人工肝治疗重型病毒性肝炎

人工肝支持系统（ALSS）是一整套包含血液透析、血液滤过、血液灌流和血浆置换等方法联合应用治疗重型肝炎的技术和治疗方法。人工肝治疗可大量清除肝衰竭所产生的各种有害物质，并补充部分因肝衰竭不能产生的物质，具有部分取代肝脏的功能，使病变的肝脏可通过肝细胞再生而恢复其原有的结构和功能，渡过肝衰竭难关而得以生存。由于肝脏具有很强的再生能力，临床如能对急性、亚急性重型患者及时采取措施，应用暂时支持手段，维持患者的生命，以待肝细胞的再生，使其渡过危险期，则有可能康复。慢性晚期肝病虽然病变已无可逆转，若能取得供体肝脏进行肝移植，则也应积极治疗，等待时机。临床应用表明人工肝是一种治疗重型肝炎非常有效的方法。

（一）适应证

ALSS的治疗适应证主要包括如下：①急性、亚急性重型肝炎；②慢性重型肝炎；③高胆红素血症；④高内毒素血症；⑤肝移植前的过渡治疗；⑥肝移植后的无肝期替代治疗；⑦肝性脑病；⑧肝肾综合征。

以上只是临床治疗上的常见适应证，事实上，随着人工肝的不断发展，其适应证也将不断扩大，在临床工作上不要受上述经验的限制。

（二）治疗方案

根据病情选用血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等方法单用或联合应用。例如伴有肝性脑病时，选用血浆置换＋血液灌流；伴有肾衰竭时，选用血浆置换＋血液透析或血液滤过；伴有高胆红素血症时，选用血浆胆红素吸附＋血液灌流；伴有电解质紊乱时，选用血浆置换＋血液滤过；有时同时三种以上方法联合应用。

入院后重型肝炎病人均按常规检查和给予肝细胞生长素、甘利欣、苦黄注射液、白蛋白、血浆等综合内科治疗。治疗组同时给予ALSS治疗，首次治疗前先用单针双腔导管，建立颈内静脉或股静脉通道，每次治疗结束时用肝素封闭。ALSS治疗室进行严密消毒，按治疗方法需要进行体外循环的管路和分离器无菌装接，用38℃生理盐水冲洗，充分除去分离器或灌流器中的微气泡，并用2mg／500ml肝素盐水预充管路，调节治疗室温度在20℃左右。

根据病情选定治疗方案后，第1、2周2～3次（每周1～2次）以后每周1次，平均3次，每次血浆置换量3　000～4　000ml，分离血浆速度25～30ml／min，补入血浆及代用品量3　000～4　500ml，白蛋白20～40g，血浆置换流量在60～130ml／min，每次治疗时间4～6h。

治疗前后预防性应用抗菌药物，治疗前常规应用地塞米松5mg，肝素10～20mg，治疗中反复监测凝血酶原时间（PT），根据PT值调整肝素量和结束时鱼精蛋白量，每次用肝素剂量10～100mg，鱼精蛋白量10～50mg。治疗中进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动静脉压变化。血压降低时，放慢血流速度，最低可至30ml／min；跨膜压高时，静脉推注肝素4～5mg；PT值大于正常2倍时，停用或减少肝素。这样成功地解决了肝素、鱼素蛋白量使用及出入的平衡，在重型肝炎有严重出血、低血压倾向下防止了出血、低血压等并发症发生，使治疗安全、有效、简便，取得了较好的疗效。

（三）血液通路

ALSS需要把患者的血液引出体外，经过净化装置后再回输到体内去。血液通路是指从血管内引出血液，进入体外循环，再回到血管里的出入口。

理想的血液通路的要求：①血流量要求达到100～300ml／min，以保证足够血流量；②能在较长时间内被反复使用，与体外循环的管道连接和分离的操作要简单；③应安全可靠，不易发生阻塞、破坏、感染、出血等并发症；④对病人心脏负荷要轻，日常生活影响小。

由于目前ALSS治疗肝衰竭的疗程通常在1～2个月内，故无须像慢性肾衰竭病人那样建立永久性血管通路（动静脉内瘘），而只需建立暂时性血管通路即可满足临床治疗需要。建立暂时性血管通路的方法主要有颈内静脉经皮穿刺、股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺。

