血清病毒标志物

（一）HBsAg与HBsAb

1.HBsAg

（1）酶免疫试验（EIA）：灵敏性在ng／ml水平以上，是当前应用最广泛的方法；放射免疫法（RIA）：灵敏度更高一些，因有放射污染，已少用。EIA的光密度（OD）值或RIA的每分钟计数（CPM）值表示反应强度，也可粗略反映其血清水平。

高滴度的HBsAg常表示病毒的高水平复制，HBsAg　100μg／ml以上的个例，常可同时检出HBeAg。低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已部分清除；少数可因病毒变异，以至HBsAg的抗原有改变，与试剂抗体的亲和性降低。

（2）病原需多标志物分析：有时不能仅依据HBsAg单项检查来确定肝炎的病原诊断。HBsAg（－）的病毒性肝炎，仍可能是乙型病毒性肝炎；HBsAg（＋）时的炎症活动或急性发作却未必由HBV引起，可重叠其他肝炎病毒，见表5-1。

表5-1　HBsAg（＋）或HBsAg（－）时病毒性肝炎的病原学诊断

AHB.急性乙型病毒性肝炎；AsC.慢性无症状HBV携带；HA.甲型病毒性肝炎；HD.丁型病毒性肝炎；HE.戊型病毒性肝炎

静止的慢性HBV携带者也可由于其他病因而炎症活动，如脂肪性、酒精性或药物性肝炎等。

2.HBsAb　在HBV感染趋向恢复时，HBsAg逐渐减少，HBsAb开始产生并逐渐增多。用多克隆抗体作试剂时，HBsAb掩蔽中的HBsAg一般难以检出，而过剩的少量HBsAb也可能低于检出水平，因而经常出现HBsAg和HBsAb均为阴性的所谓“窗期”。用单克隆抗体（McAb）作试剂，在HBV感染恢复期中约有3%的个例可同时检出HBsAg和HBsAb，然后HBsAg消失而HBsAb逐渐增高。

HBsAb（＋）的急性病毒性肝炎都不是乙型肝炎；HBsAb（＋）的慢性乙型病毒性肝炎绝大多数也不是乙型病毒性肝炎；HBsAb（＋）的肝硬化少数仍由乙型病毒性肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的HCC可HBsAb（＋）。HBV感染时间越久，越多可能HBsAg（－）／HBsAb（＋）表现型的慢性肝病。

3.HBsAg／HBsAb免疫复合物　用聚乙二醇（PEG）沉淀血清中的循环免疫复合物，然后用HBsAb McAb检出其中的HBsAg，是简易实用的方法。

在HBsAg（＋）／HBsAb（－）／HBcAb（＋）的个例中，近半数可检出复合物中的HBsAg；偶尔HBsAg（－）／HBsAb（＋）／HBcAb（＋）个例的复合物中，也可检出HBsAg，且多有慢性病变。

循环免疫复合物的生物特性和致病作用受一些因素影响：分子构型、大小、清除机制、补体结合、有无细胞受体等。早期一些研究曾强调HBsAg／HBsAb复合物在血管炎、膜性肾小球肾炎和膜性增殖性肾小球肾炎等疾病发生中的重要意义。

在AHB时无复合物或仅短暂出现；急性期持续存在HBsAg／IgM抗HBs复合物的病例大多发展成慢性感染；慢性期不断产生并释放HBsAg，就可能不断形成复合物。只有HBsAg过剩的复合物才可能不被单核吞噬系统所清除。在AsC、CHB和活动性肝硬化有30%～65%的病例可检出复合物，与病变的活动性似无相关性。

4.前S蛋白／抗前S蛋白

（1）前S蛋白：前S1和前S2病毒蛋白出现在急性HBV感染的最早期，在HBsAg消失之前消失，是病毒清除的最早迹象。前S1蛋白持续存在者将发展至慢性。慢性HBV感染，在HBeAg（＋）AsC中前S1的检出率最高，有病变者随病变发展而检出率降低，肝硬化病人中仅少数检出。在HBeAg（＋）的个例中几乎均可检出前S蛋白；但在HBeAb（＋）个例也有半数可检出前S2，较少数可检出前S可能，前S蛋白直接相关的是HBsAg的滴度，在病毒血症时HBsAg滴度高，因而前S蛋白也反映病毒复制。前S1蛋白与病毒复制的关系密切。

