脑结核瘤是结核性脑膜炎吗

结核性脑膜炎是肺结核或身体其他部位的结核杆菌经血行播散至软脑膜所致，是小儿结核病中最严重的病型，常在初染后1年内发生。结核性脑膜炎因治疗不及时可发展成结核瘤，多数结核瘤在脑实质内，少数可起于硬脑膜。

【影像检查方案】

CT平扫无法发现结核性脑膜炎早期改变，而MRI检查对结核性脑膜炎早期改变较CT敏感，有条件应首选MRI。

【典型病例】

病例1　男，8岁，发热，头痛4天，腹痛和无尿1天，脑膜刺激征阳性（图15-3-1）。

图15-3-1　结核性脑膜炎

影像所见

CT表现：幕上脑室对称性扩大，室周可见轻度晕状低密度，第三脑室后部密度增高，基底池及双外侧裂池闭塞。

病例2　男，4岁，既往患有结核性脑膜炎，现头外形大（图15-3-2）。

图15-3-2　结核性脑膜炎

影像所见

CT表现：双侧脑室及第三脑室明显扩大，第四脑室及四叠体池窄小，双外侧裂密度增高、变窄，并散在多个点状钙化。

病例3　男，2岁，烦躁，左上下肢肌力3级，克氏征阳性，布氏征阳性（图15-3-3）。

图15-3-3　结核性脑膜炎

影像所见

CT表现：A、B．两大脑半球脑沟裂明显增宽加深，双侧脑室对称性轻度扩大，右外囊见边界清晰灶状低密度，无占位效应，右外侧裂密度增高。C、D．4年后复查，右外侧裂池内可见结节状钙化灶。

病例4　男，11岁，低热、嗜睡、抽搐、颈强直阳性，食欲减退（图15-3-4）。

图15-3-4　结核性脑膜炎

影像所见

CT表现：基底池闭塞，偏左侧散在点状不规则钙化，双侧脑室前角及第三脑室轻度扩大。

病例5　男，8岁，发热，头痛10天，脑膜刺激征阳性，精神萎靡（图15-3-5）。

图15-3-5　结核性脑膜炎

影像所见

MRI表现：A．增强扫描基底池脑膜显著强化，提示脑底池渗出改变；B．增强后脑实质内可见多数小结节样强化病灶（白箭头所示）及脑膜增厚强化（黑箭头所示）。

【影像与病理】

结核性脑膜炎常发生于儿童，多数为原发性肺结核经血行播散至软脑膜所致。结核菌经血液循环侵入颅内，首先沉积在脑底软脑膜或室管膜上，通过免疫反应引起脑膜的水肿、渗出，这些胶样的渗出物主要积聚在脑底池，向上可波及大脑凸面的脑沟。渗出物可以包埋脑池、脑沟内的血管、神经，引起脑梗死、脑脱髓鞘和神经炎等，还可以直接侵入小血管引起脑炎。早期渗出物本身可以压迫导水管、填塞脑池，引起脑积水；后期可因形成的结核瘤或脑膜粘连、增生，引起梗阻性脑积水。脑膜炎粘连使蛛网膜颗粒及其他表浅的血管间隙、神经周围间隙的脑脊液回收功能发生障碍，从而导致非阻塞性脑积水。任何部位的渗出物都可以在脑膜上形成结核瘤，晚期可以引起脑膜的增生和钙化，导致顽固性脑积水和并发症。

【影像诊断要点及比较影像学】

1．CT表现

（1）脑基底池、侧裂池等蛛网膜下腔呈等或稍高密度。脑沟弥漫性或局限性变窄闭塞，脑膜密度增高，增强后呈明显粗线状或脑回样强化，病变多发生于双侧颞顶区。

（2）对称性脑室扩张，双侧脑室及第三脑室扩张为多，脑积水是临床最常见的，也可是较早出现的异常CT表现，发病1周后即可出现脑室增大，脑室旁白质晕状低密度提示急性间质性脑水肿。

（3）基底池内动脉粗细不均，血管壁不光滑。

（4）并发脑梗死，好发于两侧基底神经节和颞叶。

（5）慢性期或晚期后遗多发脑池脑膜钙化，以侧裂池及基底池多见。

（6）结核瘤可发生于脑实质、蛛网膜下腔的任何部位，增强后表现为小环形或结节状高密度影。

2．MRI表现

（1）MR T1WI渗出物表现为软组织信号，T2WI表现为高低混杂信号，增强扫描基底池脑膜显著强化，较CT敏感。

（2）MR T1WI结核瘤中心为等信号，包绕高信号环，最外层为完全或不完全的稍低信号带；T2WI表现为均匀或不均匀低信号。

（3）增强扫描，一般结核结节直径小于2cm时表现为均匀强化，当直径大于2cm时，强化可不均匀；粟粒状结核表现为脑内多发、均匀强化的小结节；如结核瘤中心干酪样坏死为液性成分，则构成结核脓肿，与结核瘤的区别在于T2WI上显示为高信号，而结核瘤中心部分在T2 WI上则表现为低信号。

3．比较影像学　MRI可作为首选常规检查方法，尤其是增强扫描，一般对病变部位、范围和程度提供较准确的诊断依据及辅助临床评估预后。MRI对结核性脑膜炎早期改变，如基底池脑膜强化、小结核病灶及血管受累情况等均较CT敏感，但发现晚期结核性脑膜炎后遗钙化不如CT。

【影像与临床】

1．病程早期可出现易激惹、食欲减退、疲劳及偶尔发热等。

2．随着病程进展，出现嗜睡、颈抵抗、脑神经症状、呕吐、反射减弱、抽搐、昏迷、心律和呼吸不整、体温升高等，脑结核瘤或结核性脓肿形成。

3．20%的患儿出现头痛，75%的患儿出现颈强直。

4．脑脊液分泌亢进或吸收障碍，造成脑室扩张积水。

5．脑膜的炎性渗出导致蛛网膜下腔密度增高。

6．脑脊液检查细胞数（主要是淋巴细胞）增高伴中度蛋白增高，糖水平低于血糖的50%以下。

【鉴别诊断】

结核性脑膜炎应与病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等相鉴别。确诊必须结合临床表现及脑脊液实验室检查。

1．病毒性脑膜炎：脑实质内常有低密度片状，增强扫描脑膜受累时可出现脑膜强化，一般无脑积水和颅内钙化。

2．化脓性脑膜炎：常出现额颞顶区硬膜下积液或积脓；新生儿出现脑室扩张积水。通常无颅内钙化。