西医选方用药

一、西医选方用药

1.治疗目的和一般治疗  对心力衰竭治疗前，首先对患者的心功能应该有一个正确的判断和评价，对患者进行日常生活和其他体力活动能力的初始及进展评估，血常规、电解质、血糖脂、肾功能的检测，及其他相关辅助检查进一步了解病情。对有症状的心力衰竭患者，治疗的首要目的是逆转和阻滞心室重塑的进程，其次是改善症状，提高生活质量，降低致残率和住院率，降低死亡率。

通过入院检查发现心力衰竭的基本病因和诱因，以去除或缓解。改善生活不良方式，低盐低脂饮食，重度心力衰竭者，应该限制入水量，称体重以早期发现液体潴留。心力衰竭稳定者，可进行症状限制性有氧运动。

2.药物治疗处方

（1）利尿药处方：（可选下列1种或联合应用）①氢氯噻嗪12.5～25mg口服，1/d或2/d。②呋塞米20～40mg口服，1/d；或呋塞米注射液20～120mg静脉注射，1/d或2/d。③螺内酯20～40mg口服，1/d。

利尿药是有液体潴留心力衰竭患者治疗策略的重要组分，所有心力衰竭患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，先给予利尿药，利尿药能更快的缓解心力衰竭的症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，相反，洋地黄、ACEI或β-受体阻断药可能需要数周或数月显效，合理应用利尿药是治疗心力衰竭取得成功的关键之一。

利尿药能减轻或消除体、肺循环淤血或水肿，降低前负荷，适用于有症状的心力衰竭患者，可以减轻症状但不能改善预后，NYHA心功能Ⅰ级、无水肿症状的心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低心排血量减少而激活神经内分泌，亦不能将利尿药作为单一治疗，此外利尿药尽量和ACEI类合用，以免使心力衰竭恶化。利尿药应用的主要目的是控制心力衰竭患者的液体潴留，一旦水肿消退，体重恒定，即可以以最小剂量维持，长期维持期间，仍根据液体潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是最可靠的监测治疗效果和调整剂量的指标，有明显的液体潴留伴有肾功能受损时宜选用襻利尿药，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量可不受限制，有严重的心力衰竭或晚期心力衰竭患者由于胃肠道淤血水肿，肾血流量和肾功能减退时要静脉给予利尿药，或联合应用。

螺内酯除了有弱利尿作用外，每日20mg服用可以显著抑制心血管的重塑、改善心力衰竭患者的远期预后。心力衰竭患者短期应用ACEI类时，可以降低血醛固酮水平，但长期应用，血中的醛固酮却不能保持稳定、持续的降低，即“醛固酮逃逸现象”。醛固酮除引起低镁、低钾外，可致自主神经功能失调，交感神经激活而副交感神经活性降低，促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，因此在ACEI类药物基础上加用螺内酯有更大的益处。在使用ACEI类和其他利尿药基础上，在血钾＜5.0mmol/L和肌酐＜250μmmol/L，如果血钾＞5.5mmol/L，停用。如果治疗1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日40mg，1周后复查血钾和肌酐。

长期应用利尿药最常见的副作用是电解质的紊乱、低血压、氮质血症、神经内分泌激化等。特别是低血钾，应注意监测，并且合用排钾与保钾利尿药，保钾利尿药和ACEI类亦导致高血钾的发生。

口服利尿药出现抵抗时，常有心力衰竭恶化、肾小球滤过率降低、有效血容量减少、钠重吸收部位的重新分布等，可改用静脉应用，如呋塞米持续静脉滴注1～5mg/d，或2种或2种以上利尿药合用，也可以应用增加肾血流量的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min）。

（2）ACEI或ARB类处方：（可选下列1种药物）①卡托普利12.5～50mg口服，3/d。②依那普利2.5～10mg口服，1/d。③培哚普利2～12mg口服，1/d。