（2）抗前S蛋白：前S蛋白与HBsAg比较有更强的免疫原性，因而出现前S蛋白后旋即出现其抗体。抗前S是HBV感染过程中最早出现的抗体，在血清HBeAb转换后达到滴度高峰；但其存在短暂，在急性感染的恢复期仅持续6～12个月，很少能在自然免疫的人群中检出。

前S抗体同时也反映病变的活动和对病毒的清除。在与HBsAb对比中，可清楚显示这一双重作用的内在联系：①HBsAg消失后才转换为抗HBs，而前S抗体常与其抗原同时存在；②前S抗体存在短暂，罕在HBV自然免疫人群中检出。可能，HBsAb通过中和作用预防病毒再感染；前S抗体则参与病毒清除机制。

早期出现的前S抗体，可能是病毒将清除、感染将结束的最早标志物，即使在急性重型肝炎，出现抗前S也可能预示垂危中的生机。但在CHB前S抗体也有较高的检出率，可能正在处于不完全的清除过程中。

（二）HBcAg与HBcAb

1.HBcAg　仅在个别感染者HBcAg表位可暴露在病毒颗粒的表面；也仅在肝细胞大量坏死的个别重症病人，细胞内的HBcAg可释放进入血流。通常核壳蛋白包裹在病毒外膜中，并不能直接在血中检出。虽然HBcAg是病毒的内部成分，而HBcAb却存在于绝大多数HBV感染者的血清中。

2.HBcAb HBcAg较HBsAg有更强的免疫原性，因而HBcAb较HBsAb产生早得多、有高得多的血清水平、长久较多的存在时间。

（1）假阳性：在我国正常人群中约近10%可检出单一HBcAb，其意义须进一步确定。单一HBcAb（＋）个例中约有20%结果不能重复，有更多的个例对HB疫苗接种呈抗原性抗HBs应答，推断过去未曾暴露于HBV，提示检出单一HBcAb有很高的假阳性，可达30%甚至更高。HBcAg可以是T细胞依赖性的，也可以是非依赖性的。未完全成熟的B细胞对任何抗原都是敏感的，可以被非特异地激活，能产生低滴度的IgM／或IgA－抗HBc，可能导致假阳性的HBcAb试验。在AIDS和HC的特异试验建立前，一些输血中心曾以HBcAb作为替代试验，筛除了一部分这些病毒的传染性供血。

（2）IgM-／IgG-抗HBc：免疫系统对HBcAg初次应答主要产生IgM抗体，继发应答主要产生IgG抗体。由IgM－转换为IgG－抗HBc已是T细胞依赖性，IgG抗HBc的产生需由HBcAg激活T细胞，需有分化的浆细胞，因而表示过去或目前已暴露于HBV。

（3）临床意义：高滴度的HBcAb（主要是IgM）表示现行感染，常与HBsAg并存；低滴度的HBcAb（主要是IgG）表示过去感染，常与HBsAb并存。

HBcAb应答是HBV感染的印证。在急性期几乎所有感染个例都可检出HBcAb，有时是惟一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，HBcAb可持续存在数十年。国外一些地区以HBcAb筛检HBV感染供血，认为是最灵敏的血清学试验；我国有大量HBcAb（＋）的过去感染者，不宜作为筛检的标志物。

高滴度的HBcAb常有肝损害，同时有肝酶异常；低滴度的HBcAb无肝损害或损害早已静息。高滴度HBcAb的病人随访，抗HBcAb降低与肝酶逐渐恢复一致。

3.HBcIgM IgM抗HBc是HBV感染后较早出现的抗体，出现在发病第1周者占90%，个别也可迟至1个月以后。在急性感染中存在的时间不等，可持续2～134周，其中14%超过1年。

