急性乙型病毒性肝炎的药物治疗

急性乙型病毒性肝炎的药物治疗为辅助性治疗。目前临床应用的所谓“保肝”“缓解炎症”“降酶”“退黄”药物等，只是便于叙述而人为进行的分类，其实有些药物具有保肝、消炎、降酶和退黄等多种作用，只是某一作用有所侧重而已。这些药物以中成药和中草药提取物为主，少数为化学制剂，种类繁多。AHB应用这些药物时，应加以限制，宜简不宜繁，仅给予必要的药物。因为多数药物最后要在肝脏内代谢，可以预料在急性肝脏炎症时期其代谢过程出现不受控制的改变。有人甚至在恶心和呕吐时强迫给予药物，这些药物多数在肝功能恶化时是无济于事的。对于这样的病人充分地给予静脉葡萄糖输注，以维持必要的热量和体液的供给等一般支持治疗是有益的。

临床治疗急性乙型病毒性肝炎部分常用处方，可酌选口服或静滴药物各1～2种。

（一）口服药物

可用以下药物①益肝灵片：每次70mg，每日3次；②肝喜乐每次4片，每日3次；③护肝片：每次4片，每日3次；④复方益肝灵片、利加隆片、西利宾胺片、水飞蓟胶囊、甘草酸二胺肠溶胶囊、复方甘草酸苷片、联苯双酯片等的剂量及用法等，参阅本章第二节抗肝细胞损害治疗有关内容；⑤苦黄口服液：每次20ml，每日3次。

苦黄口服液组方：苦参、大黄、茵陈、柴胡、大青叶。其药物组方、性状、作用及不良反应等，详见第12章治疗肝炎的部分中药制剂有关内容。

（二）静脉滴注药物

1.10%葡萄糖注射液500ml＋辅酶I100U＋维生素C2g＋10%氯化钾10ml，静脉滴注，每日1次。

2.10%葡萄糖注射液500ml＋能量合剂2支＋维生素C2g＋维生素B6200mg＋门冬氨酸钾镁2支＋10%氯化钾5ml，静脉滴注，每日1次。

能量合剂：为能量注射液，复合制剂，每支含辅酶I　50U、三磷腺苷20mg、胰岛素4U，可供给人体生理活动所需能量。临床上用于急慢性病如肝炎、肝硬化、肾炎、心力衰竭等病人，与其他药物合用可增加食欲，增强体质，减少病症恶化，缩短病程。每日1～2支，以0.9%氯化钠注射液2～4ml溶解后肌内注射，或溶于5%葡萄糖注射液500ml中缓慢静脉滴注，亦可用25%葡萄糖注射液稀释后作缓慢静脉注射。因本品内含有胰岛素，不宜空腹时使用。静脉注射要缓慢，否则易引起心悸、出汗等。

门冬氨酸钾镁：本制剂是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物。20世纪60年代国外用本品治疗各型肝炎，肝硬化和高氨血症，有一定的疗效。我国于20世纪70年代末先后应用门冬氨酸钾镁治疗心律失常、心功能不全及慢性肝炎、高胆红素血症等，也取得较好疗效。

【药理及临床应用】　门冬氨酸是体内草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用。同时，门冬氨酸也参与乌氨酸循环，促进氨和二氧化碳的代谢，使之生成尿素，降低血中氨和二氧化碳的含量。门冬氨酸和细胞有很强的亲和力，可作为钾离子的载体，使钾离子重返细胞内，促进细胞除极和细胞代谢，维持其正常功能。镁离子是生成糖原及高能磷酯不可缺少的物质，可增强门冬氨酸钾盐的治疗效应。双盲法观察证明本品对急性黄疸型肝炎、高胆红素血症有效，对重度黄疸病例的退黄作用也较好，对肝硬化并发肝性脑病患者有苏醒作用。

本品主要用于急性黄疸型肝炎、肝细胞功能不全，也可用于其他急、慢性肝病。还可用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常、心肌炎后遗症、慢性心功能不全、冠心病等。

【用法】　注射液：成人10～20ml，加入5%或10%葡萄糖注射液250～500ml中缓慢静脉滴注，每日1次。儿童用量酌减。对重症黄疸患者，每日可用2次。对低血钾患者可适当加大剂量。