④氯沙坦25～50mg口服，1/d。⑤坎地沙坦4～16mg口服，1/d。

随着循证医学的研究进展，创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的心力衰竭治疗新模式。ACEI类通过抑制RAS和提高缓激肽水平，扩张小动脉及静脉，抑制醛固酮生成，减轻心脏的前后负荷，逆转心室肥厚、延缓心室重塑而治疗心力衰竭，所有收缩性心功能不全（LVEF＜40%）的患者均可应用，包括无症状的左室收缩功能不全亦可应用，以预防和延缓心力衰竭的发生，其疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性，适宜慢性心力衰竭的长期治疗，只有长期应用才能降低死亡率，不应用于心力衰竭的抢救治疗。

ACEI类应用的基本原则是从小剂量开始，逐渐增加剂量，一般3～7d剂量倍增1次，起始治疗后1～2周应监测肾功能和血钾，直到达目标剂量和最大耐受量，治疗前应该注意使利尿药维持在合适剂量，因液体潴留可以减弱ACEI类的疗效，而容量不足又可加剧ACEI的不良反应。禁忌证参照原发性高血压的药物治疗。

ARB类同ACEI类，同属神经内分泌拮抗药，理论上讲ARB能降压、利尿排钠、降低冠脉阻力、减轻左室肥厚、改善内皮功能、减少微蛋白尿，ARB对缓激肽的代谢无影响，因此不能提高缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用，但也不会产生可能与之有关的咳嗽、低血压等，应用ARB治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACEI，而不良反应更少，但应用ACEI药和能耐受ACEI药的患者不宜用ARB取代，可应用于对ACEI不能耐受的患者。

（3）β-受体阻滞药处方：（可选下列1种药物）①比索洛尔1.25～10mg口服，1/d。②美托洛尔12.5～100mg口服，1/d或2/d。③卡维地洛尔3.125～50mg口服，1/d。

治疗心力衰竭治疗模式的转变之一是从短期的血流动力学/药理学转为长期的、修复的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，β-受体阻滞药成功的应用慢性心力衰竭的治疗，从心力衰竭的禁忌药转而成为常规治疗的一部分。β-受体阻滞药可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性，上调β-受体，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌细胞Ca2+内流，减少心肌耗氧量；减慢心率、控制心律失常；延缓和逆转肾上腺素能介导的心肌重塑。所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF＜35%～40%，病情稳定者，均必须应用β-受体阻滞药，除非有禁忌证。症状改善常在治疗后2～3个月才出现，即使症状改善不明显，亦能防治疾病的进程，不良反应常发生疾病的早期，一般不妨碍长期用药，不能应用抢救心力衰竭患者。

应用时从低剂量开始，如果患者能耐受，可每隔2～4周将剂量加倍；起始治疗和治疗期间患者体重恒定，无明显液体潴留，利尿药已经维持在最合适的剂量；治疗应该个体化，清醒时心率不宜＜55/min；治疗心力衰竭的剂量，并不按患者治疗的反应来定，应增加到事先设定的靶剂量或达到最大耐受量；一旦达到目标剂量或最大耐受量后，长期维持，避免突然撤药，防病情恶化；如果在应用期间，心力衰竭轻或中度加重，首先调整利尿药和ACEI剂量，以达到临床稳定；如须静脉应用正性肌力药物时，磷酸二酯酶抑制药较β-受体激动药更为合适，因为后者的作用可被β-受体阻滞药所拮抗。临床研究表明卡维地洛尔可显著降低慢性心力衰竭患者的总死亡率、猝死率及心血管事件死亡率，且耐受性良好，此外该药可改善糖耐量，降低胰岛素水平，增加胰岛素的敏感性，降低三酰甘油和LDL-C及增加HDL-C水平，减少蛋白尿和增加肾血流量等，故推荐为治疗慢性心力衰竭和原发性高血压的一线药物。

应用时注意：①低血压。一般在首剂或加量的24～48h发生，可将ACEI减量或血管扩张药减量或与β-受体阻滞药在每日不同时间应用，一般情况下不主张将利尿药减量，因恐引起液体潴留，除非上述措施无效。②液体潴留与心力衰竭恶化。常在起始治疗3～5d后体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化，因此应该了解患者体重，如果增加，应立即增加利尿药用量，直至恢复到治疗前水平；心动过缓和房室传导阻滞与β-受体阻滞药剂量大小成正比，如心率＜50/min，或出现二三度房室传导阻滞，应将β-受体阻滞药减量或停用。