AHB的诊断依据：低滴度可以是非特异的，高滴度被认为是诊断AHB的“金标准”。经特殊标定的IgM抗HBc试剂盒（Abbott），可鉴别急性和慢性HBV感染；HBcIgM（＋）、即使HBsAg（－），也可诊断AHB；反之，HBcIgM（－）的急性肝炎，即使HBsAg（＋），却可能是慢性HBV感染重叠其他病毒的急性病变。暴发性HB可检出比一般急性肝炎更高滴度的HBcIgM，在HBsAg（－）时是病原诊断的主要依据。

CHB时反映病变重度：CHB中因肝细胞破坏，对释放的HBsAg免疫应答，用一般试剂也可检出较低水平的HBcIgM，滴度与肝组织病变的活动性相关。

慢性肝炎病程中HBcIgM的波动还常反映病变活动性的反复，在病变复发加重时滴度常随ALT水平同时增高。在HBcIgM持续高滴度的病人，病变多持续进展。

4.HBcIgA　功能不全的肝脏不能充分使抗原灭活，肠道抗原刺激局部产生的IgA抗体，在病变的肝脏也较少破坏，故血清中IgA水平不能反映肝脏功能。

在HBV感染中，HBcIgA滴度与病毒复制不相关；而与肝组织病变有明显相关性。一组病人的HBcIgA检验结果：AsC11%、轻度CHB57%、活动性CHB96%；而AHB达100%（管充生.日本临床.1995，53：258），随病情恢复而HBcIgA消失。慢性进展性病变持续不降，肝硬化保持高水平。

（三）HBeAg／HBeAb

1.HBeAg HBeAg是临床表达HBV复制较实用的血清标志物。HBeAg可半定量，与HBV-DNA血清水平相关，但改变的时间可能落后。

（1）与ALT的关系：AsC肝组织多无显著炎症，在ALT正常的漫长“无症状”中自然转阴；而HBeAg（＋）慢性肝炎ALT反复波动，近70%肝组织病变累积加重，约1／4可向肝硬化发展。HBeAg须结合ALT长期观察才能确定其临床意义。

（2）与HBV复制的关系：在HBV感染的过程中，并不都是HBeAg水平逐渐降低而后被清除的。HBeAg随HBV复制增加，活跃的复制激发免疫应答，肝细胞破坏，ALT升高，而后HBV-DNA水平降低，HBeAg被清除。在HBe血清转换时大多数有病变活动的激化。

（3）临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后消失，持续存在者预示趋向慢性。

在AsC，HBeAg是免疫耐受的调节因子，在感染的较前阶段HBeAg持续存在，是处于免疫耐受的高感染低应答期。在慢性HB相关肝病HBeAg（＋）病例大多病变活动中，ALT不稳定，而且进展较快。

2.血清HBe转换　血清HBe转换界定为：HBeAg（＋）个例HBeAg消失，继而检出HBeAb；伴随血清HBV-DNA降至＜104IU／ml。

血清HBeAg清除率：ALT增高者和大龄者清除率较高。我国所有年龄ALT增高的病例1年HBeAg清除率为8%～12%；ALT增高的小儿3年和5年的清除率分别50%和70%。

HBeAg清除的临床意义：大多数病例HBeAb阳转后病毒复制极低（但并不停止），病变活动静息。血清HBeAg／HBeAb转换似为HBV感染过程的转换点；免疫耐受逐渐衰减转为免疫激活；由病毒活跃复制（高传染性）趋于复制极低（传染性低或无）；由病变活动、病情反复逐渐稳定和静息。

HBeAg（＋）者中近80%经长期无症状的轻微病变活动而HBeAg阴转、感染趋向清除（AsC自然恢复期），这是慢性HBV感染自然史的主流；约13%持续HBeAg（＋）、病变反复活动；另约7%虽HBeAg（－），多因病毒变异，病变也反复活动，我国的CHB群体中约30% HBeAg（－）。病变活动的慢性HBV感染有相当部分将进展至肝硬化、甚至HCC。HBeAg（＋）的病人病变进展较快；HBeAg（－）的病情迁延、但病变长期累积至进展性慢性肝病的更多。

HBeAg（－）／HBeAb（－）：有些HBV感染HBeAg消失后不出现HBeAb（－）。HBeAg（－）／HBeAb（－）的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无HBeAb应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。

