干扰素治疗慢性乙型病毒性肝炎

干扰素（Inter fern，IFN）IFNα既能调节机体的免疫反应，又能通过其诱导细胞基因组产生抗HBV蛋白来抑制HBV。应用IFNα治疗CHB迄今已有30年，疗效比较稳定。IFNα 6个月常规疗程的治疗效应率25%～40%，复发率和停药后的后续效应率都为15%～20%，故持续效应率也是25%～40%。治疗效应有很大个体差异，疗程应个体化，30%以上的病例需要6个月以上的治疗。

IFNα的新品种聚乙二醇干扰素（PEG-IFNα）提高了抗病毒效应，对一些难治病例可能有效。IFNα有较多不良反应，抑制造血细胞较普遍，诱发自身免疫罕见，但必须警惕。PEGIFNα的不良反应在病情较重和老年病例中比普通干扰素显著较多。当前国产干扰素的中和抗体产生率不低，有些病例因而治疗失败。

（一）干扰素品种

1.普通干扰素　干扰素是细胞受病毒感染后释放出来的免疫物质。按分子结构和抗原性可分α、β和γ型。IFNα是由白细胞、单核细胞和B细胞经病毒感染诱生，免疫活性弱而建立抗病毒状态快；IFNβ是由纤维母细胞经病毒感染诱生；IFNγ主要由Th1细胞经抗原诱生，免疫活性强而建立抗病毒状态缓慢。目前大都是基因工程DNA重组制备的产品。

IFN基因组全长2.2kb，由信号肽和结构蛋白编码区、5′端和3′端非编码区组成。IFN按氨基酸组成不同再分亚型。在细胞因子中只有IFNα是多基因产物，有20多个亚型：α1、α2、α3……同一亚型又可因个别氨基酸的差异而细分，如α2有3种：α2a、α2b和α2c。不同亚型IFNα的治疗效应相同。

由病毒和病毒以外物质诱生的干扰素分别称为Ⅰ型和Ⅱ型干扰素。IFNα和IFNβ为Ⅰ型干扰素，IFNγ为Ⅱ型干扰素。

重组Ⅰ型协同干扰素：所有Ⅰ型IFN（α和β）可与相同的细胞表面受体结合，通过相同的细胞内信息传导途径诱导IFN刺激基因产生抗病毒蛋白。虽然所有Ⅰ型IFN有近似的生物学效应，每一IFN亚型的活性程度却有很大差异。筛选各种Ⅰ型IFN中的非等位亚型，集中各亚型的最大活性，连接合成Ⅰ型协同IFN。以每mg蛋白的抗病毒计算，协同IFN的活性是IFNα的5～20倍，但因与Ⅰ型受体的结合性不同，协同IFN诱导白介素（IL）-1β仅约IFNα的1／5，即其诱导炎症活性较低。

药动学：在体内易被蛋白酶降解，皮下注射IFNα有80%以上吸收，3.8～7.2h达血浆峰值，半衰期4～16h，24h后难检出。体内分布不均，血液、肝、肾约各占13%，其他脏器很少。最后聚集肾脏，主要在肾脏降解。常规每周3次注射，血药浓度有较大波动，形成峰值和低谷。

IFNα是小分子蛋白，由于肾脏过滤快，蛋白水解，以及网状内皮系统摄取而半减期很短；IFNα反复注射可产生中和抗体而被清除。

2.PEG-IFNα　HBV的病毒动态表明每日约有50%的转换率，普通IFNα的半减期短，存在血药浓度的低谷使病毒恢复复制而赢得对药物的一定耐受性，可能是限制抗病毒效应的重要因素之一。这可经聚乙二醇化而改进。

IFNα联结无毒的惰性分子聚乙二醇（PEG）制备PEG化IFNα，现有联结线性PEG（1.2ku）和侧链PEG（40ku）的两种制剂。

PEG以多个环氧乙烷为亚单位构成聚合物，每个环氧乙烷可与2～3个水分子结合。高度水合的PEG大大增加其分子体积。与PEG的结合状态影响药物的理化和生物学特性，包括在溶液中的稳定性、吸收、体内分布、维持血液水平和生物学活性的时限。大分子的IFNα皮下注射后吸收显著延缓，较少分布全身组织间隙，极大地降低了肾脏清除率，使在体内循环时间延长。分子质量为40ku的大分子肾清除率为原型的1／100。

一次皮下注射PEG-IFNα（40ku）180μg后72～96h达血清高峰值，半减期延长10倍，可维持血液浓度1周。每周1次至6～8周达到血清稳定浓度，一旦达到稳定，就不再增长蓄积，故能保持较稳定的血液水平，从而对病毒发挥稳定的抑制压力。

IFNα由PEG联接和屏蔽而生物活性明显降低，血液实际有效浓度低于普通IFNα的峰值，但因血液中PEG-IFNα持续存在，病毒暴露于药物的时间数倍增长；药物的活性组分与细胞受体的接触机会也增加，进入细胞内的药物浓度仍可高于普通IFNα。