【注意】　本品不能作肌内注射或静脉注射。肾功能不全或高血钾患者禁用。除洋地黄中毒患者外，对房室传导阻滞者慎用。

【制剂】　注射液：每支10ml，每毫升含钾10.6～12.2mg，含镁3.9～4.5mg。

氯化钾

【性状】　无色长棱形或立方形结晶或白色结晶粉末，无臭，味咸涩。水中易溶，不溶于乙醇和乙醚。

【药理及应用】　正常人体内总钾量平均为120g，其中仅约20%存在于细胞外液，其余几乎集中在细胞内。钾为细胞内主要阳离子，是维持细胞内渗透压的重要成分。钾通过与细胞外的氢离子交换参与酸碱平衡的调节，当体内缺钾时，细胞内钾离子外移而细胞外氢、钠离子内移，其结果为细胞内酸中毒，血钾过高时则相反。

钾参与糖、蛋白质的合成及二磷腺苷转化为三磷腺苷的能量代谢。钾也参与神经冲动传导和神经末梢递质乙酰胆碱的合成。缺钾心肌兴奋性增高，钾过多时则抑制心肌的自律性、传导性和兴奋性。因而钾浓度变化影响洋地黄对心脏的作用。

当钾摄入量不足，排出量增多或体内分布异常可引起低钾血症。用于低钾血症（多由严重吐泻不能进食、长期用排钾利尿药或肾上腺皮质激素所引起）的防治，亦可用于强心苷中毒引起的阵发性心动过速或频发室性期前收缩。

【用法】　补充钾盐大多采用口服，每次1g，每日3次。血钾过低，病情危急或吐泻严重口服不易吸收时，可用静脉滴注，每次以10%～15%液10ml，用5%～10%葡萄糖注射液500ml稀释或根据病情酌定用量。

【注意】　静脉滴注过量时可出现疲乏、肌张力减低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏；肾功能严重减退者尿少时慎用，无尿或血钾过高时忌用；脱水病例一般先不给含钾液体（可给复方氯化钾液，因其含钾浓度低，不致引起高钾血症），等排尿后再补钾；静脉滴注时，速度宜慢，溶液不可太浓（一般不超过0.2%～0.4%，治疗心律失常时可加至0.6%～0.7%），否则不仅可引起局部剧痛，而且可导致心脏停搏；口服本品溶液或无糖衣片，对胃肠道有较强的刺激性，部分病人难以耐受。当病人服后出现腹部不适、疼痛等症状时，应加警惕，因服用氯化钾片等制剂时，有造成胃肠溃疡、坏死或狭窄等并发症的可能，宜采用本品的10%水溶液稀释于饮料中在餐后服用，以减少刺激性。如有氯化钾控释片供使用则更好。

【制剂】　片剂：每片0.25g；0.5g。控释片（SLOW-K）：每片0.6g。微囊片（PEL-K）：每片0.75g。注射液：每支1g（10ml）。

3.10%葡萄糖注射液250ml甘草酸二胺注射液30ml＋门冬氨钾镁20ml，静脉滴注，每日1次。

4.10%葡萄糖注射液250ml＋复方甘草酸单胺注射液40ml，静脉滴注，每日1次。

5.10%葡萄糖注射液250ml＋还原谷胱甘肽注射液0.6～1.2g，静脉滴注，每日1次。

谷胱甘肽（Glutathione）（阿拓莫兰、古拉定，别名：还原型谷胱甘肽）。

【分子式与分子量】　C10H17N3O6S＝307.32。

【性状】　白色、味酸。易溶于水，几乎不溶于甲醇或乙醇。

【药理及应用】　谷胱甘肽是一种三肽，由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸组成。内源性还原性谷胱甘肽广泛存在于细胞内，参与体内三羟酸循环及糖代谢，使人体获得高能量。谷胱甘肽结构中的活性基因SH键，可参与体内多种重要生化反应，如与化学毒物或活性氧代谢产物等有害物质结合，通过解毒和抗氧化反应而保护肝细胞膜，改善肝功能，改善中毒性肝炎或感染性肝炎的症状，还能抑制脂肪肝的形成。临床还用于：①解毒。对丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金属及有机溶剂等中毒有解毒作用，对红细胞膜有保护作用，故可防止溶血，从而减少高铁血红蛋白。②对某些损伤的保护作用。由于放射线治疗、放射性药物、抗肿瘤药物所引起白细胞减少症、放射线引起的骨髓组织炎，本品均可改善其症状。③抗过敏。能纠正乙酰胆碱、胆碱酯酶的不平衡，从而消除这种不平衡引起的过敏症状。④改善某些疾病的症状。对缺氧症的不适、恶心、呕吐、瘙痒等症状以及由于肝脏疾病引起的其他症状，均有改善作用。⑤防止皮肤色素沉着。可防止新的黑色素形成并减少其氧化。⑥眼科疾病：可抑制晶体蛋白质巯基的不稳定，因而可以抑制进行性白内障及控制角膜及视网膜疾病的发展等。