1.颈内静脉穿刺导管　颈内静脉包围在颈动脉鞘内，行走在颈内和颈总动脉前外侧，大部分与胸锁乳突肌相重叠，到胸锁乳突肌锁骨头之后止。常用穿刺点有胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点，针尖对着同侧乳头方向，向下向外，30°～45°角；其次有胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨围成的三角形顶点为穿刺点，针头向下，向后稍向外，45°角。一般多选用右侧胸锁乳突肌内缘与喉结水平交点穿刺。首选右侧静脉穿刺，因为左侧颈内静脉与无名静脉成直角，穿刺成功后导丝不易通过。

（1）方法：穿刺时患者仰卧，肩下垫一小枕，头偏向对侧。碘酒、乙醇消毒穿刺侧颈前区，铺无菌巾。取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作为穿刺点，注入0.5%普鲁卡因1～2ml做局部浸润麻醉。术者戴无菌手套，左手示指触颈内动脉后，向内推开颈内动脉，连接注射器的穿刺套管针，由注入局麻药的针孔刺入皮肤，针尖朝着右侧乳头方向，向下外方缓缓进针。感到穿刺针随着颈内动脉搏动时向外推移（不是向上推移），边进针，边回抽，保持负压，当有刺入静脉感之后，可见暗红色静脉回血，证实针尖已刺入颈内静脉。有时因穿刺针针尖锋利，刺破静脉感觉不明显，或进针速度过快，已穿过颈内静脉，穿刺针进入很深，可以缓缓退出，边退边回抽，见到大量静脉回血，针尖也处于颈内静脉。穿刺成功后，固定好穿刺针，嘱病人不要深吸气，或停止呼吸2～3s（防止吸气时胸腔负压，空气进入颈内静脉），迅速除去注射器，轻柔地放入导丝20～25cm。退出穿刺针，用尖刀切开针孔2mm，通过导丝放入扩张器，扩张进入颈内静脉通道。退出扩张器，左手压迫穿刺部位，防止出血或空气进入，由助手协助，延导丝引入已预充肝素盐水的颈内静脉导管，同时嘱患者此刻不要深吸气，或暂行呼吸1～2次。当导管进入12cm左右，迅速退出导丝，立即用血管夹分别夹闭导管的动、静脉接管部分。然后分别打开血管夹回抽，见有暗红色的通畅静脉回血，证实颈内静脉导管插入成功。注入0.4%肝素盐水2～3ml维持导管通畅。最后用丝线将颈内静脉导管与周围皮肤固定1针，即可利用颈内静脉导管进行人工肝治疗。

（2）颈内静脉经皮穿刺导管留置优点：颈内静脉粗大，易穿刺；插入导管技术简单，损伤胸膜发生率比锁骨下静脉插管少；因颈内静脉压力小，拔针后出血少，加压后易止血；颈部易保持清洁，感染机会少；患者能自由活动；Quinton双腔导管对心血管稳定性影响小。