IFNα被PEG屏蔽可避免产生抗体和被蛋白酶消化。PEG结合物被树突状细胞摄取减少，从而干扰了抗原处理过程，极大的降低了异种蛋白的免疫原性，即使长期给药也极少出现对干扰素的中和抗体。

血液中PEG-IFNα（40ku）主要输送至肝脏，由肝脏代谢，少量分布至胃、脾和骨髓，肾脏清除量少，代谢产物从胆道或肾脏排泄。

（二）IFNα抗HBV治疗机制

1.从HBV的复制过程认识抗HBV药物的作用　不同的抗HBV药物对HBV有不同的作用靶位，通过不同的作用靶位，可以抑制HBV的复制和表达，在临床上产生不同的治疗效果。

要了解抗HBV药物的作用靶位，必须首先了解HBV的复制和表达过程（见图7-2）。HBV进入人体的靶细胞（如肝细胞等），脱去外壳后，HBV-DNA进入细胞核内成为共价闭合环状DNA（cccDNA），作为HBV复制的原始模板，转录成各种不同分子量的HBV-RNA，主要的有3.5kbRNA、2.4kbRNA和2.1kbRNA。

（1）3.5kbRNA称为HBV前基组，它可以作为HBV-DNA的模板，反转录成为负（－）链HBV-DNA，而负链HBV-DNA又可转录成正（＋）链HBV-DNA，最后合成新的双链HBVDNA。而上述二个转录过程均须依赖HBV-DNA多聚酶的催化。3.5kbRNA的另一种功能，还可以表达HBeAg、HBcAg和DNA多聚酶。

（2）2.4kbRNA可表达HBsAg和前S蛋白（包括前S1和前S2蛋白）。

（3）2.1kbRNA可表达HBsAg。

不同的抗HBV药物在HBV复制和表达过程中，有不同的作用靶位。IFNα的作用靶位是在HBV-RNA水平，通过诱导细胞产生抗HBV蛋白，活化内源性核酸酶，降解病毒的RNA，既可抑制HBV-DNA的复制，也可抑制病毒蛋白的表达。因此治疗有效者，表现HBeAg和HBV-DNA的同时阴转。

2.IFNα抗病毒活性　IFNα抗病毒的分子机制始于IFNα与其受体结合，引发细胞膜上的信号传导，级联式激活细胞内酶，干扰素基因反应元件与转式激活因子相互作用，诱导产生抗病毒蛋白。

注射IFNα后初期血清HBV-DNA水平下降，反应直接的抗病毒作用，取决于几种抗病毒蛋白的共同效应。IFNα并不直接灭活病毒，而是通过细胞基因组产生抗病毒蛋白来发挥效能，因而IFNα对不同细胞作用的敏感性不同；同一病毒的不同毒株对IFNα的敏感性也不同。在肝细胞炎症应答活跃时，IFNα易产生效应；对完整细胞中的整合型HBV无作用。IFNα在肝细胞内的效应，一是抑制未成熟的核心颗粒的形成及（或）使其不稳定；二是降解胞核内的病毒RNA。

IFNα抗HBV作用的靶位最主要的是在感染细胞内以蛋白酶体依赖方式清除含HBVRNA的核心颗粒，降解病毒mRNA。经IFNα处理能显著抑制病毒蛋白和子代毒粒的产生。但因cccDNA是HBV复制的原始模板，不易降解，半减期很长，与感染的肝细胞共存亡，需10～100d，HBV在体内日更新率可达48%，现有的各种抗HBV药物的作用靶位均在cccDNA水平以下，IFNα对cccDNA无效。

3.IFNα免疫调节作用

（1）调节机制：IFNα诱导CD4＋T细胞产生淋巴因子IFNγ，IFNα通过诱导IFNγ上调免疫应答。IFNα增强Th1细胞功能，启动IFNγ和IFNα的产生，这些细胞因子可抑制感染肝细胞内的病毒复制，增强复制病毒的清除。治疗前肝内CD8＋T细胞数增多的病例IFNα效应显著较高。IFNα增强细胞表面组织相容性复合物Ⅰ和Ⅱ（MHC-1和Ⅱ）抗原的表达。

IFNα调节一些细胞受体的表达，如巨噬细胞FcR、IL-2R、TNFαR。IFNα激活巨噬细胞的抗原处理能力；聚集特异性CTL应答；增强NK细胞活性。IFNα治疗发生的血清HBe转换与感染自然发生的近似，IFN治疗使肝病变激活。

慢性HBV感染时淋巴细胞表达IFNγ减少，存在相对的IFN耐受状态；HBV还使感染细胞的IFNR表达减少，存在相对的IFN耐受状态。须给予大剂量的IFNα，才能达到可以清除感染的血清IFNα水平。IFNα治疗慢性HBV感染主要依靠免疫调节作用，只有充分激发免疫，才能持久抑制病毒复制和表达。

