肝性脑病的治疗

肝性脑病（hepatic encepha lopathy，HE）目前治疗肝性脑病尚无特效疗法，主要依据其发病机制及病情变化，采取综合治疗措施。

（一）消除诱因、防止并发症

某些因素可诱发或加重肝性脑病。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和排放腹水；注意纠正水、电介质和酸碱平衡失调。另外，HE患者有严重的肝病，药物在体内的半衰期延长，而且大脑对其敏感性增加，如使用麻醉、镇静、镇痛、催眠等药物，可出现昏睡，甚至昏迷。当患者出现烦躁不安或有抽搐时禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷丁）及速效巴比妥类。可减量使用（常量的1／3～1／2）地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药有时可作镇静药代用。

（二）减少肠内毒物的生成和吸收

1.饮食　开始数日禁食蛋白质，给予葡萄糖、支链氨基酸、新鲜血浆等，每日供给适量的热量，以降低体内分解代谢。补充营养的方法是经鼻胃管或静脉通道。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每日可增加（3～6）g必需氨基酸，胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清醒者逐渐增加蛋白质的含量是（1.0～1.5）g／（kg·d）以达正氮平衡增加摄氮。饮食以糖类、蛋白质为主，并给予足量的维生素。植物蛋白最好，植物蛋白含蛋氨酸，芳香族氨基酸及产氨氨基酸少，含支链氨基酸较多，此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且能保持大便通畅。

2.灌肠或导泻

（1）口服缓泻药：如乳果糖、山梨醇、甘露醇、5%硫酸镁、大黄等，维持稀软便每日2～3次。乳果糖是人工合成的含酮双糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，减少腐败，从而减少氨、胺、硫醇等物质的生成和吸收。应用剂量每次为（15～45）ml，每日3次口服，维持粪pH5～6为宜。山梨醇为近年新开发的第三代乳果糖制剂，起效比乳果糖早，疗效、适应证与乳果糖相仿，剂量为（30～45）g／d，分3次口服。

（2）清洁灌肠：不能口服或意识障碍时进行清洁灌肠，清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用温生理盐水或弱酸性液（pH　0.5～0.6），（500～600）ml，清洁灌肠。

对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠应作为首选治疗，但HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度应用不当或频繁使用可加重肠黏膜损害。

二糖酶抑制药A0-128是链霉素菌属的提取物，口服后可以抑制肠道二糖酶，使肠道糖类降解减少。有研究表明，肝硬化伴中度HE者给予A0-128治疗2周，与对照组比较患者意识状态、脑病指数及脑电图均显著改善，且大便pH值降低，出现轻微腹泻，因此，A0-128可作为中度肝性脑病的辅助治疗。

3.抑制细菌生长　口服新霉素（2～4）g／d，可抑制厌氧菌和类杆菌生长，减少内源性氨的生成。但长期服用少数患者可出现听力或肾功能减退，故服用新霉素不超过1个月。亦可用卡那霉素、庆大霉素口服或灌肠，或替硝唑0.6g，每日2次，口服。近年来应用利福霉素（400mg／d，每日3次），效果显著，该药可作为肝性脑病的一线治疗用药，尤其适用于伴有肾功能不全的患者。也可使用乳酸杆菌、双歧杆菌等肠道有益活菌制剂，抑制肠道有害菌群的繁殖，减少氨的生成；尿素酶抑制药及根除幽门螺杆菌（Hp）治疗：尿素酶抑制药乙酰羟酰胺、辛酰羟酰胺或烟酰羟酰胺等能特异性地抑制肠内各种尿素酶（包括细菌的尿素酶），减少NH3的形成。Hp可产生尿素酶，导致尿素分解，血氨升高，促进肝性脑病的发展，但其对肝性脑病发生的作用及根除治疗的价值仍需进一步的研究。

（三）促进有毒物质的代谢清除

1.常用药物如下

（1）L-鸟氨酸-L天冬氨酸（L-rnithine-L-aspartate，OA），（商品名：阿波莫斯／雅博司），（制剂名称：注射用门冬氨酸鸟氨酸／门冬氨酸鸟氨酸注射液）。

OA在一些国家应用，证实是安全有效的。OA中的鸟氨酸为鸟氨酸循环的底物，并能增加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，天冬氨酸能促进谷氨酰胺的形成，从而达到促进氨的转化与尿素合成的目的，降低血氨水平，减轻脑水肿，用于急、慢性肝性脑病，疗效满意。

药动学：清除速率快，半衰期为0.3～0.4h。部分门冬酸盐以原形从尿排出。

适应证：治疗因急、慢性肝病（如各型肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝炎后综合征）引发的血氨升高及肝性脑病，如伴发或继发于肝脏解毒功能受损（如肝硬化）的潜在性或发作期肝性脑病，尤其适用于肝性脑病早期或肝性脑病期的意识模糊状态。

用法用量：急性肝炎5～10g／d，静滴；慢性肝炎或肝硬化10～20g／d，静滴（病情严重者可增加，但根据目前的临床经验，每天不超过40g为宜）。在使用前先将本品适量注射用水充分溶解，再加入到0.9%氯化钠注射液或5%、10%的葡萄糖注射液中，最终OA浓度不超过2%，缓慢静脉滴注。

