慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是慢性肝炎之中的一种，慢性肝炎是指患者至少6个月以上肝脏慢性炎症。慢性肝炎并非是单一临床表现，而是一综合征。临床上慢性肝炎患者既可以无任何症状，也可以出现重症肝炎患者的所有表现。从生化检查方面讲，慢性肝炎患者的转氨酶含量表现为中度或显著增高、而γ球蛋白一般增高。血清胆红素含量轻度或显著增高。组织学上，慢性肝炎患者的炎症活动轻重不一，但各种原因所致慢性肝炎的肝脏活检组织学表现相似。慢性肝炎与病因学之间的关系见图4-1。
图4-1 能够导致慢性肝炎的疾病及原因
（BCD）.乙型、丙型、丁型肝炎；Wilson.肝豆状核变性
慢性乙型病毒性肝炎发病率较高，流行较广，全世界大约5%的居民罹患CHB。CHB是肝硬化和肝细胞癌的最常见的致病因素。在全世界CHB位于死亡原因的第9位，紧接着慢性肺病之后，但远列于艾滋病之前。
慢性乙型病毒性肝炎的临床表现、病程和后果不尽相同。青壮年男性居多，起病缓慢而隐匿，多无明显AHB病史，常在婴幼儿时期感染引起，少数急性起病而持久不愈。CHB虽倾向于隐匿，症状、体征轻微，但具有HBV感染的血清学和生化证据，以及持续低水平的肝细胞损伤。
慢性乙型病毒性肝炎呈进行性，25%～40%患者进展为肝硬化，但可能需要数年或数十年。许多患者最终进入持续缓解状态，通常伴HBeAg和HBV-DNA的清除和转氨酶的复常。部分患者HBsAg也被清除，感染似乎彻底消退。半数以上无并发症患者无肝病症状。最常见的症状是疲乏，一般为轻度和间歇性的。但会因为劳累或剧烈运动而恶化。少见的症状包括恶心、食欲差、腹痛、体重减轻和深色尿。所有症状都有因劳累而加重的倾向。免疫复合物沉积症状，如肌痛、关节痛和一过性皮疹也常见，而且常见于女性。症状与肝病的活动性和转氨酶活性的相关性差。
慢性乙型病毒性肝炎无并发症患者的体征少，部分患者有肝区触痛和蜘蛛痣。较严重患者出现肝、脾大；肝硬化时肝脾大、消耗、水肿、腹水、肝性脑病和肝掌可变得明显。
慢性乙型病毒性肝炎实验室检查示转氨酶升高，血清ALT和AST活性自发性波动，且ALT略高于AST。除非疾病严重，血清胆红素、ALP、GGT、白蛋白和凝血酶原时间（PT）正常。球蛋白水平略升高，以IgG升高为主。自身抗体阴性。血沉、血细胞计数和补体正常。伴肝硬化者，ALT和AST仍升高，但AST可能高于ALT。ALP和GGT活性轻微升高。发生肝硬化的其他指标包括免疫球蛋白（IgG和IgA）升高、类风湿因子的产生和血细胞计数的减少，尤其是血小板和白细胞。随着疾病的进展，血清胆红素逐渐升高，白细胞逐渐降低，PT逐渐延长。
血清学标志有助于确定感染的时间和预测疾病的后果。感染的开始类似于AHB，HB-sAg、HBeAg和HBV-DNA在潜伏期即出现于血清中，并升至高水平。然而，随着血清转氨酶的恢复，这些标志并不开始下降。事实上，感染发作后6周HBeAg和HBV-DNA的存在一般预示慢性感染的发生。在随后的病程中，疾病在临床的、生化的和血清学的后果上差异较大。CHB能持续数年，甚至数十年，转氨酶的活性可波动，但HBsAg、HBeAg和HBV-DNA血清中可持续存在。尽管疾病是慢性的，但不一定是永久性的。CHB自然史研究表明，在感染存在数年，甚至数十年之后出现疾病的缓解；缓解是自发的，且是难以预测的。缓解的标志是转氨酶活性复常，存在的症状消失；伴随的典型血清学变化是：HBeAg和HBV-DNA从血清中消失；HBeAb产生。HBeAg至HBeAb的血清转换代表肝内活动性病毒复制的停止，证据有肝内HBV-DNA的明显减低、病毒复制的中间体消失和肝细胞内的HBcAg的清除。HBeAg和HBV-DNA从血清中被清除可用作抗病毒治疗的替代标准。
一旦HBeAg和HBV-DNA被清除，转氨酶活性一般持续至症状消失。然而，HBsAg通常在血清中仍然存在，其数量与HBeAg消失前无甚差别。以往认为是由于肝内整合的病毒基因组作为模板表达HBsAg，但不产生病毒颗粒。
尽管HBsAg持续存在，但多数HBsAg阳性和HBV-DNA阴性的患者仅有轻微持续性肝病或无肝病证据。事实上，在一些患者中，部分肝组织学可能正常，以致产生“健康”HBsAg携带状态一词的应用（“非活动性”HBsAg携带一词更恰当）；有些患者显示非活动性肝硬化，其中部分最终发展为肝细胞癌。“非活动性”HBsAg携带状态定义为HBsAg的持续存在，但转氨酶的活性正常，血清中HBeAg、HBV-DNA阴性。少数患者最终清除HBsAg，并产生HBsAb。这种情况西方人比亚洲人、女性比男性更常见。HBeAg清除后，HBsAg的清除，似乎也常见于CHB抗病毒治疗后。在某些患者，病毒持续复制，伴肝细胞进行性损伤，并最终发生肝硬化和终末期肝病。此外，HBeAg的清除并不意味着疾病的完全消退，有些患者HBeAg阴性，但HBV-DNA仍阳性，并存在着不同程度的慢性肝病，即所谓的“HBeAg阴性变异株所致的慢性肝炎”。