（2）免疫调节的时间效应：注射IFNα后5～8周血清HBV-DNA继续下降，约50%病例ALT迅速上升，可能反映免疫系统被激活而破坏感染的肝细胞。IFNα增强MHC-1的表达，从而优化病毒抗原（核壳蛋白成分）在肝细胞表面的展现。已被病毒抗原激活的特异CTL，因病毒抗原的吸引而汇集于肝内，识别同时提呈的MHC-1和病毒核壳肽，从而破坏感染的肝细胞。同时外周血NK细胞活性降低，可能由于NK细胞也进入肝内参与细胞毒作用。

IFNα治疗的最初数小时内MHC-1糖蛋白出现肝细胞膜上，而ALT则在以后的5～8周才从治疗前水平上升，提示清除感染肝细胞不仅需表达其靶性（MHC-1），还需随时间发生的其他免疫学改变。

在有治疗效应的病人中，外周血CD4＋／CD8＋T淋巴细胞比率均在IFNα治疗的5～8周上升（IFNα的免疫激活期），这一改变可能表示CD8＋细胞大量进入肝内，以增强细胞毒活性。

在有治疗效应的病人中，肝内产生大量Th1型细胞因子，IL-2和IL-12诱导内源性IFNγ和IFNα，IFNγ和IFNα可在肝细胞无损伤过程中清除病毒。

（3）治疗中的病毒动态：IFNα治疗的效应病例血清病毒水平的动态改变可分为2个时相：第1期病毒水平较快下降，相当于经细胞产生抗病毒蛋白的抗病毒效应；第2期病毒水平缓慢下降，相当于免疫调节效应。

因IFNα治疗效应是抗病毒和免疫调节的综合结果，初期效应的可评估时间需要在开始治疗后的16周，对最终效应的决定意义也较小。

（三）IFNα抗HBV治疗效应

CHB的自然史表明有自发的血清病毒清除和HBe转换。随访1～10年可在15%的小儿、23%的20～34岁和27%的成人病例有自发转换；观察12个月，血清HBe转换率ALT＜2.5×ULN的病例＜10%、（2.5～5）×ULN的10%、＞5×ULN的＞40%。故在评估IFN的效应时应考虑相当比率的自发转换，治疗效应实际上只是在自发转换基础上的提高。

普通IFNα500万U（MU）每周3次×24周，是国内当前通行的方案。

1.治疗前状态　效应预测参数：IFNα的抗HBV效果主要取决于用药的激发宿主免疫应答的程度，有很大的个体差异。

治疗前ALT高值、肝脏病变活动、血清HBV-DNA低水平的病人中，较多获得持续效应，可能上述特点反映了宿主对HBV较强的免疫应答。另一方面，婴幼儿期尤其是由母亲围生期传播者、男性病人、感染长久症状又不明显者，治疗效果相对较差，可能由于这些病人存在一定程度的免疫耐受性。

IFNα治疗CHB的预测参数基于群体统计，对每一个例的治疗结果只能是推测性的，参考价值有限。观察治疗中的反应和趋势才是最重要的。

一般认为HBV-DNA超过200pg（5.66×107IU）／ml者效应较低；但并非经常如此。ALT一般须在2×ULN以上，但国内广泛应用降酶药物，ALT不能充分提示宿主的免疫水平。肝组织的炎症活跃的病例，即使ALT无明显升高，IFNα治疗也可能有效。ALT长期低水平升高者也可能有效，ALT持续的时间比其升高的幅度更重要。

在CHB肝纤维化不是IFNα治疗的反指征。CHB预后较差，每一肝炎病例都应积极抗病毒治疗。只要ALT≥（1.5～2）×ULN，如能获早期效应，不必等待病情加重后才治疗。

2.治疗中的效应

（1）治疗中的早期效应：IFNα治疗2个月时的早期效应主要反应IFNα直接抗病毒的结果。

大多数病例血清HBV-DNA水平能降低1Logcp／ml；HBeAg滴度也有下降，PEG-IFNα显示较强的抑制病毒活性，血清HBV-DNA水平降低较明显。约半数病例治疗开始后ALT略升高或继续在原水平波动。

约20%的病例IFNα治疗5～8周肝炎激活，是免疫激发的表现。ALT比基线增高＞（7～8）×ULN的病例，预期较多获得疗效。

对ALT上升过高者可加用降酶药物，不必停用IFNα。对基础病变严重或肝硬化病例ALT骤升或可提前至第3～5周，反应强烈，须注意随后的Dbil增高，警惕肝功能失代偿。

（2）治疗中的维持效应：维持效应主要反映IFNα激发的免疫反应。由于血清病毒的转换期很短，而HBeAg的半减期较长，一般而言，血清病毒水平比HBeAg滴度的下降快。ALT降低较少有规律，治疗早期即可正常或在病毒和抗原已达终点而ALT尚未正常。ALT延迟复常可能反映肝内病毒和组织炎症活动。

IFNα治疗后期ALT已正常或接近正常，提示肝内炎症逐渐减轻。有些病例因肝内炎症减弱，IFNα的抗病毒效应降低，低水平的HBV-DNA及（或）低滴度HBeAg下降滞缓。

