异染性脑白质营养不良死亡前兆

异染性脑白质营养不良在遗传代谢性脑白质病中最常见，由于缺乏芳基硫酸酯酶A（arylsulfatase A，ASA），导致髓鞘内硫酸苷脂累积，少突胶质细胞功能受到影响，从而进一步导致髓鞘形成不良。受累的组织呈异染性，即用甲苯胺蓝染色呈橘红色或棕色的异染颗粒，故而得名。由编码溶酶体芳基硫酸酯酶A的基因MLD突变所引起，MLD位于22q13．33，其突变种类较多，大致可分为两种：I型：患者不能产生具有活力的ASA，其培养细胞中无ASA活性，可测得；A型：患者可合成少量具有活力的ASA。患者的表型取决于其基因突变的种类：I型突变的纯合子或具2个不同I型突变者在临床上表现为晚期婴儿型；具有I型和A型突变各一者为青少年型；而2个突变均为A型时，则呈现为成年型。少数本病患者，特别是青少年型的发病不是由于MLD突变所致，其ASA活力正常，这是由于患者缺少一种溶酶体蛋白，硫酸脑苷酯激活因子（SAP1）所造成的。这类患者亦称为“激活因子缺乏性异染性脑白质营养不良”。

【影像检查方案】

主要检查手段为CT和MRI。CT多可提示病变；MRI为本病的首选检查方法。弥漫分布的病变需同时加扫对比剂增强扫描，以便与其他占位性病变相鉴别。

【典型病例】

病例1　男，2岁，频发癫，发育明显落后，至今不会坐、走路及说话（图11-1-1）。

图11-1-1　婴儿型异染性脑白质营养不良

影像所见

A．MRI轴位T1WI；B．MRI轴位T2WI

大脑白质区呈弥漫性T1WI低、T2WI高信号改变，呈扇贝状分布，以侧脑室前角、体部及后部旁脑白质受累程度相近为特征，弥漫性脑萎缩及脑室扩大，皮质下弓状纤维多表现正常。

病例2　女，11岁，半年前出现癫，智力减退（图11-1-2）。

图11-1-2　青少年型异染性脑白质营养不良

影像所见

A．CT平扫：两侧大脑半球脑白质见广泛对称性低密度斑片影，呈扇贝状分布。

B．CT增强扫描：病变区无强化效应。

C．MRI轴位T1WI；D．MRI轴位T2WI：大脑白质区呈广泛对称性脱髓鞘性改变，即呈弥漫性T1WI低、T2WI高信号改变，呈扇贝状分布，额叶受累程度重，呈从前向后发展。

E．MRI矢状位T1WI：胼胝体受累，表现为弥漫性T1WI低信号改变。

F．MRS：显示MI波峰的升高（神经胶质细胞代谢的异常），Cho波峰升高（髓鞘脱失），NAA波峰下降（轴突受损）。

【影像与病理】

1．白质受累为主，呈对称性扇贝状分布。

2．灰质不受累，皮质下弓状纤维不受累。

3．脱髓鞘改变主要表现在大脑半球，小脑、脑干和脊髓受累较轻。

4．病程长者白质减少，呈直径1～2cm的狭带。镜下显示髓鞘丧失，轴突变性。众多含有异染硫脂的巨噬细胞散布于整个白质中，伴胶质增生，少突神经胶质细胞在脱髓鞘区内消失，未见炎性细胞。

【影像诊断要点及比较影像学】

1．CT表现

（1）两侧大脑半球脑白质见广泛对称性低密度斑片影，呈扇贝状分布（图11-1-2A）。

（2）弥漫性脑萎缩。

（3）两侧脑室对称性扩大。

（4）增强扫描时病变区无强化效应（图11-1-2B）。

2．MRI表现

（1）大脑白质区呈广泛对称性脱髓鞘性改变，即呈弥漫性T1WI低、T2WI高信号改变，呈扇贝状分布（图11-1-2A、11-1-2B）。

（2）胼胝体受累，表现为弥漫性T1WI低、T2WI高信号改变。

（3）皮质下弓状纤维多表现正常。

（4）弥漫性脑萎缩及脑室扩大，以侧脑室前角、体部及后部旁脑白质受累程度相近为特征。

3．比较影像学　CT检查能显示病变的形态、范围。MRI则能反映病变的病理基础（脱髓鞘），MRI比CT更易显示胼胝体受累及皮质下弓状纤维多不受累。磁共振波谱（MRS）显示有，MI波峰升高、NAA波峰的下降，反映髓鞘损伤的同时也存在轴突的损伤和神经胶质细胞代谢的异常（图11-1-3），对本病与其他脑白质营养不良性疾病的鉴别诊断有一定帮助。如对于配－酶氏病，MRS显示没有NAA波峰的下降（图11-1-4）。

图11-1-3　异染性脑白质营养不良
异染性脑白质营养不良的MRS显示NAA波峰明显下降，MI波峰升高

图11-1-4　配－酶病
配－酶病MRS显示NAA波峰未下降

【影像与临床】

1．临床根据发病早晚，将异染性脑白质营养不良分为婴儿型、晚发婴儿型及青少年型或成人型。

2．在婴儿型中，中枢神经系统症状呈进行性加重，包括昏厥、嗜睡等，病情发展迅速，影像表现以侧脑室前角、体部及后部旁脑白质受累程度相近为特征。

3．晚发病者（包括晚发婴儿型、青少年型或成人型），其开始的症状常为精神型，且不典型，以后逐渐发展成痴呆。晚发婴儿型及青少年型影像表现额叶受累程度严重，呈从前向后发展，尚有弥漫性脑萎缩及脑室扩大。

【鉴别诊断】

异染性脑白质营养不良虽具有一定的影像学特征，但与其他脑白质营养不良比较，仍有其相似之处，单纯依据影像检查很难将其与其他疾病鉴别开，最终的诊断需生化检查。

1．需与弥漫性硬化相鉴别。后者病变分布多不对称，并常伴有囊性变及占位效应，两者一般不难鉴别。

2．需与球状细胞脑白质营养不良相鉴别。两者影像表现基本相似，单纯依靠影像学难以鉴别，最终需经生化检查加以鉴别。