血清HBe逆转：HBe血清逆转界定为HBeAg（－）的个例HBeAg再现，在CHB中发生约3%。可能因为血清HBeAb转换后前C和基本核心启动子（Bcp）变异消失，可伴随肝炎急性加剧。

3.HBeAb HBeAb（＋）是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在HBeAb（＋）慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。

4.HBeAb与HBcAb的差异　HBeAg与HBcAg约有75%共同的氨基酸序列，血清中检出HBeAg和肝细胞内检出HBcAg，同样表示病毒活跃复制；但因对T细胞依赖性的差异，HBeAb和HBcAb有不同的生物学特点和临床意义。

（1）对T细胞依赖性与HBcAb不同：HBeAg和HBcAg的二级结构不同，各有特异的抗原决定簇，因而抗体应答不同。HBcAb的产生有T细胞依赖和非依赖2条途径，HBcAg可直接结合或交叉联结于B细胞的抗原受体，T细胞的协作对HBcAg应答并不是必需的，故HB－cAb可有非特异性。HBeAb却只能是T细胞依赖的。

HBcAg和HBeAg有高度的交叉反应性，提示T细胞抗原结合部位并不需要蛋白构型。既然T细胞可对HBcAg和HBeAg交叉识别，抗体应答的差别可能在B细胞水平。

（2）血清学表现与HBcAb不同：在感染期HBcAb常有很高的血清水平、很长的持续时间；HBeAb则不然。HBcAb有IgM、IgA、IgG多种抗体，IgM、IgA和高滴度的HBcIgG与病毒血症有显著相关性；而HBeAb只有一种IgG抗体，通常表示病毒复制渐趋静息。

抗HBcIgG亚类相对水平IgG1＞IgG3＞IgG4，IgG1∶IgG4约为900∶1；HBeAbIgG亚类的相对水平差异不显著，IgG1∶IgG4约为3∶1。

（四）不典型的血清学表现

在日常临床血清学检查中有时出现一些不常见或不典型的结果，难以合理解释或致错误解释。原因可能是试剂质量（灵敏性和特异性）、操作的失误、病毒及（或）宿主免疫方面的改变。本节仅讨论后者。

1.HBsAg与HBsAb

（1）单一HBsAg：在所有肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和HBcIgM。

慢性HBV感染中，HBsAg和HBcAb并存者占95%，HBV感染不出现HBcAb是少见的；并常同时存在HBeAg或HBeAb，无HBe标志物见于HBe转换的“窗期”中，或感染恢复期HBeAb已消失。此种单一HBsAg的异常表现主要由于缺乏HBcAg。

（2）单一HBsAb：在注射HB疫苗或HBIG后出现单一HBsAb最常见。在正常人群的血清流行病调查中，可有5%～10%仅检出单一HBsAb，一般滴度较低，与阴性对照的比值（P／N）＜10，可能是非特异性反应。因HBcAg比HBsAg的免疫原性强，HBcAb常比HB-sAb的相对滴度高得多，故只出现HBsAg，反而不出现HBcAb的较少见。在人群调查中可以发现少数单一较高滴度（S／N≥10）的特异性抗HBs，可经二硫苏糖醇（DTT）处理灭活，说明主要是IgM类型的。单一HBsIgM常无保护性，仍可发生HBV再感染。

（3）HBsAg和HBsAb共存：应用单克隆抗体（McAb）作试剂，少数感染恢复期间可同时检出HBsAg和HBsAb。在慢性HBV感染者中很少两者共存，出现HBsAb并不表明HB－sAg将清除和感染的恢复。两者共存可能由于：①低滴度假阳性反应；②最常见的是S基因的免疫逃避变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型HBsAb不能将其清除；③前后感染2种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性反应。

HB疫苗接种者中，也有少数个例虽有正常的HBsAb应答，却仍能感染a决定簇变异的免疫逃避病毒株，从而出现与HBsAg共存的现象。

（4）HBsAg（－）／HBeAg（＋）：这一罕见的血清谱可能由于编码HBsAg的基因片段短暂整合（Lan JYN，et al.J Hepatol，1993，17：258）。