判定对IFNα无效应多在治疗的4个月后，有的因IFNα始终未能充分激发免疫（治疗不顺应）；有的在ALT正常后HBV-DNA和HBeAg不再降低；有的因出现干扰中和抗体而血清学参数“反弹”。

3.治疗结束效应　治疗结束效应尚不稳定，在随访期中可能会有改变。

（1）6个月疗程治疗的结束效应：当前国内外IFNα治疗HBeAg（＋）的CHB通常疗程是6个月，血清学三终点的综合效应病例数最多出现在6个月时，6个月治疗结束时效应低于40%。IFNα使HBV-DNA降至检测限以下，肝内和外周单个核细胞中仍可有少量复制型病毒。IFNα激发宿主免疫，成为在免疫控制下潜在的低感染状态。

消炎降酶药物可以使ALT正常，但不能使HBeAg消失；核苷（酸）类似物能迅速降低血清病毒水平，但HBeAg消失较少。HBeAg转换被认为治疗效应的“里程碑”，在ALT正常和血清病毒阴转，只有同时HBeAg消失并HBeAb阳转，才能停药。

然而，HBeAg（－）而无HBeAb转换状态较不稳定，有再活动的可能。HBeAg消失至HBeAb出现，可能有一不定的转换期；如不转换约30%HBeAg将阳转；只有约70%HBeAg消失的病例观察3年以上HBeAg和HBV-DNA仍继续阴性。

在临近治疗结束时，效应病例的ALT水平逐渐降低至正常。只有病毒和HBV-DNA降低都达到终点，ALT正常才能算作治疗效应。6个月疗程的综合效应率较低，但许多无效应者实际是HBV-DNA正在下降中的病例，如继续IFNα治疗，其中尚有相当数量的病例可能最终获得综合效应。

（2）复发：HBeAg（＋）、治疗结束时获得综合效应的病例中，15%～20%在1年内复发，此后复发很少。一般病例仅复发1次，复发1次以上的约10%。HBeAg（－）CHB的复发率要高得多，1年后复发的、2次以上复发的也不少见。

肝内的或外周血单个核细胞中的HBV是复发的病毒来源，故实际只是“复燃”。PEGIFNα2a比普通IFNα的复发率显著较低。最初常是病毒再现，继而肝炎复发。HBeAb（＋）可逆转为HBeAg（＋），约占复发病例的半数。IFNα的持续效应主要基于宿主的免疫水平，病毒复制在检测限以下、已获得肝炎缓解（非活动性慢性携带）的病人，一般能长期稳定。

复发的相关因素包括：免疫状态低、基础病毒水平高，设置治疗终点较低（HBV-DNA达某一临界值而未阴转、或仅HBeAg消失）。

（3）再次治疗：无论HBeAg（＋）或（－）的CHB，因复发或因初治无效可再次IFNα治疗。复发的病例仍可获得治疗效应，疗程大多可比初治时短。初治的无效应的病例，再次IFNα治疗也有约30%的病例HBeAg消失。可能首次IFNα改变病人的免疫，使原无应答者出现效应，故再用IFNα也可作为无效应者的一种治疗选择。

4.持续效应　治疗后随访12个月结束时减去复发、增加随访期中延迟效应称为持续效应，结果比较稳定。以6个月随访的结果作为持续效应似嫌过短。

（1）普通IFNα：IFNα6个月疗程治疗HBeAg（＋）CHB，治疗结束后的综合效应病例中1年内有20%复发；也有约15%延迟应答而获得综合效应。

综合效应：从20世纪80年代开始临床应用IFNα治疗CHB，已有许多临床试验的文献报道，虽有种种改进的尝试，6个月的持续效应率大都在25%～40%。

HBsAg：IFNα治疗后仅3%～5%的病例HBsAg清除，欧美病例可有10%。IFNα治疗的效应病例极大多数均可长期保持稳定的非活动性HBsAg携带状态，有了稳定的血清HBe－Ab转换，就有可能出现HBsAg的消失。在血清HBeAb转换后5年可有半数HBsAg延迟清除（我国病例可能较低），HBsAg消失后，75%～90%的病例可HBsAb转换，但一般滴度低于自然转换病例。

肝组织学：有一些较长的观察，治疗效应者在治疗结束后肝组织小叶内灶性、融合性坏死和界面性炎症的积分低，HAI降低超过2分、且总积分＜7；1年后更明显；2～7年中随访较前有更大进步。肝组织学恢复不完全、而且缓慢，即使HBsAg消失已多年，肝组织检查仍可残留轻度汇管区炎和纤维化。硬化前肝炎病例经IFNα6个月治疗，多数病人肝活体组织复查时增生的肝细胞结节可以消失，只遗留不同程度的肝纤维化。