【用法】　静脉滴注：600～1　200mg，每日1次，疗程1～2个月。肌内注射（以下简称肌注）或静脉注射（简称静注）：100～200mg，每日1次。口服：50～100mg，每日1～3次。滴眼：2%滴眼液。

【不良反应】　肌注部位疼痛，偶有胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痛及食欲缺乏等。偶有类变态反应症状，如皮疹及面色苍白、血压下降等过敏性休克症状，应立即停药。

【注意】　最好不用肌注，如肌注不得在同一部位反复注射，注射时不得与其他制剂混合应用。

6.10%葡萄糖注射液　250ml＋美能（即复方甘草酸苷注射液）40～50ml，静脉滴注，每日1次。

详见第12章第四节二以甘草为主的中药制剂（5）。

7.10%葡萄糖注射液250ml＋天晴甘美（即异甘草酸镁注射液）30ml，静脉滴注，每日1次。

8.10%葡萄糖注射液250ml＋苦黄注射液30ml，静脉滴注，每日1次。

苦黄注射液

【主要成分】　苦参、大黄等。注射液每支10ml内含黄蒽醌0.9mg，苦参生物碱5.0mg。

【功能】　清热利湿、疏肝退黄。本品可明显促进胆汁分泌，单位时间内胆红素排出量也相应增加。

【主治】　湿热、黄疸，用于因湿热内蕴引起的黄疸型病毒性肝炎。应用本品30～60ml，静脉滴注，每日1次，治疗急性黄疸型肝炎200例，总有效率达88%。

【用法】　30ml加入5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，15天为1个疗程。

【不良反应】　偶见注射局部有一过性潮红，个别患者有轻度消化道症状。

【注意】　严重心、肾功能不全者慎用；使用剂量宜逐日增加，第1天10ml，第2天20ml，第3天30～60ml，每分钟30滴，滴速不宜过快，过快时可致头晕、心慌、减慢速度症状可消失。

9.10%葡萄糖注射液250ml＋茵栀黄注射液30ml，静脉滴注，每日1次。

茵栀黄注射液：由茵陈、栀子、黄芩苷、金银花组方制取的注射液。

（三）激素及干扰素的试用

皮质类固醇在急性病毒性肝炎中应用的结果不一。现在认为在急性期应用可促进慢性经过，增加病毒复制，而且常有复发的危险和慢性经过较多，抵消了药物使自觉症状迅速好转、胆红素浓度下降的作用。因此，目前将急性病毒性肝炎列为皮质类固醇应用的禁忌证。

是否在AHB时用α－干扰素有益，曾进行了随机、双盲、有安慰剂对照的研究。100例平均年龄为32.6岁急性无肝脏失代偿HB患者，给予300万U或1　000万Uα－干扰素，每周3次或安慰剂持续3周。1、3、9周和12周后随访表明，所有的病人均对治疗耐受良好，仅见每周3次1000万U组有典型的干扰素副作用。

这一初步大宗的AHB中有对照组的研究表明，胆红素下降在3组病人相同，55例HBeAg阳性AHB病人全部在治疗3周后，HBeAg标志已不再检出，各组病人均完全痊愈，无1例慢性化。因此，现在认为干扰素在AHB时并无应用指征。

真正的AHB与慢性HBV感染的急性发作在临床上有时是很难鉴别的。而这两者无论是预后还是治疗原则都是很不一样的：真正的AHB预后良好，绝大多数病人都可以自愈，因此一般都不需要抗病毒治疗，而慢性HBV感染的急性发作期过后绝大多数均又回复发作前的慢性感染状态，而且在急性发作期间正是抗病毒治疗的最佳时期。众所周知，急性发作期正是机体免疫功能一过性恢复的时期，此时期应用抗病毒药物，常常可以取得更好的效果。因此，对两者的鉴别非常重要。根据田庚善等的经验，当病人的血清ALT由高峰降至200U／L左右时，如果病人的血清HBV-DNA已经转阴，则可肯定是真正的AHB，就可以不用抗病毒治疗；如果HBV-DNA水平仍很高，则很可能是慢性HBV感染的急性发作，此时就可以开始应用抗病毒治疗。