2.HBcAb异常

（1）HBcAb（－）：HBV感染可以不出现或迟出现HBcAb。在我国台湾420名小儿的AsC中，血清HBcAb不出现或迟出现者占4.2%（Ni YH，et al，J Hepatol，1993，17：150）。骆抗先等调查7个民族人群的HBV感染，HBcAb缺失在3.4%～40.0%，有较大的种族差异（骆抗先，等.中华流行病学杂志，1993，14：266）。HBcAb（－）也可因感染的病毒变异。HBsAg（＋）／HBcAb（－）感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答。

（2）单一的HBcAb：常见的情况是感染后曾同时存在HBsAb和HBcAb，HBsAb可先消失，而仅存单一的HBcAb。如果这样的个例注射HB疫苗，大多可产生回忆性HBsAb应答。此种已对HBV免疫者与HBsAg（－）的HBV感染者比较，免疫者HBsAb的光密度值（OD）显著较高，可比感染者的OD值高2个标准差（SD）（GreubG，et al.Liver，2001，21：380）。

在单一HBcAb（＋）的慢性活动性肝炎病人中60%以上可检出HBV-DNA；而在单一HBcAb（＋）的“健康”人中，也有30%可以检出病毒（Luok，et al.J Mld virol，1991，1：55）。这种无症状携带者，可较长时间稳定存在。以单一HBcAb反应性表达的慢性HBV感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在HC高发地区较常是HCV干扰了HBsAg的合成。单一HBcAb（＋）的供血可以传播输血后HB，早有多次报告（Lande JJ，et al.Vox Sang，1978，34：77）。

（五）HBV-DNA

1.聚合酶链反应（PCR）　PCR是一种体外基因扩增技术，灵敏性高于酶免疫试验（EIA）检测HBV标志物。

（1）应用：PCR可直接鉴定病毒基因。PCR检出血清HBV-DNA，表示病毒复制；PCR不能检出HBV-DNA的HBV感染，表示复制水平低于检测限。

发现HBsAg（－）的HBV感染：由于病毒变异或低水平复制，HBsAg（－）的病毒血症可用PCR检出。HBsAg（－）的HBV感染称“隐匿性”感染，人群中有隐匿性的AsC；病人中有隐匿性的HBV感染或肝病。HBsAg缺失随感染的时间延长而增加，但在HBV感染的群体中，HBsAg（－）的感染只是很少数，而PCR是血清学检测的惟一方法。

评估HBV感染的活动性复制：在HBeAg（－）ALT正常的慢性HBV感染中，如PCR检测血清病毒水平低于检测限，可能是恢复期AsC或非活动性HBsAg携带；如PCR能检出血清病毒，表示仍存在病毒活动性复制，仍有肝炎急性活动的可能性。

（2）限制：PCR因方法和试剂的灵敏性有一检测的阈值，不能表达极低复制水平的感染，因而不能代替血清标志物的检测。PCR技术并不复杂，但要求操作精细和准确，要求环境和操作过程无污染。进行临床血清常规检验的实验室需经审批，需有标准的实验设施和严格的操作规程。

PCR最为严重的问题是实验室污染的假阳性，一份阴性样品在其试验操作过程，可自器材、试剂、环境或同时试验的阳性样品交叉污染，污染的微量病毒拷贝可经扩增而出现假阳性。必须严格遵守防止交叉污染的操作规程；同时，每批试验均应设阴性对照，自样品DNA提取至扩增产物分析，每一步骤均须与对照样品平行操作。

（3）单一PCR检出HBV-DNA的临床意义：只能用PCR检出的极低水平的HB病毒血症能否传播？能否引起病变？病毒再度活跃复制有何含义？许多问题还有待阐明。

（4）一些事例可供思考：用最灵敏的方法检测，HBeAb（＋）AsC母亲血清HBV-DNA常阳性，但母婴传播率＜10%。

HBV感染者的传播效率与其血清病毒水平直接相关，仅能以PCR检出的微量病毒，除非接受输血，因量大可能感染；经一般途径未必能引起传播。

有些急性HBV感染在HBsAg消失、甚至HBsAb出现后一个相当长的时期内，仍可存在低水平的病毒血症（Michalak TI，et al.J Chin lnvesl，1994，93：230），但病人已经获得感染后免疫。