（2）PEG-IFNα：HBeAg（＋）CHB IFNα2a治疗持续效应率PEG化制剂高于普通制剂。一项国际大规模的临床试验，HBeAg（＋）CHB　814例（85%为东南亚病人，我国病人占43.5%）治疗前HBV-DNA中位数9.7～10.1Logcp／ml、ALT＜2×ULN占32%～35%。每周用PEG-IFNα2a180μg，治疗48周。以血清HBeAb转换作终点，按意向治疗群体分析，所有未完成疗程和随访中脱落的均作为无效病例。持续综合效应率32%，完全效应率（血清HBsAb转换）2%。

PEG-IFNα因其持续的血浆浓度，对降低病毒水平和HBeAg转换的初期效应显著优于普通IFNα；对病毒负荷很高和肝酶仅轻度增高的病例，效应也较普通IFNα为好。

5.远期效果　IFNα治疗持续抑制病毒复制，使长期血清转氨酶正常和肝脏炎症缓解，从而阻断了进展性肝病，显著提高了生存率。

（1）清除血清病毒标志物：治疗效应病例长期随访，许多人最后清除了HBsAg。HBeAg效应病例累计5年HBsAg阴转近40%，10年过50%，而无效应病例仅约10%。

（2）预防肝硬化和肝细胞癌（HCC）：我国的有些病例报道认为IFNα的远期效应有限。一组台湾病人随访4年时HBeAg消失与对照组的差异已不显著；但7年时发生HCC治疗组显著降低。另一大组长期随访病例血清HBe转换和肝硬化、HCC发生率与对照组相近。

然而，国际多数报道认为IFNα效应病例阻断了病变的进一步发展，比无效应病例肝硬化的发生率降低，HCC的发生率也随之降低。

（3）生存率：治疗病例决定生存率的主要因素是较低龄、无肝硬化和HBeAg持续消失。IFNα治疗后HBeAg消失病例无合并症生存率显著较高、生存期显著较长；随访5年仍HBeAg（＋）者的16%、未治疗对照的25%发生严重合并症、死亡或需肝移植。

IFNα治疗后持续生化缓解的病例，即使治疗前有肝硬化或老年者的长期结局也有改善，故持续生化缓解也是治疗的目标。

（四）IFNα抗HBV治疗个体化的长疗程

1.关于个体化　CHB病例基于感染时和发病时的年龄等种种因素而有特异的和非特异的基础免疫状态的差异；基于性别、HLA和家庭史而有遗传差异；病毒差异则在于载量及其异质性。

病人有个体差异就应有相应的个体化IFNα治疗，“一刀切”的短疗程对反应迟缓的病例未能激发充分的免疫；“一刀切”的长疗程对效应较强的病例又突然增加耗费和可能的不良反应。

大剂量（如10MU每周3次）IFNα的疗效虽稍有提高，而不良反应更多，有些病人不能耐受。对有一定程度免疫耐受性的我国CHB，可能延长疗程比加大剂量更能提高疗效。对血清病毒水平下降缓慢的病例也可考虑5MU每日治疗，比大剂量较能耐受。

2.关于长疗程　慢性HBV感染难以完全清除病毒，IFNα6个月的治疗效应较低。难治的病毒性肝炎（慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎）都需长疗程，HBeAg（－）CHB的通常疗程是12个月，甚至有延长至24个月的报道。HBeAg（＋）CHB延长疗程可能也会提高效应率。IFNα的抗病毒效应主要取决于病人的基础免疫水平和IFNα激发免疫的程度。病人的基础免疫水平有否激发增高的可能？须斟酌能反映病人基础免疫的预测参数。如果病人的基础免疫水平过低（如慢性HBV携带者），IFNα很难突破其免疫耐受状态。

IFNα治疗的疗程是否已充分激发了病人的免疫？我国CHB病例存在不同程度的免疫耐受性，6个月疗程对许多病例难以激发充分的免疫效应；因而需要较长的疗程才能充分激发免疫，才可能持续抑制病毒复制。HBeAg（＋）CHB病例获得IFNα综合效应所需治疗时间有很大差异，变动为1～24个月，中位数6个月，1／3以上的病例需超过6个月的疗程。

IFNα的最佳疗程实际并未确定，对有些病人似不必受疗程的约束，延长疗程是近年发展的趋势。由于病人的个体差异，不可能用统一的常规方案获得每一个例充分的治疗效果。许多IFNα的不全效应者延长疗程可能会有更大进步或达到效应，故疗程个体化，只要病毒水平在继续降低，就应继续治疗。

然而，并不是所有的病例均可延长疗程而获得效应，延长疗程的指征可参考表7-4，最重要的指征是治疗中血清病毒水平持续稳定下降。

3.个体化长疗程的实施

（1）定期复查：治疗前须有准确的血清HBV-DNA值、HBeAg滴度和ALT水平，在治疗中每2个月复查。基于PCR的定量检测可较正确判定HBV-DNA的血清水平，较能预期各个时点的治疗效应，可作为继续治疗或停药的依据。

表7-4　延长疗程的指征

（2）定期评估：对比间隔2个月的检查数据，HBV-DNA水平和HBeAg滴度有明显降低的病例继续治疗；已达终点的病例可以停药；HBV-DNA水平和HBeAg滴度均未继续下降的病例，看作治疗无效应停药或改为5MU每日1次治疗。