在HBeAg清除后，少数患者出现疾病的再活动，伴血清HBV-DNA的再现，偶而HBeAg也转阳。疾病的再活动可能是严重的，甚至威胁生命。某些患者可出现多次再活动，并快速引起肝硬化和肝功能不全。再活动似乎最常在HBeAg被清除后发生；更常见于肝硬化或免疫抑制患者。HBsAg阴性、HBsAb阳性患者HBsAg和HBV-DNA的重新出现和疾病的再活动已有个案报道，主要发生因癌症化疗或严重获得性免疫缺陷综合征（ALDS）而存在免疫抑制的患者。提示HBsAb和HBeAb阳性患者肝脏或血液中含有低水平HBV。事实上，在血清中无可检测的HBsAg的患者中，应用分子杂交或PCR技术在其肝脏或血清中能检测到HBV-DNA。
随着HBV-DNA前C基因突变研究的深入，按HBeAg及HBeAb状况将CHB分为两大类。
1.HBeAg阳性CHB 也称经典型CHB，由野型株HBV感染引起，其自然史分HBeAg阳性期和HBeAb阳性期。HBeAg阳性期体内HBV复制活跃，血清含有高水平的HBVDNA。当发生HBeAg向HBeAb转换时，肝功能损害往往一过性加重，血清ALT升高或肝组织学检查有肝炎病变，然后进入HBeAb阳性期，此期体内HBV复制减弱或停止，血清HBV-DNA转阴，HBV-DNA序列常整合入肝细胞基因组，肝脏活动性炎症消散，肝功能恢复正常。仅有少数病例由于艾滋病病毒、丙型肝炎病毒或丁型肝炎病毒重叠感染等因素而促使HBV复制再活化及肝脏炎症再活动。
2.HBeAg阴性CHB 也称异型CHB，主要是由前C区基因突变株HBV感染所致。
HBeAg阴性CHB临床主要表现为患者血清中HBsAg、HBV-DAN阳性，多数患者HBe－Ab阳性。生化指标ALT反复波动或持续性中等程度升高，无自动缓解趋向；患者的病毒表现为炎症的波动，肝组织学检查有炎性病变，部分时间为病情平静，但相当时间表现为炎症活动，甚至表现为类似急性肝炎的症状。
由于HBeAg阴性CHB，不具有特殊的临床表现，又仅有少数实验室可进行病毒变异的检测，因此对于HBeAg阴性CHB的这一推断性诊断长期追踪性检测是十分必要的。
HBeAg阴性CHB，在CHB患者中所占的相对比例逐年上升。在意大利、西班牙、希腊等国家，HBeAg阴性CHB占全部CHB患者的90%左右。我国的资料为37%～54%，且有逐年上升的趋势。其原因是多方面的。乙型肝炎疫苗的免疫预防接种使得新发HBV感染者减少，既往的HBV感染者年龄逐渐增大，HBeAg血清转换的比率逐渐升高。这是HBV感染者的一种自然的发展过程。随着干扰素α和拉米夫定的抗病毒治疗，也促进了HBeAg的阴转。
相对于HBeAg阳性CHB患者来说，HBeAg阴性的CHB患者更易发展成为重型肝炎、肝硬化、肝细胞癌。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型CHB可进一步分为轻度、中度和重度（表4-1）。
表4-1 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
（1）轻度CHB：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。
（2）中度CHB：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
（3）重度CHB：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及脾大并排除其他原因，且无门静脉高压者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低或白球比值异常、丙种球蛋白明显升高（2000年全国病毒性肝炎防治方案规定：除前述表现外，凡白蛋白≤32g／L，胆红素＞5倍正常值上限，凝血酶原的活动度60%～40%，胆碱酯酶＜4 500U／L，四项检测中有一项上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎）。
3.隐匿性CHB 隐匿性CHB患者血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并兼有CHB的临床表现。可伴有血清HBsAb、HBeAb和（或）HBcAb阳性。另约20%隐匿性CHB患者除HBV-DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。
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