临床表现及并发症

肝硬化的临床表现非常多样，通常起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期肝细胞大片坏死，如重型肝炎，3～6个月便可发展成为大结节型肝硬化。临床上将肝硬化分为无症状性肝硬化、代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化，但其界限常不清楚。

（一）无症状肝硬化

无症状肝硬化病人可以历经数年或数十年无相关的症状，甚至可无肝炎的病史；或既往有HBV感染史，但未发现有肝硬化。只是在常规体检或因其他疾病就诊时，甚至出现肝硬化并发症后，如食管静脉曲张出血或发展成原发性肝癌才被确诊。

（二）代偿性肝硬化

代偿性肝硬化是较早期的肝硬化，男性占绝大多数。症状轻微，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早；且较突出，可伴有腹胀不适、厌油、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。这些症状多因为肠道淤血、分泌及吸收功能障碍所致。上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度增大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻度或中度增大，皮肤可有蜘蛛痣及肝掌，有的患者踝部可发现轻微的水肿。肝功能检查结果正常或轻度异常，血清球蛋白增高。

（三）失代偿性肝硬化

失代偿性肝硬化症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。

1.肝功能减退的临床表现

（1）全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦，尤以面部、锁骨上窝附近的脂肪减少最为明显，严重时病人形体憔悴；乏力、精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，而色晦暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热，一般不超过38℃，可能与肝脏灭活功能减退有关，抗生素治疗无效，只有在肝脏功能好转时才能消失；因缺乏维生素，病人可出现口角炎、多发性神经根炎、夜盲症及水肿等。

（2）消化道症状：失代偿性肝硬化患者消化不良、腹胀发生率为50%～60%。常表现为食欲缺乏，甚至厌食，进食后上腹饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。上述症状的产生与肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。60%失代偿性肝硬化病人可出现腹痛，多在上腹部，常为阵发性的隐痛或胀痛，可能与脾周围炎、肝周围炎、门静脉炎等有关。剧烈的腹痛多与胆管运动障碍、继发性胆道感染、结石或并发广泛肝坏死有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死。

（3）出血倾向和贫血：失代偿性肝硬化患者的出血倾向与肝功能严重减退、肝合成凝血因子减少，特别是凝血酶原、易变因子、稳定因子、凝血活酶、Stuart Prower（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）因子减少，脾功能亢进使血小板的量减少、质下降，毛细血管的脆性增加有关。通常先表现为出血倾向，皮肤摩擦处易出现出血点，注射部位出现瘀斑，常有鼻、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。严重的有胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血等。

患者常有不同程度的贫血，主要为正细胞性贫血。贫血可单独存在，但一般与白细胞或血小板减少同时存在。是由于营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾脏功能亢进等因素引起。

（4）内分泌紊乱：失代偿性肝硬化患者的内分泌紊乱，主要因雌激素增多、雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。其原因多为肝功能减退时对雌激素的灭活作用减弱，至雌激素在体内蓄积，通过反馈抑制垂体的分泌功能，从而影响垂体－性腺轴或垂体－肾上腺皮质轴的功能，致雄激素减少，糖皮质激素亦减少。由于雄、雌激素平衡失调，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，认为均与雌激素增多有关。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣数目增多、增大，肝功能好转后则减少或缩小。

在肝功能减退时，肝对醛固酮和血管升压素灭能作用减弱，致继发性醛固酮增多和血管升压素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，后者作用于集合管，致水的吸收也增加。钠水潴留使尿量减少及水肿，对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用。由于肾上腺皮质功能减弱，使患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。

肝硬化患者可发生低血糖或高血糖。发生严重低血糖的患者较少，其原因是：一方面肝脏的储备能力很强，只要有20%的正常肝脏即可维护血糖稳定；另一方面肾脏也有糖原异生的作用，当肝脏功能减退时，它可代替产生相当一部分葡萄糖。因此，严重的低血糖只发生于肝脏严重受损的晚期肝硬化患者。高血糖和糖耐量异常可见于部分肝硬化患者。除可合并Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病外，尚有15%～30%的肝硬化患者可发生肝性糖尿病。这类患者常有高胰岛素血症。主要是由于胰岛B细胞功能亢进、胰岛素分泌增加，同时由于肝功能减退而使期降解减少所致。此外，尚可发生胰岛素抵抗。发生胰岛素抵抗的患者，主要是胰岛A细胞产生的胰高血糖素和腺垂体产生的生长激素在肝硬化时增高。