4.个体化长疗程治疗效应　骆抗先的一项HBeAg（＋）328例个体化长疗程IFNα治疗的结果。

（1）治疗结束效应：疗程4～24个月，中位数10个月。治疗结束时的综合效应可达45%，而6个月疗程仅30%。

（2）复发率延迟效应：随访24个月结束时，在综合效应中有18%复发，而6个月疗程高达30%。我国病例IFNα的治疗效应较不稳定，但很明显，延长疗程激发充分免疫活性后能降低复发率。随访12个月结束时，在无效应病例中有21%达到综合效应三终点（延迟效应），而6个月疗程仅有14%。提示治疗中一时无HBV-DNA和HBeAg下降的病例，仍有可能停药后逐渐发展治疗效应。

（3）持续效应：经复发和延迟效应的修正，按ITT群体分析，随访12个月的持续效应率为46%，而6个月疗程仅有29%；如以血清HBeAb转换取代HBeAg消失作为终点，持续效应率分别为35%和13%。

（五）干扰素抗体

IFNα作为外源性蛋白，可以产生IFNα抗体。

1.两种抗体　IgM是结合抗体，IgG是中和抗体，两者不一定同时存在。结合抗体出现较早，产生的频率和滴度均较高。

2.IFNα抗体的检测　IFNα抗体可用不同方法检测。EIA检测结合抗体，有市售试剂盒。中和测定法是在测定IFNα抗病毒活性的定量生物学试验中，加入待检样品，定量测定其中和IFNα抗病毒的活性。中和测定法能够测定针对生物活性表位的抗体，但只能是中和抗病毒活性的抗体。采血时间须与给药时间间隔24～72h，尽可能消除体内残留的IFN的影响。

3.中和抗体出现率　20世纪90年代初期用重组IFNα制剂治疗的病例，中和抗体发生率约20%，当前国内生产的制剂大致也在这一水平，而进口IFNα的抗体发生率几乎可以忽略。中和抗体可在治疗的2～3个月后出现，3～6个月出现率最高，停药4～6个月逐渐消失。不同IFN制剂有微小的免疫原性差异，可能影响抗体的产生率，但IFN各型之间有高度交叉反应。IFNα-2a抗体阳性率高，IFNα-2b次之。

4.临床意义　中和抗体中和血清中的IFNα，可降低其生物活性；结合抗体可改变所使用的IFN制剂的药动学的特性，可能也有临床意义。抗体高滴度的病人治疗效应显著低于低滴度的病人。抗体出现前尚未获得治疗效应者继续治疗也难有效应。有些病人IFNα治疗3～4个月HBeAg已转阴，此时出现中和抗体，HBeAg又转阳；而在治疗8个月才出现抗体者，临床经过并无明显变化，可能抗IFN出现前IFNα已充分发挥抗病毒作用。

5.干扰素抗性　除干扰素中和抗体外，还包括受体表达减少和病毒蛋白干扰等，如肝炎时前炎症因子（IL-Iβ）和肿瘤坏死因子（TNF）增加，可干扰IFNα信号通路中的分子磷酸化，使抗病毒蛋白产生减少。

（六）IFNα的不良反应

干扰素是细胞对病毒感染和各种合成及生物诱生作用反应而分泌的一类蛋白质，具有抗病毒、抗增殖、诱导分化及调节免疫等作用。

临床常用的IFNα有许多不良反应，其中大部分不良反应为轻度或自限性，而5%～8%为严重的不良反应，需要减量或停药。

1.流感样症状　在第1次给药后3～8h几乎所有的患者都发生流感样症状，包括疲劳、畏寒、发热、多汗、头痛、肌痛、关节痛、恶心、厌食、呕吐、腹痛、腹泻及肢体疼痛等。“流感样症状”可能是由于IFN导致白细胞介素-1（IL-1）、前列腺素-E2（PGE-2）及肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子产生所致。不良反应有剂量依赖性，也与制剂相关。应用单一剂量的IFN后，12h以内体温可自行降至正常，应用IFN前口服阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）或其他非甾体类抗炎药物，可以预防或减轻这些症状。流感样症状绝大多数发生于治疗早期，并随着时间的推移而逐渐消失。

2.血液系副作用　IFN有轻到中度的骨髓抑制效应，通常发生在疗程的头2～3个月内，25%～30%的病人出现白细胞、血小板和网织红细胞减少，与剂量相关。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×109／L，血小板＜50×109／L，应降低IFNα剂量，1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量；如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109／L，血小板＜30×109／L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。停止IFN治疗后。引起重度骨髓抑制的发生率一般＜1%，但恶性血液病、肝硬化、脾功能亢进等患者有时可发生严重持续的骨髓抑制。有报道IFNα可引起免疫介导的溶血性贫血、自身免疫性血小板减少等，通常于停止IFN及应用免疫抑制药治疗2～3周内，外周血细胞计数恢复到以往水平。而对于激素抵抗性的原发性血小板减少性紫癜患者，IFNα有时可导致严重甚至致命的出血。