不良反应：偶尔有恶心，少数出现呕吐，多为一过性，不需停止治疗。减少剂量或减慢输液速度，这些不良反应就可消失。

规格包装：10ml：5g×5支／盒。

（2）门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂（ornithine Aspartate Granules，商品名：瑞甘）

应用范围：慢性肝炎、肝硬化、肝性脑病（恢复期）、重症肝炎出院后的维持治疗、酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝损害等多种慢性肝病。

用法用量：每天3g，分2～3次口服。如果需要，可增加剂量。若病情较重，可与注射用门冬氨酸鸟氨酸交替使用。

规格：1g／袋×10袋／盒。

禁忌：对氨基酸类药物过敏者及严重肾衰竭（血清肌酐＞3mg／100ml）患者禁用。

（3）L-肉毒碱（L-Carnitine）：能显著降低血液和脑内的氨水平，对氨中毒导致的肝性脑病有明显的保护作用，故可用于各型肝性脑病。

（4）氟马西尼（安易醒）：本品为有选择性的苯二氮类拮抗药。首次静脉注射0.2mg，如3min后无明显改善，再次静脉注射0.2mg或每隔3min注射1次，总剂量0.4～0.6mg，可迅速改善肝性脑病症状。亦可口服25mg，每日2次。

（5）精氨酸：此药可促进尿素合成，呈酸性，适用pH偏高的患者。剂量及用法：精氨酸（10～20）g加入葡萄糖液中静滴，每日1次。对门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。因为此型肝衰竭时缺乏鸟氨酸氨基甲酰转移酶和精氨酸酶；精氨酸偏酸性，肝性脑病碱中毒时，可选用以纠正代谢性碱中毒。

谷氨酸钠、谷氨酸钾、谷氨酰胺均为经验用药。近年来研究表明，谷氨酸与血中过多的氨结合成为无害的谷氨酰胺，这一过程需要消耗能量，可加重脑细胞能量代谢障碍。另外，所生成的谷胺酰胺对脑细胞亦有一定的毒性作用，使脑细胞功能发生障碍，因而加重肝性脑病。

2.纠正氨基酸代谢紊乱

（1）支链氨基酸3H注射液250ml，每日1次，静滴。每100ml中含亮氨酸1.65g，异亮氨酸1.35g，缬氨酸1.26g，pH为5.5～7.5，渗透压为382mmol／L。是惟一主要在肝外组织代谢的必需氨基酸。其功能为：①代谢生成丙氨酸及酮体，为机体提供能源；②促进胰岛素的分泌；③是胆固醇合成的前体；④供给合成蛋白质的必需氨基酸原料；⑤促进蛋白质的合成；⑥抑制蛋白质分解。

静脉滴注：250～500ml／d，或用5%～10%葡萄糖注射液混合后，缓慢静滴，每分钟不超40滴。一般昏迷期可酌加量。输入过快可引起恶心、呕吐等反应。

（2）六合氨基酸注射液（肝醒灵注射液）：系由亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸组成的灭菌水溶液。每100ml中含氨基酸总量为8.48g。静脉滴注250～500ml／d，使用时将本品与等量10%葡萄糖注射液稀释后，缓慢静滴。

（3）六合氨基酸颗粒：其组成应用同六合氨基酸注射液。口服：每次30g，每日2～3次，每袋15g。

口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成，目前广泛应用，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。

（四）改善神经传导

针对假性神经递质学说和GABA／BZ（γ－氨基丁酸／苯二氮）复合受体说，许多研究者进行了相关的探索，如左旋多巴、多巴胺受体激动药溴隐亭（30mg，每日3次，口服）、苯二氮受体拮抗药氟马西尼、阿片受体拮抗药纳洛酮等，但实际疗效差异，评价不一，临床工作中不作常规推荐。

（五）介入治疗

脾肾或胃肾等侧支循环与自发性肝性脑病或慢性复发性肝性脑病发病有关，临床上可用放射技术（如使用油剂）阻断门－体侧支循环，能降低肝性脑病的复发率，且不增加曲张静脉出血的危险。

（六）人工肝支持治疗

人工肝是指具有肝脏功能的体外装置或方法，是借助非药物治疗手段或装置，初步纠正由于肝衰竭所产生的严重代谢紊乱，清除所蓄积的相关毒素，以暂时代替肝脏功能。连续性血液滤过透析与分子吸附再循环系统是近年来先后用于肝衰竭治疗的新型血液净化技术，能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素（血氨、肌酐等），对肝衰竭并发肝性脑病患者的临床症状有明显改善作用。对于肝细胞能够迅速再生可逆性肝衰竭，通过人工肝支持治疗，患者可得以生存；对于不可逆性肝衰竭，人工肝则是通向肝移植的桥梁。

（七）肝移植

包括肝细胞移植和原位肝移植两种类型。不同方法的肝细胞移植，如脾内、腹腔及腹腔内肝细胞微载体移植技术均可显著延长肝性脑病的生存期。外科技术的进展和免疫抑制药的应用使得原位肝移植得以广泛开展。国外学者认为对有适应证的患者，进行肝移植是肝性脑病理想的治疗手段。