隐匿性乙型肝炎病毒感染

隐匿性乙型肝炎病毒感染（occult HBV infection）是指血清中HBsAg阴性或HBsAb阳性，或HBV血清标志物均阴性，但血清中检出HBV-DNA或肝组织中检测到HBsAg或HBeAg的患者。

隐匿性HBV感染与许多临床情况有关，由于用常规方法难以检出，所以，成为较复杂的流行病学和临床问题。

1.隐匿性HBV感染的发生因素　隐匿性HBV感染的发生因素目前尚不十分清楚，可能与下列因素有关。

（1）HBV低水平复制：HBV复制水平低，感染的肝细胞数量少，而每一细胞感染的病毒数也非常的少，致使血清中的HBsAg含量低于可检出水平。虽然用常规血清学方法不能检测HBV，而PCR扩增法却能检测HBV-DNA，尤以近年来检测技术的进步，对HBV-DNA的检测水平可达101～102拷贝／ml。隐匿性HB病情可以出现波动，甚至发展为肝硬化。

（2）HBV基因变异：HBV的前S区、S基因的启动因子、S基因序列、a决定簇、P基因的个别氨基酸替代或短小缺失，致使HBsAg抗原发生改变，常规酶联免疫方法所用的HBsAb不能与变异的HBsAg结合，导致HBsAg不能被检出。

（3）HBV与宿主染色体整合：HBV在宿主肝细胞内复制时有一个反转录过程，因此，HBV-DNA复制时可以与宿主细胞染色体发生整合。研究发现，部分HBV隐匿感染病例，虽血清中HBsAg阴性，肝组织中HBsAg、HBeAg也呈阴性，但有时在肝实质细胞中可查见完整的病毒序列，HBV整合宿主染色体中，HBV-DNA的整合导致DNA序列重排，进而影响HBsAg的表达。

（4）HBsAg的表达和分泌被抑制：HBV复制及基因表达也可因肝细胞受其他病原体重叠感染而受到抑制。丙型肝炎病毒感染能抑制HBV的复制，并已得到体外试验的证实。丁型肝炎病毒以及血吸虫感染同样能抑制肝实质HBV的活性，从而抑制HBsAg的表达和分泌。

（5）宿主免疫应答异常：宿主免疫应答异常也是HBV隐匿性感染的一个因素。一般认为，有力的细胞免疫介导的免疫应答是终止复制的主要机制，但在机体免疫功能低下或免疫耐受状态下，可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性HBV感染。

（6）国产试剂的灵敏度和质量问题：在我国HBV血清学标志检测试剂灵敏度较低可能是出现HBV隐匿性感染的原因之一。

2.隐匿性HBV感染对患者自身的影响　乙型肝炎疫苗接种人群，一般先做HBV筛选，但不能除去HBsAg阴性的潜在HBV感染。正常人群疫苗无应答占6%～12%，可能HBsAg阴性HBV感染是HB免疫失败的主要原因之一。Brechotc等对不明原因慢性肝病患者进行肝组织及血清荧光定量PCR测HBV-DNA，发现隐匿性乙型病毒性肝炎是不明原因肝病的主要病因之一。此外，隐匿性HBV感染病情恶化已有诸多报道。在重型或急性重型肝炎患者HBVM及HBV-DNA阳性率明显低于慢性肝炎，部分患者HBV水平复制状况远低于CHB患者，甚至全部阴性，HBV复制活跃不一定是重型肝炎发生的因素之一。不论HBsAg阴性或HBsAg阳性，病变越趋向慢性，病毒就越趋向肝内潜伏，HBsAg阳性的慢性肝炎长期病变活动，HBsAg可能阴转，HBcAb滴度可能下降，但病毒仍低水平复制，炎症仍可低水平活动，部分病例可发展至HCC，尤其与HCV重叠感染时。

3.隐匿性HBV感染引发的其他临床后果　隐匿性HBV感染不仅对患者本身的诊断和治疗造成一定的困难，还可引发临床一系列不良后果，包括HBV母婴垂直传播、输血后肝炎、器官移植失败等。

（1）HBV垂直传播：HBsAg阳性孕妇生产的婴儿均要进行主动与被动免疫，而HBsAg阴性孕妇生产的婴儿是被动免疫。有报道HBsAg阴性HBV自然感染孕妇也可发生宫内感染，高达52.67%。因此，隐匿性HBV感染是HBV母婴传播途径的重要传染源。

（2）输血后HBV性肝炎：自从筛除HBsAg阳性供血后，HBsAg阴性输血后肝炎仍时有发生。在HBsAg阴性健康献血人员中，血清HBV-DNA检出率高达8.8%，单一高滴度HBcAb，以PCR检测出血清HBV-DNA阳性者30%～35%；在HBsAg阴性HBV-DNA阳性的献血员中，超过30%可检出HBcAb，近70%HBVM全部阴性。

（3）器官移植失败：肝移植是当今肝病治疗的方法之一。植入HBV潜入在感染的供体组织或已是HBV感染的受者移植后接受大剂量的免疫抑制药，可能使HBV感染发展而使移植失败。