的效果。方中以党参（必要时可用生晒参或种洋参）、黄芪大补元气，桂枝温通胸阳，得甘草相配，辛甘化阳更能添温通胸阳而益气之效。药味简练，但取效最捷。临床应用的结果表明，其效果亦令人满意。

本案患者正当而立之年，外观形体壮实不似有病之人，但两寸脉几不可及，关尺脉细弦。与《金匮要略》“阳微阴弦，即胸痹而痛”相合。究其病因，乃因感受外邪，损伤肺气，致胸阳痹阻不通而成。如单用瓜蒌薤白剂似益气之力较缓，而合用通阳益气汤则恰能解决这一难题。再加龙牡、郁金、石菖蒲安神开窍，更增稗益，数剂而愈。

吕承全医案

崔某，女，24岁，1993年6月初诊。患者于3月前因劳累出现心悸汗出、胸闷气短、咯痰带血、不能平卧等症状，被诊断为：扩张型原发性心肌病伴充血性心力衰竭，住院用地高辛等治疗2个月余，心力衰竭纠正，好转出院。近5d来患者病情再次加重，邀吕承全老师会诊。症见：患者精神不振，面色苍白，口唇发绀，胸痛彻背，心悸汗出，胸闷气喘，不能平卧，全身乏力，下肢水肿，小便短少。查体：体温36.7℃，心率120/min，脉搏20/min，血压150/45mmHg。X线胸片示：肺门阴影增大，两肺呈瘀血样改变，心影扩大。脉象沉细数，舌质淡、苔白腻。诊断：胸痹，喘证（扩张型原发性心肌病伴充血性心力衰竭）。辨证属于心肺两虚，心血瘀阻型。自拟樟木生脉饮加减：樟木、丹参、茯苓各30g，炙甘草、太子参、麦冬、川芎各15g，何首乌20g，五味子、石菖蒲、炙远志、西洋参（另煎）各10g，水煎服。上方服用12剂，左胸闷痛及汗出渐止，胸闷气喘减轻，已能安卧，尿量增多，但仍咳嗽。脉沉细数，舌淡苔薄白。守上方加南北沙参各30g，润肺止咳，继服16剂，诸症缓解。

按：扩张型原发性心肌病属于临床难治性疾病。吕承全老师根据临证经验认为此病因心阳虚衰，肺气不纳，无力鼓动血液运行，而致心血瘀阻，化生痰饮，上凌心肺而致。治疗此病，吕承全老师常用其经验方樟木生脉饮加减而效。方中樟木性味辛、温，其气芳香，入心、肺、肝、脾经，能行气血、辟邪恶、祛风湿。现代药理研究，樟木含有樟脑，对虚脱或心功能衰竭者具有明显的强心、升压和兴奋呼吸的作用，为本方的君药。太子参、麦冬、五味子具有益气敛阴之作用，为本方之臣药。石菖蒲开心窍，远志益气养心，川芎活血通脉，茯苓淡渗利湿，共为佐使之药。诸药合用，共奏益气养心之功。临床运用治疗扩张型原发性心肌病具有良好的疗效。

[徐江雁.吕承全临证经验撷菁.世界中西医结合杂志，2008，3（4）：191]

张珍玉医案

患者男，67岁。于1999年4月12日初诊。阵发性胸痛、胸闷6年，西医诊断为冠心病。近1年来发作频繁，劳累后尤甚，发作时患者胸痛，牵及左肩臂，伴胸闷、憋气、汗出，全身无力，持续数分钟至十几分钟不等，纳食可，睡眠一般，小便淋漓不畅，大便可。舌黯红，苔薄白，脉弦细弱。辨证：心气不足，血络阻滞。治法：养心益气，活血通络。方药：当归9g，丹参9g，人参10g，五味子6g，生地黄9g，远志6g，瓜蒌皮12g，桔梗6g，延胡索6g，砂仁9g，甘草3g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：药后胸痛、胸闷发作次数减少，程度明显减轻。舌仍黯红，苔薄白，脉弦细弱。原方加郁金9g，继服。服药12剂后，胸痛、胸闷等基本消失，唯剧烈活动后有轻度胸闷、憋气。半年后患者因前列腺炎就诊时诉，此间自行间断服药，胸痛、胸闷未再复发。

按：本案证属心气不足，血络阻滞。《难经·十四难》曰：“损其心者，调其荣卫。”《难经·三十二难》明确指出：“血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”调荣卫，即调血气。《难经正义》云：“心主血脉，心损者，宜调其荣卫，使血脉有所资也。”心为阳中之阳，喜温通，“调血”即养血活血以通心脉，“调气”即补气行气以资血行。据此，张老以当归、丹参为治心要药。当归甘辛性温，补血行血；丹参味苦微温，活血祛瘀。两药皆入心经，补中寓通，养心脉而通血行。人参甘温，补元气而助血行，养后天以资荣卫。五味子酸温入心，收敛气阴，以益心气。生地黄甘寒，滋阴养血；远志味苦入心，气温行血，且能振奋心阳。两药共用，寒温调和，阴阳兼顾。瓜蒌皮宽胸下气，桔梗升浮上行，一能载药上行，二能配瓜蒌皮升降相因，调节气机以顺上焦之气。延胡索辛散温通，活血行气，佐当归、丹参等疏通心脉。砂仁、甘草醒脾和中，砥砺气血生化之源，且调和诸药。二诊，察患者舌质仍红，恐生热伤阴，加郁金辛寒入血，活血行气，解郁清热。全方补通相得益彰，阴阳兼顾得当，致使阴阳气血协调，共奏调血气，和阴阳，通心脉之功效。

杨瑛医案

偶翻明代朱丹溪医案：“某进士病恶寒，虽暑亦必以绵蒙其首，服附子数百，增剧。翁诊之脉滑而数，即谓此热甚而反寒也，乃以辛凉之剂、吐痰一升许而蒙首之绵减半。继用，愈。”掩卷长思，观其心绞痛病机以心肾阳虚为本，寒凝血瘀为标，察其病态：畏寒蜷卧多衣被。而何以常规温阳，而阳不升，祛寒而寒更甚。于是从翁案中得以启发，试从祛痰着手。重用瓜蒌、薤白，单方大剂量，中病即止，以缓剂善其后，收到良效。

程某，女，56岁，退休干部。因从要职退下，顿感失落，郁郁不乐，恶食，足不出户，原本肥胖之躯更甚，今以“胃疼”自服药无效而就诊。现面色虚浮，唇舌青紫而汗出，神情痛苦，以手捂胸，谓之憋闷疼痛，虽已三月阳春，但患仍以冬装裹身、羊毛围巾缠颈。诊得心率62/min，心律不齐。心电图提示：缺血性ST段改变，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉滑涩、结代。西医诊断：冠心病心绞痛。中医辨证：胸痹。证属气郁水湿内停则为痰，痰湿内阻阳气不能布达，心脉阻滞不通则痛发。急当涤痰除湿。用全瓜蒌60g，薤白6g，清半夏30g，煎汁150ml，加白酒30ml频服。痛即渐缓，连用3剂，病瘥。后又守方减量加炙甘草30g，连服10d，病告霍然。复查心电图：大致正常。又以心理疏导。半年后随访未见其，家属告之，舞剑操去了。[杨瑛.重用瓜蒌薤白半夏汤治疗心绞痛1例.陕西中医，1999，20（8）：362]