（3）颈内穿刺置管的并发症及防治

①气胸：发生率为2%，多见于锁骨下静脉，颈内静脉少见。主要是由于操作失误，解剖不熟悉，或病人躁动，一旦发生，应抽气、闭式引流。

②血胸：损伤锁骨下静脉又损伤胸膜，导管经静脉穿入胸腔，而颈内静脉少见。预防：穿刺细心，边抽边进针。

③血栓：多见锁骨下静脉及颈内静脉穿刺的导管内血栓形成，将小血栓推入上腔静脉内，亦可引起导管阻塞。预防：肝素盐水封导等，每次治疗前抽出小凝血块。

④空气栓塞：穿刺时空气进入静脉内，预防：头低足高20°，拔针芯和引导钢丝用拇指堵住针尾或嘱患者呼气或屏气拔管。

⑤感染：尤以股静脉穿刺留置易感染，必须严格无菌操作。

⑥乳糜胸：左侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺易损伤。

2.股静脉穿刺导管　股静脉穿刺导管又称Shaldon导管，较颈内静脉导管长度稍长。患者仰卧位，置管侧下肢轻度外展、外旋，膝关节略屈曲，腹股沟部常规消毒、铺孔巾。取腹股沟韧带下方2～4cm，股动脉搏动处内侧1～2cm部位作为穿刺点，注入少量麻醉药。使用穿刺套管针45°角朝股静脉近心端方向刺入，边进针，边抽吸。看到有暗紫色静脉回血，表明针尖已刺入股静脉。将针尾部略放低，再向前推进0.5cm，并回抽证实针尖仍在股静脉内，取下注射器，插入导丝20～30cm后，退出套管针。于穿刺点做2mm皮肤切口，用扩张器延导丝扩张股静脉穿刺孔。退出扩张器，导管用肝素盐水冲洗后，顺导管丝插入股静脉，拔出导丝。回抽见暗紫色静脉血后，注入0.4%肝素盐水2～3ml，用止血夹夹闭导管。于穿刺部皮肤缝合1针固定导管，即可进行ALSS治疗。

股静脉导管插入方法简单易行，安全有效，特别适用于下列情况：新开展经皮插管技术的单位或术者；危重病人特别是昏迷、急性药物中毒／毒物中毒伴有昏迷和呼吸抑制，心肺疾病引起呼吸困难，或肺水肿；锁骨下静脉或上腔静脉有血栓形成和狭窄。缺点：腹股沟处不易保持清洁，易污染；继发感染；限制下床活动；引起髂静脉炎。

3.锁骨下静脉导管　置入技术较难，且有出血倾向和严重心肺疾病的患者不宜用锁骨下静脉导管。因为一旦发生气胸、血胸，后果严重。有人主张，危重病人抢救不用锁骨下静脉导管，改用其他暂时性血管通路更为安全。

（四）临床疗效

重型肝炎由于肝细胞大量坏死，短期内黄疸进行性加深，发展迅速，病情凶险，内科综合治疗病死率高达80%，目前仍是国内外尚未解决的一大难题。国内外报道暴发性肝衰竭（FHF）和晚期肝病施行肝移植术，取得一定的疗效，但寻找供肝十分困难，手术难度大，尚难以推广应用。鉴于上述情况，利用ALSS治疗重型肝炎已成为必然选择，并已证明是一种行之有效、经济安全的治疗手段。

浙江大学医学附属第一医院李兰娟等进行10余年的研究，建立了一套完整的技术规范和治疗方法，并在临床上取得了明显疗效。其中一项研究设治疗组及对照组两组。对照组131例按常规内科综合治疗，而治疗组154例除内科综合治疗外还进行ALSS治疗。

分析其预后结果显示，治疗组急性、亚急性重型肝炎10例，治愈8例，死亡2例，治愈率80%；慢性重型肝炎144例，治愈64例，自动出院39例，死亡41例，治愈好转率44.4%。对照组急性、亚急性重型肝炎8例，治愈1例，自动出院3例，死亡4例，治愈率12.5%；慢性重型肝炎123例，治愈好转9例，自动出院52例，死亡62例，治愈好转率7.3%。治疗组与对照组治愈好转率有显著性差异（P＜0.01）。对不同期重型肝炎ALSS治疗疗效进行分析，发现重型肝炎如能早、中期ALSS治疗，通过清除患者血液中大量的胆红素、内毒素，调节血氨基酸比例，降低血病毒含量，补充蛋白质等必须物质，维持血正常电解质等，给患者创造一个良好的内环境，暂时阻断有害物质加重肝损害的恶性循环，为肝细胞的再生争取了时间，使肝细胞得到了机会再生而肝功能好转。重型肝炎晚期时进行ALSS治疗，虽暂时症状得以改善，但终因肝细胞已大块坏死，难以再生而死亡。故ALSS治疗重型肝炎应尽早施行，越早效果越好。

近年来，生物人工肝发展迅速，各种新装置和新方法层出不穷，但大多只停留在动物实验水平，真正临床上的应用不多，大多只是少数案例报道，且由于这些研究在病例选择、治疗方式及治疗时间等方面未统一标准，也无严格的随机对照，故不能据此对生物人工肝的疗效做出确切评价。但就现有的资料来看，已取得的结果是令人欣喜的。在美国已有一种生物人工肝系统取得了FDA的准许，正进行一项随机多中心的临床试验（Ⅱ～Ⅲ）。在可以预期的将来，人工肝将在治疗重型肝炎的治疗方法中占越来越重要的地位。