3.神经精神症状　应用IFNα者神经精神症状的发生率达13%～60%。多为轻度，不影响治疗；症状严重者不到10%，但是可明显影响患者的生活质量，是导致中止IFN治疗最常见的原因。乏力和虚弱是最常发生的神经毒性反应，长期治疗时还可出现神经精神方面的其他副作用，包括眩晕、共济失调、锥体束外症状、视觉定向障碍、食欲缺乏、性欲减退、抑郁、易怒甚至自杀行为等。此外，较罕见的神经系统并发症包括：癫样发作、脑白质病、动眼神经麻痹、三叉神经病变等。神经系统的症状通常持续整个治疗过程，于结束IFN治疗后数日至3周内缓解。亦观察IFN的外周神经副作用，包括麻木、末梢感觉障碍等，但发生率较低。

对867名应用IFN治疗癌症患者研究表明，神经系统症状的发生与患者的年龄及IFN剂量直接相关。40岁或以下的患者神经症状发生率为25%，40～60岁者发生率为34%，年龄＞60岁者发生率达43%；所有患者神经症状的发生率为34%，而剂量＜100万U／d或每周3次者神经症状的发生率仅为27%，某些神经症状，如癫发作几乎仅发生于高剂量组。用药方式对神经毒性亦有重要影响：同样剂量，静脉注射比静脉滴注神经毒性更大，肌注及皮下注射的神经毒性居中。原有神经系统疾病、药物或乙醇滥用史，以前或同时进行颅放射治疗等，都可能使IFN神经毒性的危险性增加。

IFN导致神经毒性的机制不明，根据临床症状及脑电图异常，推测IFN对前叶可能有直接损伤作用，继发性细胞因子如IL-1、IL-2、TNF等以及神经内分泌的变化可能参与了IFN的神经毒性。

4.肝炎急性加剧　IFNα治疗期间血清转氨酶增高≥10×ULN或≥发作前的3倍，IFNα治疗CHB时转氨酶增高的发生率约10%；肝硬化病例可以引起肝功失代偿，失代偿发生率1%。Dbil增高时不宜应用IFNα。

5.自身免疫性疾病　慢性肝炎可有自身免疫现象，包括低滴度的甲状腺抗体和非组织特异的自身抗体（如抗核抗体）。接受IFN治疗的患者可发生自身免疫性甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进或甲状腺炎。对不同指征而应用IFNα治疗的398例患者分析表明：甲状腺病变的发生率为9.4%，其中甲状腺功能减退最为常见，占6%，但临床症状不明显。停用IFN后，甲状腺抗体通常减少、消失、多数患者甲状腺功能恢复正常，少数患者需要抗甲状腺药物或甲状腺素代替治疗。IFN治疗前有甲状腺抗体者，IFN治疗时间较长、剂量较大，同时应用其他调节免疫的药物（IL-2），女性，特定的HLA单倍型（HLA-B18）原发疾病为毛细胞白血病或丙型肝炎等，发生甲状腺自身免疫性疾病的危险性增加。

IFN诱发的自身免疫性疾病，亦可表现为血小板减少性紫癜、类风湿关节炎、银屑病（牛皮癣）等；罕见发生的其他结缔组织病包括：系统性红斑狼疮，多发性肌炎，抗磷脂综合征及1型（胰岛素依赖型）糖尿病等。

自身免疫可能是由于IFN的免疫调节效应所致，包括继发性细胞因子的产生，细胞毒T淋巴细胞的活性增强，抑制性T淋巴细胞的活性减退以及诱导产生Ⅰ、Ⅱ型主要组织相容性抗原等。

6.严重出血　IFN诱发的出血多继发于血小板显著下降，可出现颅内出血、子宫出血、消化道大出血等。

7.肾脏毒性　IFN治疗的患者常发生亚临床肾功能改变，包括轻度蛋白尿、尿白细胞增多、镜下血尿、血肌酐水平升高、尿素氮升高、尿酸升高等。通常无临床症状，但偶尔可引起威胁生命和严重肾脏病变，表现为少尿或非少尿的急性肾衰竭、肾病综合征或溶血性尿毒症。开始IFN治疗到诊断肾脏并发症自1个月至6年不等，大多数患者停用IFN后肾功能自行恢复或需要行短期透析治疗，而一部分患者的肾功能不能完全恢复。