然而，在HBeAb血清转换、病变静息的CHB，实际血清HBV-DNA并未消失，在某些条件下可能病毒复制再活动。病毒复制再活动可能只是复制水平增长超过检测阈值。

CHB用拉米夫定治疗后，PCR检测血清病毒阴性，停药后绝大多数病例会病毒再现而引起肝炎复发，提示拉米夫定治疗的病毒效应，实际HBV-DNA复制并未停止，只是其水平低于检测阈值以下。

特别有意义的是个别病人血清HBV标志物阴性、而病变活动性很高，只能用PCR、甚至只能用巢式PCR证明是隐匿性HB。

总之，血清HBV-DNA水平只能用PCR检出的个例，大多可能并无临床意义，即传染性有限，也很少引起肝脏病变。但有些个例可以是病变激烈活动后的静息状态，仍有可能亚临床的病变进展，甚至临床复发。在不同个例，微量血清病毒可有不同的临床意义。

2.HBV定量试验　定量的目的：①分析宿主不同状态下HBV复制动态；②判断当前的HBV水平是否能作为病变活动的原因，做出抗HBV治疗的正确决定；③监控抗HBV治疗效应。

（1）定量试验：PCR虽是以2n的指数扩增，但当反应产物累积至一定数量时，受到反应条件的限制，扩增效率逐渐降低。同理，血清病毒水平愈高，扩增效率愈低。在高水平范围内，即使相差100倍，PCR产物量也相差甚微。而HBV感染的病毒血症水平多在1×106～10IU／ml的较高范围。PCR产物的量与血清病毒含量，并不呈恒定的相关性。

近年来发展的竞争PCR靶放大试验克服了PCR难以定量的固有缺点。待检标本与定量标准DNA试剂以相同效率一起PCR扩增，以定量杂交试验测定扩增后，HBV对定量标准的比率来确定检验标本中的HBV-DNA量。

（2）临床意义：定量检测血清中的HBV-DNA，在判断病情和抗病毒药物效果方面有重要意义。

①判断病情：血清HBV含量反映HBV复制和宿主免疫清除水平。在HBeAg（＋）感染，高水平的HBV血症（109～1010IU／ml）常出现在高免疫耐受、低应答的个例，病变活动常较轻微；低水平的HBV血症（104～105IU／ml）常出现在病毒低复制和趋向静息的病例。在HBeAg（－）感染，较高水平的病毒血症常引起较重的病变活动；低水平的病毒血症也表示病毒低复制和病变趋向静息。然而，在病变明显活动的病例中，由于免疫清除，血清病毒水平也很低。血清病毒极低水平或在检测限以下几乎都是非活动性肝病，但并无与病变活动相关的阈值。

②抗病毒治疗效应：对抗病毒药物敏感的病人，治疗后血清病毒水平显著降低。

HBeAg（＋）的CHB用IFN－α治疗，效应终点的病毒标准只要求≤103，因其激活免疫的后续效应，停药后大多数能继续控制病毒。

HBeAg（－）的CHB较易复发，治疗终点要求PCR定量阴性，用核苷酸类似物治疗后只要残留微量病毒即可引起复发，故要求灵敏试验证明已清除了复制病毒，以获得较长时间的稳定。

总之，血清HBV标志物不仅是诊断HBV感染的依据，而且有助于分析感染状态和病变活动性，见表5-2。联合血清标志谱反映HBV感染过程，见表5-3。

表5-2　常规检测的乙型肝炎病毒血清标志物的基本解释

PC.前C区；Bcp.核心启动子

表5-3　乙型肝炎病毒感染后血清学表现的基本解释

对血清HBV标志物的一纸检验单应能判定当时的感染状态和可能的发展，但有时完全解释并不容易，必须结合临床病情和病毒水平，并了解过去病史。难以解释的检验结果有时是一些不典型的血清学表现，可能由于病毒变异或宿主免疫异常，并不常见。然而，错误的检验结果已是日常临床工作中最头痛的问题之一，病人浪费了钱，医生们也伤透了脑筋。