由于肝脏在甲状腺激素的代谢中起重要作用，因此肝硬化患者可出现甲状腺功能异常。表现为甲状腺正常的高甲状腺素血症［高T4、TBG（甲状腺素结合球蛋白）］和正常甲状腺的疾病综合征［低T3、低T4和高rT3（反T3）］。

因为维生素合成和钙摄入减少，可发生继发的骨质疏松症。部分患者可出现杵状脂，偶见肥大性关节病。

2.门静脉高压症的临床表现　门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其侧支循环的开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。

（1）脾大：门静脉高压时，由于脾静脉输出血流阻力的增加使脾脏被动性的充血，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度增大，部分可达脐下，多为中等硬度，表面光滑，边缘钝圆。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。如发生脾周围炎，可引起左小腹部疼痛。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。

（2）侧支循环的建立和开放：门静脉压力增高，超过1.69kPa（200mmH2O）时，正常消化器官和脾的回心血流经肝脏就会受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门体侧支循环。临床上有3支重要的侧支开放：①食管和胃底静脉曲张；②腹壁静脉曲张，在脐周和腹壁可见纡曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状（海蛇头）；③痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。此外，肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，也可相互连接。

（3）腹水：腹水是肝硬化最突出的临床表现，失代偿性肝硬化患者75%以上有腹水，形成机制与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高。超过2.94kPa（300mmH2O）时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。②低白蛋白血症。白蛋白低于30g／L时，血液胶体渗透压降低，致血液成分外渗。③淋巴液生成过多。肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致使淋巴液生成增多（每日7～20L，正常为1～3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。⑤血管升压素分泌增多致水的重吸收增多。⑥有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽及激肽释放酶——激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。

部分患者（约10%）伴有胸腔积液。腹水越多，胸腔积液的发生率越高，多见于右侧（70%～80%），系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

3.肝触诊　肝脏的大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化程度有关。一般规律是早期较大，晚期较小。质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚光滑，晚期可触及结节及颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。

以上为各型肝硬化的共同临床表现，由于病因和病理类型不一，其起病方式与临床表现并不完全相同。如小结节型肝硬化起病多隐匿，进展较缓慢，在肝硬化形成后数年，可无明显症状，其门静脉高压症不如血吸虫病性肝纤维化突出，肝功能减退亦不如大结节型肝硬化显著；后者起病较急进展较快，门静脉高压症相对较轻，但肝功能损害则较严重，早期即可出现中度以上黄疸；血吸虫病性肝纤维化的临床表现则以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见，肝功能损害较轻，肝功能试验多基本正常。各型肝硬化可因出现并发症、伴发病、大量饮酒、手术等因素，促进病情加重和发展。

（四）肝硬化的并发症

肝硬化晚期常有多种并发症，如消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、急性胰腺炎、原发性肝癌等。

1.上消化道出血　曲张的食管静脉和胃底静脉破裂、门脉高压性胃病，食管及胃底黏膜糜烂，均可以引起出血，是肝硬化最为常见的并发症。肝硬化病人40%～70%迟早会出现食管－胃底静脉曲张，虽仅1／3会出血，但首次出血的病死率为30%左右。2年再出血率达70%，再出血平均病死率也高达30%。

当门静脉压力＞2.94kPa（300mmH2O）则易出血，且很少自动停止。多突然发生，出血量多在1　000ml以上，病人表现为大量的呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病。肝硬化的患者出现上消化道出血后，无腹水的患者可在短期内出现腹水。

2.肝性脑病（HE）　HE是严重的肝脏功能失调或障碍所引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。过去曾称肝性昏迷，但某些肝硬化伴门体分流的患者或肝昏迷的早期，仅有意识、行为等改变，而无真正的昏迷，故目前统一称为肝性脑病。门体分流性脑病（PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。

