Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎

单纯疱疹病毒包括两种类型：Ⅰ型单纯疱疹病毒（herpes simplex virus-1，HSV-1）是引起病毒性脑炎最常见的毒株，主要感染较年长的儿童及成人，通常合并口面疱疹感染。Ⅱ型病毒多为胎儿期感染。现主要介绍Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎。

【影像检查方案】

病毒性脑炎患儿的影像表现对于临床判断预后有很大的帮助。CT和MRI检查有助于区分病毒性脑炎和代谢性或中毒性脑病以及非感染性脑炎等。

【典型病例】

病例1　男，10岁，有发热、呼吸系统症状及口面疱疹史。现意识模糊、抽搐多次、呕吐（图15-4-1）。

图15-4-1　Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎

影像所见

CT与MRI表现：A．发病后3天CT平扫；B．发病后3天的MR液体衰减反转恢复（FLAIR）序列；C．发病后10天CT平扫；D．发病后10天MRI T2WI图像。发病后3天CT平扫表现正常，此时MRI FLAIR序列较敏感，显示右颞额叶深部表现为高信号灶；发病后10天CT平扫可出现双侧额、颞及顶叶多发对称性低密度改变，密度类似于脑脊液密度，提示出现多发的脑叶坏死萎缩；此时MRI表现与CT一致。

病例2　女，5岁，发热4天，头痛、呕吐2天，抽搐1次，嗜睡状态，双瞳孔对光反射迟钝，球结膜水肿，双巴氏征阳性（图15-4-2）。

图15-4-2　Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎

影像所见

CT表现：A、B右侧颞叶及双侧额叶多发不规则片状低密度影，有占位效应，脑室系统明显变窄，脑沟变浅。C、D　9天后复查：脑内低密度病变较原片减轻，双侧脑室增大，弥漫性脑沟增深。

病例3　女，1岁，发热伴间断抽搐1天，昏睡状态（图15-4-3）。

图15-4-3　Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎

影像所见

CT表现：A、B．双顶叶脑灰白质交界处散在边界欠清的低密度，左侧颞顶区脑表面高密度脑回样强化。C、D．19天后复查示：脑内低密度显示不清，左颞顶区病灶范围缩小，大脑半球弥漫性脑沟增深，双侧脑室对称性增大。

病例4　女，3岁，低热10余天，浅昏迷状态，多次抽搐史，左上下肢运动障碍（图15-4-4）。

图15-4-4　Ⅰ型单纯疱疹病毒脑炎

影像所见

MRI T2WI表现：可见侧岛叶（图A箭头所示），双侧颞叶、右侧额叶眶回（图B箭头所示）肿胀，T2WI呈高信号。

【影像与病理】

所有病毒感染累及中枢神经系统都表现出两种主要的病理学特点，即变性和炎症。本病病理上表现为暴发性坏死性脑膜脑炎，常出现于双侧颞叶，病变趋于向岛叶皮质和额叶眶区播散，特别是扣带回区。在急性期，病理改变可能比较轻微，或仅表现为脑水肿；而在重症或慢性脑炎时，可能出现严重的病理改变，主要引起脑组织的弥漫性脑水肿、出血、软化、神经元和胶质成分丧失。所有类型的病毒脑炎均可引起受累脑组织含水量增多，故多种疾病具有相同的病理影像学表现，仅通过影像学和临床表现鉴别各种脑炎十分困难。

【影像诊断要点及比较影像学】

1．CT表现

（1）CT可表现正常，尤为发病的前5天，或表现为脑沟增宽。

（2）病变好发于边缘系统，部位可为单侧，也可出现双侧，并可迅速扩散。主要累及颞叶前内侧及岛叶，一般不累及豆状核。随病变进展，向前可累及额叶底部，向上累及额顶叶，向后累及枕叶，向内累及内囊。一般表现为边缘模糊的低密度区，有轻度占位效应，常扩展至岛叶皮质，脑表面皮质密度增高。

（3）增强扫描，受累区域脑皮质常出现脑回样或斑片样强化，强化常在病变区出现低密度灶后出现，脑膜受累可见脑膜强化。

（4）在病变累及的50%脑组织中，也可发现小的高密度出血灶。

（5）中晚期病变区域内脑组织的变性和萎缩，可合并钙化，脑室扩大。

2．MRI表现

（1）疱疹病毒引起的是脑膜脑炎，MRI异常信号开始多出现在周边脑膜和皮质，而后向中心进展。MRI表现为颞叶中部、岛叶、额叶眶回，特别是扣带回的T1WI低信号、T2WI高信号，病变以T2WI更易显示。早期T1WI可见脑回肿胀，T2WI见颞叶高信号，有时岛叶和扣带回可见高信号，FLAIR序列对病变早期的轻度异常信号检出率高。发病1～2周之后，颞叶异常信号更明显，对侧颞叶也可出现T2WI高信号。

（2）病灶早期增强不明显。随病变的进展，软脑膜和皮质出现强化，增强扫描可见脑回样明显异常对比强化，邻近软脑膜也可出现异常对比增强。

（3）病变区可有出血灶，急性出血在T2WI上为中等至明显低信号，T1WI上为等信号；亚急性出血在T1WI、T2WI上均表现为高信号。当出现T2WI低信号时，常提示出血或钙化。

（4）随着时间的推移，病灶逐渐发生软化，局部脑实质萎缩，脑室扩大。

3．比较影像学　病变早期CT通常无异常表现。MRI在早期较CT敏感，当怀疑疱疹脑炎时首选MRI检查手段。

【影像与临床】

Ⅰ型单纯疱疹病毒（HSV-1）脑炎可发生于任何年龄组，但最常见于儿童，HSV-1为6个月以上小儿病毒脑炎的病原体，首次感染和既往感染均可引起脑炎。通常患儿合并口面疱疹感染，出现周身不适、发热及呼吸系统等前驱症状。本病病程进展较快，临床上主要表现为意识改变如发热、癫发作、呕吐和偏瘫等症状。

【鉴别诊断】

本病需与急性播散性脑脊髓炎、原发性脑白质病、多发性脑梗死及低分级的星形细胞瘤等鉴别。

1．急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是一种由病毒感染或预防接种所诱发的免疫介导的脱髓鞘疾病，ADEM首先累及白质，而后向皮质进展。MRI T2WI脑深部、皮质下及基底节的白质常受累，呈单发或多发、大小不等的高信号，脑皮质很少受累，病变可有占位效应和周围水肿，通常为不完整环形强化，不具特异性。也见于其他类型脑炎和多发硬化。

2．原发性脑白质病：常为对称性多发，位于脑白质内，脑白质病多具有特征性的影像表现及相应临床表现。

3．多发性脑梗死为血栓所致，梗死与血管供血区分布一致，儿童及青年的多发性脑梗死多与感染或心脏病病史有关，相应的病史有助鉴别。

4．低分级的星形细胞瘤：无出血坏死，增强肿块无强化。

5．其他脱髓鞘脑病：脑室周围白质内多发散在低密度病灶，新旧不一，缓解与复发交替，病程长。