IFN的肾毒性与肾小球毛细血管的通透性增加及免疫效应增强肾小球及肾小管细胞HLA-DA抗原表达有关。

8.心血管毒性　5%～20%患者可发生中等程度的低血压或高血压、心律失常、不明原因的胸痛、缺血性心脏病及扩张型心肌病等。心血管并发症与IFN的剂量无明显关系，而与年龄有关，＜40岁者心血管毒性的发生率为8%，＞60岁者发生率达22%，其他危险因素包括原有心脏疾病及IFNα与IL-2联合治疗等。良性心律失常是IFN最常见的心脏毒性，发生率20%左右，致命的心律失常如室性心动过速、心室颤动非常罕见。IFN治疗可使缺血性心脏病加重，1　090名癌症患者应用IFNα治疗，有5名发生心肌梗死，其中2名有冠心病病史，1名有不典型心绞痛病史，1名有高血压病史，其余1名无原发性心脏病。IFN治疗亦可引起非冠心病性胸痛及心包积液等。IFN还可导致心肌病，其特征为：多无心脏病病史，IFN治疗时间较长，停用IFN后心肌病变很快恢复。

9.间质性肺炎　该病发生率不高，但后果较严重，晚期病人可因呼吸衰竭而死亡。有人报道3例中老年病人，用药2～12周发生呼吸困难，胸片及CT发现肺部浸润病灶，PaO2下降，停药后给予糖皮质激素治疗，2例缓解，1例死亡。另有报道，31例病人中20例肺部有间质性炎性改变，这些病人每日用量均在600万U以上，病人病初有干咳、发热、乏力，双肺下叶典型的点状、斑状或网状阴影，伴有肺功能障碍和低氧血症等。

PEG-IFNα的不良反应：PEG-IFNα持续血清浓度提高了抗病毒效应，却也增加了不良反应。

常见的发热、疲乏、食欲缺乏等全身反应与普通干扰素相近或较低；但骨髓抑制较常见，有时需注射集落因子才能维持正常低水平的粒细胞和血小板计数。甲状腺功能的血清学参数增高不少见，有显性症状的甲状腺功能亢进症也有发生，甲状腺功能降低症罕见，甲状腺刺激激素（TSH）增高者应停药。PEG-IFNα在老年病例中可能诱发糖尿病；在重症病例中发生的不良反应较多较重，须慎重用药。PEG-IFNα治疗CHB的重要不良反应，见表（7-5）。

表7-5　PEG-IFNα治疗慢性乙型病毒性肝炎的重要不良反应

据一项HBeAg（＋）542例的临床试验，＊为另一种PEG-IFNα的数据
T3.三碘甲状腺原氨酸；T4.甲状腺素；TSH.甲状腺刺激激素
（引自：骆抗先.乙型肝炎基础和临床.3版.人民卫生出版社，2006：373）

临床医生应掌握IFN治疗的适应证，同时应加强对IFN不良反应的认识，对肝功能失代偿、严重心脏疾病、癫及精神病病史、自身免疫性疾病、肾脏病及器官移植后长期接受免疫抑制治疗的患者尤应谨慎。在治疗过程中密切观察，以保证用药的安全性。

（七）IFNα的禁忌证

1.IFNα治疗的绝对禁忌证　妊娠（妊娠期间禁用、用药期间不妊娠）、重度精神忧郁症、精神病、未控制的癫、未控制的自身免疫病、未戒断的酗酒／吸毒者、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109／L和治疗前血小板计数＜50×109／L。

2.IFNα治疗的相对禁忌证　甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往有抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素＞51μmol／L特别是以间接胆红素为主者。

（八）常用的干扰素制剂

1.安福隆　安福隆是利用携带有人白细胞干扰素α-2b基因质粒的重组假单胞菌生产的。具有广谱抗病毒、抑制细胞增殖以及提高免疫功能等作用。提高免疫功能包括增强巨噬细胞的吞噬作用，增强淋巴细胞对靶细胞的细胞毒性和天然杀伤细胞的功能。

安福隆重组人干扰素α-2b注射液，每支西林瓶或预充注射器装药液1ml，含100万、300万、500万IU（国际单位）三种规格，制剂中还含有氯化钠、枸橼酸、磷酸氢二钠和稳定剂羟乙基淀粉，不含防腐剂及血液提取成分。在2～10℃下暗处保存，有效期2年。

2.赛若金　赛若金注射用基因工程干扰素α-1b是采用DNA重组技术生产的高纯度α－1b型基因工程干扰素，是一种分子量为19　400的水溶性蛋白。它是采用中国健康人白细胞来源的干扰素基因克隆和表达的基因工程药物。注射剂成品为冻干乳白色粉剂，每支100μg（100万IU）、300μg（300万IU）、500μg（500万IU），尚含0.125M氯化钠和0.01M磷酸盐缓冲剂及保护剂人体白蛋白。使用前以1ml无菌注射用水注入药瓶中，轻轻摇荡以加速粉剂的完全溶解。配制后的溶液是无色或浅黄色透明液体。本品置于2～8℃暗处，勿冷勿热，溶解后的制品应立即使用。

3.英特龙　英特龙注射用重组人干扰素α-2b，每支含重组人干扰素α-2b100万IU、300万IU、500万IU。本品可以肌内注射、皮下注射和病灶内注射。

4.运德素　运德素重组人干扰素α-1b注射液：每支30μg／1ml。

5.派罗欣　派罗欣是PEG-IFNα干扰素。常规推荐剂量为180μg，每周1次，皮下注射，共48周。