肝性脑病是肝硬化的严重并发症，亦是最常见的死亡原因。

3.感染　肝硬化患者有多方面的免疫功能缺陷，血清和腹水的补体水平、中性粒细胞、肝脏的Kupffer细胞数量减少及功能下降，以及肠道菌群分布上移，肠道淤血、水肿，细菌易透过肠壁进入腹腔或进入门脉经侧支循环进入体循环，故常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、泌尿系感染、胃肠道感染、结核性腹膜炎、大肠埃希菌败血症和自发性腹膜炎等。

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者常见的严重并发症，病死率近50%。致病菌多为大肠埃希菌（占40%～50%）和副大肠杆菌等革兰阴性杆菌，也可为铜绿假单胞菌、变型杆菌、产气杆菌等，90%以上为单一菌种感染。近年来发现厌氧菌也是致病菌之一，但也有人认为厌氧菌罕见。

4.电解质和酸碱平衡紊乱

（1）低钠血症：长期钠摄入不足（原发性低钠），长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，血管升压素增多致水潴留超过钠潴留（稀释性低钠）。当Na＋降至125mmol／L以下时，患者感到恶心和不适；至115～120mmol／L时，出现头痛、嗜睡和反射迟钝；至115mmol／L以下时，常可出现抽搐和昏迷。如果血钠呈缓慢进行性的下降，上述表现并不突出；如果因利尿、放腹水、腹泻等原因使血钠急剧下降，可出现低钠综合征，表现为意识障碍、低血压、脉压缩小、心动过速和少尿等。持续性进行性低血钠是晚期肝硬化常见的临床征象，且血钠下降程度与病情轻重和预后关系密切。

（2）低钾、低氯血症：钾摄入不足、呕吐、腹泻、长期应用利尿药或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多症等，均可促使或加重血钾血氯降低；低钾、低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。低钾血症在临床上表现为肌肉无力，先从下肢开始，逐步发展到躯干和上肢，可影响到呼吸肌，甚至出现呼吸衰竭。胃肠道受累表现为腹胀和便秘。可出现各种各样的心律失常，包括房性或室性期前收缩、窦性或房性心动过速、室性心动过速甚至心室颤动。心电图通常能较敏感地反映低血钾的情况。早期出现ST段下降，T波幅度减低，出现U波，Q-T间期延长；随着血钾进一步下降，出现P波增高，QRS波增宽。

（3）酸碱平衡紊乱：肝硬化时可出现各种酸碱平衡紊乱，其中最常见的是呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒，其次是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。呼吸性碱中毒占酸碱平衡紊乱的80%～90%。单纯性呼吸性碱中毒占15%～20%，多发生于肝硬化病情加重的早期，常存在肝性脑病。发生呼吸性碱中毒的因素主要包括：低氧血症、各种原因（如高氨血症）引起的过度换气、低钾血症引起细胞内酸中毒而引起慢性过度换气、贫血使组织处在一定的缺氧状态反射性的引起呼吸中枢过度换气。

5.肝肾综合征　失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重新分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。

6.肝肺综合征（HPS）　有80%的HPS患者是以肝病的表现来就诊，而无肺部症状。HPS是指不合并有原发性心脏病的严重肝病病人，因肺部血管和血流的异常导致动脉血氧合不足，动脉低氧血症而出现呼吸困难、发绀、杵状指等一系列临床表现。

7.急性胰腺炎　肝硬化时，胰腺损害并不多见，仅表现胰淀粉酶增高而无典型的临床表现。可诊断为急性胰腺炎的约有10%，应用皮质激素和利尿药可能引起胰腺炎。主要症状：发热、中上腹痛、恶心呕吐，有腹膜刺激症状，严重者可出现血性腹水、休克和肾衰竭，白细胞总数和中性粒细胞数增加，血清和尿淀粉酶增高。

8.原发性肝癌（HCC）　HCC是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生恶性肿瘤，简称肝癌。我国每年约有11万人死于HCC，占全球肝癌死亡数的45%。

乙型病毒性肝炎是HCC发病率最高的一种肝炎，在HCC发病率中比例为90%左右。由于90%的HCC患者都是乙型肝炎病毒携带者或患乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化，因此把治疗的重点放在乙型病毒性肝炎和肝硬化上，对降低HCC发病率有一定意义。