（4）血管扩张药处方：（可选下列1种药物）①异山梨酯5～10mg口服，3/d②哌唑嗪1～6mg口服，3/d。③硝酸甘油10～20mg＋5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注（或微泵泵入）5～100μg/min。④硝普钠50mg＋5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注（或微泵泵入）10～100μg/min。

血管扩张药通过减轻前和（或）后负荷来改善心力衰竭患者血流动力学，减轻淤血症状，改善心功能，但同时激活交感神经系统和RAS，长期应用可以加重心室重塑，因此不宜在慢性心力衰竭中常规长期应用，主要应用于慢性心力衰竭急性失代偿期和急性心力衰竭的治疗，尤其合并心绞痛和原发性高血压患者。其他如CCB类一般不主张用于收缩性心力衰竭患者，考虑到用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或原发性高血压，大多数的心力衰竭患者应避免大多数的钙拮抗药，但是长效的非洛地平和氨氯地平是安全的，可以应用于心绞痛伴心力衰竭者。

（5）洋地黄类正性肌力药物处方：（可选下列1种）①地高辛0.125～0.5mg口服，1/d。②毛花苷C 0.2～0.4mg＋0.9%氯化钠注射液10ml，静脉注射。

正性肌力药物可以增加心肌收缩力，提高心排血量，分为洋地黄类和非强心苷类，洋地黄是传统的正性肌力药物，正性肌力虽弱，但不产生耐药性，是正性肌力药中的能保持LVEF持续增加的药物。慢性心力衰竭使用的洋地黄类多为地高辛，其是一种有效、安全、方便的治疗药物，能改善收缩性心力衰竭的临床状况，且不增加心力衰竭患者的死亡率。

适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭，对轻度者疗效不肯定，对伴有心房纤颤而心室率快速的患者特别有效；临床研究表明，经1～3个月的地高辛治疗，可改善心力衰竭患者的症状，提高生活质量，增强心功能和运动耐量，无论是窦性心律还是心房颤动，缺血性还是非缺血性心肌病，是否合并使用ACEI药，均可受益。

使用方法：可采用开始即给维持量给药方法，即维持量疗法，地高辛每天0.125～0.5mg，常用0.25mg，5～7d后可达稳定的治疗浓度，病情较重者可先用速效药物静脉注射，以后改为口服维持，70岁以上或肾功能减退者减量应用或隔日1次，对已经开始ACEI或β-受体阻滞药治疗，但症状改善欠佳，应该尽早使用地高辛，如果使用ACEI或β-受体阻滞药治疗反应良好，并足以控制症状，此时可以停用地高辛。对慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房纤颤患者，可以毛花苷C（西地兰）按上述剂量稀释后静脉注射，注射后10min起效，0.5～2h作用达高峰，24h总量可达0.8～1.2mg，维持量每天为0.2～0.4mg；也可应用毒毛花苷K 0.125～0.25mg稀释后静脉注射，5min起效，1h达高峰，24h总量可达0.5mg，维持量每天0.125～0.25mg。

禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久性起搏保护患者、预激综合征、肥厚梗阻型心肌病禁用。此外对窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用，伴心房纤颤者可以应用，对心包缩窄所致的心力衰竭无效，肺源性心脏病合并快速心房颤动或感染已经控制的心力衰竭可慎用，急性心肌梗死发生后的24h内不用洋地黄。与抑制窦房结或房室结功能的药物如胺碘酮、β-受体阻滞药合用时，须谨慎。

洋地黄中毒诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能减低、严重心肌病、甲状腺功能减退和老年患者均易诱发洋地黄中毒。临床表现：厌食、恶心、呕吐等中枢性胃肠道症状；出现各种心律失常，最常见多源性室早，二三联律，房性心动过速（房速）伴房室传导阻滞及心房纤颤伴加速性交接区心律；头痛、头晕、乏力、烦躁、失眠及黄绿视等神经系统症状。洋地黄中毒应依据临床表现、用药情况及血药浓度（地高辛浓度＞2.0ng/ml）综合分析。应用洋地黄后出现鱼钩样ST-T改变，称为洋地黄作用。在应用洋地黄的过程中，原有心力衰竭一度好转而有突然或缓慢加重，应该注意洋地黄中毒。

