各型乙型病毒性肝炎发病机制

1.无症状慢性HBV携带者　抗病毒免疫功能低下的各体由于肝细胞膜靶抗原或Ⅰ类MHC抗原表达很弱，CTL本身功能缺损，以致肝脏免疫病理损害较轻或缺如。加之缺乏IFN-γ，不能建立抗病毒状态，故长期携带HBV；或HBV-DNA发生整合，长期携带不是病毒复制而来的HBsAg。

生于HBsAg／HBeAg阳性母亲的婴儿，95%经垂直传播而感染HBV，其中95%以上发展成为慢性携带状态，其机制尚不明确，可能因：①新生儿免疫系统不成熟，不能清除HBV；②母亲可溶性小分子HBeAg通过胎盘进入新生儿血循环，干扰CTL对受感染肝细胞表面HB－cAg的免疫反应，因CTL不能辨认区分HBeAg和HBcAg。年长儿童和成人期急性感染HBV后转为慢性化者仅占10%。

2.急性自限性HB　发生于抗病毒免疫功能健全的个体。功能健全的CTL细胞攻击受HBV感染的肝细胞，HBV从肝细胞释放入血，被充分的特异抗体（HBsAb、抗－前S等）结合，加之IFN生成较多，使肝细胞建立抗病毒状态，病毒清除，感染终止，故病情呈自限性。

新近提出HBV感染时病毒清除与肝细胞免疫病理损伤并非同步。病毒清除发生在肝细胞病毒损伤之前，是通过非溶细胞机制实现的。非溶性细胞HBV清除机制是由Th1细胞因子IFN－γ、IL-2和TNF-β所介导。这些细胞因子可不经细胞效应而抑制HBV基因表达和复制。从而发挥清除HBV的作用。

3.暴发型肝衰竭（FHF）　FHF发生于特异免疫反应亢进的个体。强烈的细胞毒反应迅速破坏大量HBV感染的肝细胞；或由于早期产生大量特异性抗体充斥肝门静脉血，在肝血窦与肝细胞释放的HBV特异抗原结合成免疫复合物，沉积于肝细胞血窦面，激活补体，当抗体大大超过抗原量时，导致肝脏局限型第三型超敏反应，以肝出血性坏死为特征，并破坏大量肝细胞，形成原发损伤。在此基础上，由于肝内屏障受损，肠源性内毒素侵入体循环而形成内毒素血症。内毒素可激发施瓦茨曼反应（Shwartzmam反应），促进肝实质缺血性坏死，还可刺激单核－巨噬细胞释放TNF-2、IL-1、IL-6和白三烯等炎性因子，直接或间接促进肝细胞损害，造成继发损伤，HBV感染可使肝细胞对INF-2溶细胞作用敏感性增强。TNF-2致肝坏死机制主要是通过与肝细胞膜TNF-2受体（mTNF-2R）结合，引发复杂的生化过程，破坏肝细胞脂质膜结构和DNA，并损伤肝窦内皮细胞，促使肝窦内纤维蛋白沉积、微血栓形成和微循环障碍，导致大量肝细胞缺血缺氧。在这些病理环节中，TNF-2起关键核心作用，其他细胞因子起协同和强化作用。上述原发和继发损伤因素共同导致急性大块肝坏死。目前认为原发损伤只引起肝细胞灶性坏死，继发损伤则导致肝细胞大块、亚大块坏死。故继发损伤危害最大。近年发现各种FHF都存在Fas系统激活现象，病人肝组织残存的肝细胞岛Fas呈过度强表达，其外周有FasL阳性T细胞包绕，这种特点强烈表明CTL通过FasL系统以凋亡形式破坏和排除肝细胞。研究证明Ⅰ类MHC分子限制性CTL所致肝脏病理损伤是一种有规律的三步过程：第一步，肝细胞凋亡期。HBsAg特异性CTL与HBsAg阳性靶肝细胞迅速直接反应，导致靶肝细胞发生凋亡。第二步，局限性坏死炎症反应期。CTL募集大量其他淋巴细胞和中性细胞到其附近，导致坏死炎症病灶形成，并见肝细胞凋亡和坏死向坏死炎症病灶周围扩展。第三步，广泛性坏死炎症反应期。肝脏呈现大块肝细胞坏死，炎细胞浸润和Kupffer细胞增生。肝内炎性细胞，特别是单核－巨噬细胞数量大增。此期活化CTL产生并释放大量IFN－γ，使肝内单核－巨噬细胞广泛激活，显著扩大了CTL的细胞毒性。最终破坏几乎所有的HBsAg阳性肝性胞，导致暴发型肝衰竭。

国内将重型肝炎分为急性、亚急性和慢性三型。急性重型肝炎即FHF；亚急性重型肝炎发病机制大体与FHF相似，惟发展略缓；慢性重型肝炎实际为陷入肝衰竭严重慢性重型肝炎，其发病机制更为复杂。

4.慢性肝炎　CHB发生于抗病毒免疫功能部分缺损和免疫调节紊乱的个体。由于CTL功能不健全，结果只有部分肝细胞破坏。加之IFN－γ产生较少，抗病毒状态不全，HBV则持续复制。释放入血的HBV，因特异性抗体形成不足而不能被有效清除，重新侵犯肝细胞，造成感染慢性化。新近提出，慢性HBV感染时CTL往往先活化后凋亡，称为“活化诱导性细胞死亡（activation-induced cell death，ALCD）”，从而下调T细胞毒反应，这也可能是CHB迁延不愈的机制之一。Th1／Th2细胞应答变化在CHB发病机制中也起重要作用。Th1型细胞因子包括IL-2、IFN-γ及TNF-β等；Th2型细胞因子包括IL-4、IL-5、IL-10及IL-13。Th1型细胞因子占优势时HBV易清除；Th2型细胞因子占优势时HBV感染易慢性化。CHB急性发作时Th1型细胞因子占优势，病情相对平稳而呈现持续感染状态时Th2型细胞因子占优势。

所谓异型CHB大多是由基因突变株HBV感染引起。例如前C基因末端点突变而出现新的终止密码（stop codon），使前C基因／C基因不能连续编码HBsAg前蛋白，故血清HBeAg阴性。而C基因起始密码子仍能启动C基因编码，故可以产生HBcAg。因其他基因区功能尚健全，故HBV可持续复制。因突变株HBV毒力增强或免疫机制改变，故本型病情较重。本型一大特点是血清HBeAb持续阳性。可以在无HBeAg的情况下却能产生HBe－ Ab，虽有多种假说，但解释尚不圆满。X基因区C区启动子（BCR）突变也可引起异型CHB。表现为HBeAg不能生成或滴度降低。可成阴性或弱阳性。