硬膜外血肿水肿意识清醒

硬膜下血肿是最常见的颅内血肿之一，发生在硬脑膜与蛛网膜之间。按血肿形成的时间和临床外伤后出现症状的早晚，可分为急性，亚急性和慢性硬膜下血肿3种类型。新生儿后颅凹硬膜下血肿是最常见的，如果没有脑损伤或引起粘连，造成脑脊液循环受阻，则无临床意义。常可安全吸收而不留后遗症。引起的原因主要有天幕撕裂和枕鳞骨分离，以及大脑镰撕裂造成脑表面小静脉破裂等。天幕撕裂及枕鳞骨分离所形成的后颅凹硬膜下血肿最为常见；大脑镰撕裂远较天幕撕裂少见。当脑表面静脉破裂时，出血在脑凸面，产生脑凸面的硬膜下血肿。在新生儿，硬膜下血肿多为单侧性，可伴有蛛网膜下腔出血及脑挫伤。在婴儿期，主要是由于跨越硬膜下腔进入硬膜窦的皮质静脉撕裂造成。和新生儿不同，婴儿硬膜下血肿多为双侧性（占80%～85%）。常位于额叶凸面，病史上往往有外伤史存在。

【影像检查方案】

主要有CT和MRI。CT为首选方法，而MRI则为1种重要的补充手段。

【典型病例】

病例1　男，出生3天，进乳差，反应低下，原始反射弱（图14-4-1）。

图14-4-1　硬膜下血肿

影像所见

MRI平扫：A．矢状位T1WI；B．轴位T1WI。

可见血肿位于天幕下，向两侧伸展，覆盖在小脑半球的表面，T1WI呈高信号。

病例2　男，3个月，外伤3小时，神志清，未吐，嗜睡，颈软（图14-4-2）。

图14-4-2　硬膜下血肿

影像所见

CT平扫：左侧颅板内下脑外呈半月形高密度，并可压迫脑灰、白质，造成患侧脑室的受压、移位。

【影像与病理】

新生儿硬膜下血肿引起的原因主要有天幕撕裂及枕鳞骨分离，以及大脑镰撕裂造成脑表面小静脉破裂等。可伴有蛛网膜下腔出血及脑挫伤。在婴幼儿，多由于跨越硬膜下腔进入硬膜窦的皮质静脉撕裂造成。急性硬膜下血肿指伤后3天内发生的硬膜下血肿，好发于额、颞、顶叶的大脑凸面。多由于静脉牵张、撕裂，导致脑表面至静脉窦皮质静脉、动脉或矢状窦旁的脑桥静脉断裂。亚急性硬膜下血肿于伤后4天至3周出现，形成机制与急性硬膜下血肿相同，但血流较慢。慢性硬膜下血肿形成于受伤3周以后，多为上矢状窦脑桥静脉破裂所致。

【影像诊断要点及比较影像学】

1．CT表现

（1）硬膜下血肿在急性期显示颅骨内板下方大脑半球外的新月形或线条状高密度区，CT值40～80HU。范围常较广泛，内缘不甚规则，可跨越颅缝，但不跨越大脑镰。并有不同程度的占位效应。

（2）亚急性硬膜下血肿在CT上呈新月形或半月形，血肿密度呈高密度、等密度或不均匀密度。等密度的血肿在CT上仅见占位效应。

（3）慢性硬膜下血肿可出现高、低混合密度，最后变为低密度，直至吸收。有时脑脊液可渗入血肿内，使血肿增大，呈梭形低密度区，压迫局部脑组织。

（4）新生儿天幕撕裂引起的急性幕下硬膜下血肿表现为受累侧天幕叶增厚，呈高密度，在冠状位重建图像上，高密度血肿位于天幕下。

（5）脑凸面的血肿横断扫描易于发现，而额底和颞底的硬膜下血肿，因邻近颅骨和部分容积效应，用矢状面或冠状面图像重建有助于确诊。

2．MRI表现

（1）硬膜下血肿的MRI信号改变，随年龄而异。

（2）急性期硬膜下血肿T1WI呈等信号，T2WI呈低信号。

（3）亚急性期，开始时T1WI呈环形高信号，中间为等信号；T2WI呈低信号；随着时间延长，T1WI、T2WI均变为高信号。

（4）慢性期，在T1WI上由亚急性状态信号逐渐变低，但仍高于脑脊液的信号强度，在T2 WI上，血肿为高信号区。

3．比较影像学　对于脑出血的急性期，CT最为敏感，可作出明确诊断，无需做MRI检查。亚急性期和慢性期，MRI更敏感，能提供更多的诊断和鉴别诊断信息。因此对于急性脑外伤的出血部分，CT显示较MRI为佳；对于亚急性和慢性脑挫裂伤的显示，MRI常优于CT。CT与MRI检查各有优缺点，需充分了解其病情、病期而合理应用。

【影像与临床】

临床表现依血肿的体积、位置、发展速度及伴发损伤的有无和性质而定。婴幼儿可出现癫、呕吐、易激惹或嗜睡，以及头围进行性增大。年长儿伴颅高压表现，如意识迟钝、血压升高而脉率下降、呼吸不规则、瞳孔不等大以及偏瘫等。

【鉴别诊断】

对于等密度血肿，应注意其间接征象，必要时需做增强加以区别。对于慢性硬膜下血肿，应与硬膜下积脓和积液区别。有时两侧较小的低密度硬膜下血肿需与蛛网膜下腔扩大相鉴别，对于硬膜下血肿出血产物的演变过程，MRI有其特殊性，注意影像学改变并密切结合临床资料可加以鉴别。