放射性脑病（radiation encephalopathy，REP）是由放射治疗引起的脑损伤。采用放射治疗的小儿肿瘤包括急性淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤、脑肿瘤等。放射治疗可以作为单独治疗方法，也可与化疗联合应用，还可以作为治疗肿瘤疼痛的一种姑息疗法。放射治疗引起神经系统毒性反应有3种：①急性反应（放射治疗后1～6周）；②早期延迟反应（放疗结束后数周～数月）；③晚期延迟反应（放疗后数月～数年）。
【影像检查方案】
主要有CT和MRI。通常认为MRI较CT更能真实地显示病变范围。
【典型病例】
病例1 男，18岁，鼻咽癌放疗1年（图17-4-1）。
图17-4-1 放射性脑病
影像所见
A、B．MRI平扫 轴位T1WI、T2WI；C、D．轴位及冠状位MRI T1WI增强图像。
T1WI、T2WI平扫图像上可见双颞叶弥漫T1WI稍低信号，T2WI稍高信号改变，脑桥可见小片状T2WI高信号影，增强扫描双侧颞叶可见不规则环状强化。
病例2 男，2岁，急性淋巴细胞白血病脑膜浸润，放射治疗后（图17-4-2）。
图17-4-2 放射性脑病
影像所见
A．放射治疗1年后MRI平扫 轴位T2WI：双侧侧脑室旁白质可见高信号病灶；
B．8个月后复查MRI平扫 轴位T2WI：与A图比较，白质的病变有所缩小（说明部分为可逆性）。
【影像与病理】
REP的主要病理改变为病变部位脑组织结构消失，部分区域出现液化、坏死；部分区域出现充血、脑组织水肿、出血和脱髓鞘；血管周围有细胞浸润，神经胶质增生。这些病理改变可以延长MRI的T2弛豫时间，缩短T1弛豫时间。病变主要发生在小脑、脑干和大脑半球颞叶。
【影像诊断要点及比较影像学】
1．CT表现
（1）白质内低密度区，伴或不伴有占位效应。
（2）增强后可有也可无强化。
（3）小儿在接受放射治疗及椎管内甲氨蝶呤（IT-MIX）化疗后，在CT上有26%～80%可发现钙化。
2．MRI表现
（1）受损伤脑组织T1WI信号减低，T2WI与质子密度信号增高。
（2）全脑放疗者往往出现双侧对称性室旁脑白质与深部脑白质T1WI低信号，T2WI高信号，有时累及皮质下U形纤维，病变边缘不规则，似火焰状。
（3）胼胝体往往不受影响。
（4）局部脑放疗者，相应脑部白质呈上述表现，胼胝体亦不例外。
（5）可见占位效应，呈T1WI低信号，T2WI高信号，可持续几个月甚至几年，与肿瘤复发鉴别较困难。
3．比较影像学 通常认为MRI较CT更能真实地显示病变范围。血管造影上表现为缺血性肿块，但肿瘤也可有相同的表现。只有当发现有肿瘤染色或新生血管时才能鉴别两者。MRS及MR灌注成像（PWI）与正电子发射断层（positron emission tomography，PET）可检测局部脑代谢及组织灌注，是今后鉴别两者最有前途的方法。
【影像与临床】
1．小儿脑肿瘤多发生在后颅凹，常采用大剂量照射，在这区域内常发生放射性坏死。
2．REP在临床上分为3个阶段。
（1）早期反应阶段：脑接受照射超过耐受量后，产生一过性损害，脑血管通透性增加，引起脑水肿；脑脊液分泌增多；脑膜无菌性炎症。这些综合因素可使颅内压增高，患者表现为头痛、呕吐、神志恍惚等。此反应是可逆的，经对症处理可好转。
（2）病情静止阶段：放疗减少或停止以后，上述症状逐渐好转或消失。
（3）迟发性反应阶段：此时由于脑组织结构消失，出现囊变及胶质增生。
3．由于病变的范围和部位不同，REP的临床表现也不相同。
（1）无临床表现。
（2）一般表现有头痛、眩晕、乏力、癫和颅内压增高等。
（3）神经系统损害的定位征象。
4．放射性血管炎及大动脉闭塞，幼儿比成人更易造成Willis环的血管损伤。4岁以下由于鞍上肿瘤而行鞍区－鞍上－鞍旁照射者，更易发生床突上颈内动脉、大脑前动脉及大脑中动脉近端狭窄，犹如烟雾病的血管类型。临床上有反复一时性脑缺血、脑梗死以及由于缺血所致的发育障碍。
【鉴别诊断】
在神经放射学检查（血管造影、CT增强扫描和MRI），放射性脑坏死和化疗后脑坏死类似于肿瘤复发，事实上与肿瘤复发不易区别，应结合病史。MRS及MR灌注成像（PWI）、正电子发射断层（PET）可检测局部脑代谢组织灌注，是今后鉴别两者最有前途的方法。
（范国光 冀 旭）
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