脑动脉闭塞性脑梗死

主要病因是脑动脉炎等引起脑的大或中等管径的动脉管壁内膜受损，继发血栓形成，导致管腔狭窄、闭塞。以大脑中动脉闭塞最多见，其次为大脑后、大脑前动脉以及小脑的主要动脉闭塞，引起病变血管供应区的脑组织坏死。

【影像检查方案】

主要检查手段为CT和MRI。对于急性偏瘫的小儿，首选的影像学检查方法为CT，主要用于鉴别出血性及缺血性脑血管病。对于CT诊断不明确者可进行MRI检查。同时加扫弥散加权成像（DWI）可利于早期发现；加扫磁共振血管成像（MRA）可在无需注入对比剂情况下，直观地显示颅内血管闭塞情况；辅以灌注成像，可有利于缺血半暗带的判定，但婴幼儿不推荐灌注成像检查方法。必要时需加扫对比剂增强扫描，以便与其他占位性病变相鉴别。

【典型病例】

病例1　男，出生后26天，突发吐奶、哭声减弱，一侧肢体活动不灵7小时（图13-1-1）。

图13-1-1　新生儿脑动脉闭塞性脑梗死

影像所见

A．MRI轴位T2WI；B．MRI轴位DWI；C．MRA

轴位T2WI上可见左侧大脑半球灰、白质分界模糊，白质区信号增高，但由于新生儿脑白质含水量较多，使得病变边界显示不清；DWI上可清楚显示左侧大脑半球片状高信号灶，边界清晰；MRA可显示一侧大脑中动脉起始部闭塞。

病例2　女，14岁，突发左侧肢体偏瘫后7小时左右，首次进行MRI检查，并分别于24小时、7天和1个月后进行复查（图13-1-2，彩图2-6）。

图13-1-2　儿童脑动脉闭塞性脑梗死时程

影像所见

A．MRI轴位T2WI；B．MRI DWI；C．MR表观弥散系数（ADC）图

轴位T2WI急性期病变仅表现为稍高信号，界限不清，随着病程的延长，病变范围逐渐显示清晰，其最高信号改变出现于亚急性后期（7天后）。

DWI早期病变即显示清晰，随着病程的延长，病变范围逐渐显示清晰，其最高信号改变出现于急性晚期及亚急性早期，亚急性后期及慢性期病变信号逐渐减低。ADC图像信号的改变正好与DWI改变相反，二者相结合可真实反映水分子弥散受限的特性，避免“T2透过效应”的干扰。

【影像与病理】

1．梗死发生4～6小时后，由于局部血流灌注不足，脑组织发生缺血与水肿，继而出现坏死。

2．1～2周后脑水肿逐渐减轻，坏死脑组织液化，梗死区出现吞噬细胞浸润，清除坏死组织，同时有胶质细胞增生和肉芽组织形成。

3．8～10周后形成含液体的囊腔，即软化灶。

4．少数缺血性脑梗死在发病24～48小时后，可因再灌注损伤而发生梗死区内出血，转为出血性脑梗死。

【影像诊断要点及比较影像学】

1．CT表现

（1）脑梗死在24小时内，CT检查可不被发现，或仅显示模糊的低密度区。

（2）大脑中动脉闭塞的早期可表现为岛带区（岛叶、最外囊和屏状核）灰、白质界面丧失。但新生儿患者早期病变显示不佳。

（3）24小时后CT检查可显示清楚的低密度区，其特点是低密度区的范围与闭塞血管供血区相一致，同时累及灰质和白质。

（4）脑梗死后2～3周，CT扫描病灶可出现边缘模糊的等密度改变，分辨不出来，这是由于脑水肿消失而吞噬细胞浸润，使组织密度增大所致；脑梗死后期，坏死组织清除，可形成囊腔，CT显示密度更低。

2．MRI表现

（1）梗死后由于细胞毒性水肿，MRI的DWI上呈明显高信号，随后由于梗死区含水量增加，呈T1WI低、T2WI高信号改变。

（2）此后由于血脑屏障破坏、新生毛细血管和血液灌注过度，增强扫描可表现为脑回状、条状、环状强化。

（3）梗死1天后至第1周末，水肿进一步加重，占位效应更明显。

（4）脑梗死后期，小的病灶可以不显示，主要表现为局灶脑萎缩；大的病灶形成软化灶，T1WI、T2WI与脑脊液信号相类似。

3．比较影像学　对于急性偏瘫的小儿，首选的影像学检查方法为CT，主要用于鉴别出血性及缺血性脑血管病。对于CT诊断不明确者，可进行MRI检查。MRI T1WI、T2WI及弥散加权成像（DWI）诊断缺血性脑血管病较为敏感，特别是基于水分子弥散运动的DWI，可对常规影像学检查方法检测不到的脑缺血灶作出早期的诊断。从诊断价值比较上，MRI优于CT有3点：①早期脑梗死（＜6小时）MRI能显示，CT显示有困难；②显示小病灶（＜8mm）MRI比CT敏感；③显示幕下脑梗死MRI优于CT。

【影像与临床】

1．脑动脉闭塞所致的缺血性脑血管病在小儿中并不少见，尤以颈内动脉和大脑中动脉的闭塞为多，常可引起急性偏瘫。

2．临床表现依梗死区部位不同而异。

3．常见临床症状和体征包括偏瘫和偏身感觉障碍、偏盲、失语等，小脑或脑干梗死时常有共济失调、吞咽困难、呛咳等症状。

【鉴别诊断】

在CT或MRI上，脑梗死表现不典型时应注意与脑肿瘤、脑脓肿及脑脱髓鞘病等相鉴别。脑肿瘤占位表现常较脑梗死更显著，增强扫描脑胶质瘤多呈不规则强化，不同于脑梗死，个别鉴别困难的病例应结合临床或作动态观察，可以鉴别；脑脓肿常呈规则的环形强化；脑脱髓鞘疾病的病灶形态常更不规则，多位于侧脑室周围，呈不规则斑片状强化或无强化，结合临床常能鉴别。