洋地黄中毒治疗：早期诊断，及时停药，并予钾盐静脉滴注，但有房室传导阻滞者禁用钾盐；如果出现快速型心律失常，可用苯妥英钠或利多卡因，苯妥英钠用量为100mg溶入20ml 0.9%氯化钠注射液中，每5～10min缓慢注射1次，直至心律失常控制，总量不超过300mg，或利多卡因50～100mg溶入5%葡萄糖注射液20ml中，每10min缓慢静脉注射1次，总量不超过300mg，以后以1～4mg/min的速度静脉滴注维持，适用于室性心律失常。电复律治疗一般属禁忌，因为可致心室颤动。出现缓慢型心律失常者，可用阿托品0.5～1mg静脉注射，如无血流动力学障碍（心源性晕厥、低血压等），一般不需要临时人工心脏起搏治疗。

（6）非洋地黄类正性肌力药物处方：（可选下列1种或2种药物）①多巴胺20～40mg＋5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注1～5μg/（kg·min）。②多巴酚丁胺250mg＋5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注2.5～10μg/（kg·min）。③氨力农50mg＋5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，先负荷量0.75mg/kg，后4～10μg/（kg·min）。

非洋地黄类强心药包括β-受体激动药和磷酸二酯酶抑制药，前者通过兴奋β1-受体可增快心率、增加心肌收缩力、扩张冠脉，兴奋β2受体可扩张周围动脉；后者通过抑制环腺苷酸（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）降解而升高心肌细胞内的cAMP，升高心肌细胞内钙离子浓度而增加心肌收缩力，同时也有扩张血管作用，短期应用能改善血流动力学。主要适用于难治性心力衰竭、急性失代偿心力衰竭、心脏移植前的终末期心力衰竭。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，对心力衰竭的患者不主张长期、间歇静脉滴注，因会增加死亡率。

（7）舒张性心力衰竭治疗处方：（可选择以下1种或多种联合应用。）①卡托普利12.5～50mg口服，3/d。②美托洛尔12.5～200mg口服，1/d。③氢氯噻嗪12.5～25mg口服，1/d或2/d。④维拉帕米40～80mg口服，3/d。⑤异山梨酯5～10mg口服，3/d。

对于舒张性心力衰竭的治疗首先为病因治疗，要去除影响舒张功能的因素，如控制原发性高血压、改善心肌供血、对狭窄性心包炎行心包切除术，及解除左室流出梗阻等，应用静脉扩张药和利尿药降低左心室舒张末压，减轻肺淤血，但不宜过度，以免心排血量减少，不用正性肌力药物和动脉扩张药，应用β-受体阻滞药减慢心率和增加舒张期充盈，应用CCB类加快心室舒张，松弛心肌，应用ACEI、CCB、β-受体阻滞药均可以逆转左心室肥厚，改善舒张功能，降低前负荷，减轻肺淤血。

3.其他治疗方式  其他有外科手术、心脏移植、机械辅助循环等。

对于终末期心力衰竭来说，尽管有最好药物治疗，仍有患者病情得不到改善且症状反复发作，不能从事日常活动，频繁出现恶病质的证据，须反复或延长住院以加强治疗，此时应予以上治疗。外科治疗直接针对基础病因和发病机制，除血管重建术外，严重心瓣膜病患者在发展到明显左心功能不全进行手术是十分重要的，心脏移植是终末期心力衰竭的一种治疗方法，能明显增加存活率，运动耐量和改善生活质量。

4.出院和随访  心力衰竭需要长期口服ACEI、β-受体阻滞药，间断或长期口服利尿药或地高辛，间断应用血管扩张药以改善生活质量，改善预后。此外应给低盐饮食，适量运动，减少引起心力衰竭的诱因。